Microbiopsies du sein : technique et
réalisation pratique
J.-Y. SEROR, F. SCETBON, J.-F. COLLET, M. ANTOINE et S. UZAN
A la veille de l'an 2000, chaque année en Europe, deux cent mille femmes
ont un cancer du sein. En France, vingt-cinq mille nouveaux cas par an sont
diagnostiqués. Premier cancer de la femme (29 %), le cancer du sein est fréquent et
grave, si l'on rappelle que le taux de survie à 5 ans est de 50 à 60 %, d'où la
nécessité du dépistage dont le but est de réduire la mortalité, en permettant le
diagnostic de lésions de petite taille. La diffusion de la mammographie au cours des
dépistages du cancer du sein et l'amélioration de la qualité technique des
mammographies ont permis la détection d'un nombre important d'anomalies mammographiques
sans caractère clinique.
Aux Etats-Unis, d'après les consignes de dépistage, 0,5-0,2 % des femmes
devraient subir une biopsie chirurgicale, soit environ un million de biopsies mammaires
chirurgicales par an dont 80 % de biopsies chirurgicales pour des lésions bénignes [1].
Si l'on veut éviter de trop nombreuses interventions pour lésions
bénignes, sans pour autant " laisser passer " des cancers, il faut arriver à
affiner le diagnostic préopératoire de ces anomalies mammographiques, en utilisant des
techniques complémentaires comme l'échographie, les ponctions avec étude cytologique et
plus récemment les microbiopsies. Nous décrirons la technique et la réalisation
pratique de cette dernière.
LE MATERIEL
1 - Les aiguilles
On distingue deux types d'aiguilles pour les ponctions et biopsies du sein
: les aiguilles fines de 20 à 25 Gauge qui permettent une étude cytologique et les
aiguilles de plus grand diamètre de 14 à 18 Gauge réservées aux microbiopsies. Les
microbiopsies au pistolet automatique permettent, grâce à un mouvement très rapide de
l'aiguille tranchante, d'obtenir, pour une étude histologique, un prélèvement à
l'emporte-pièce sans déchirer les bords.
Les aiguilles de microbiopsie doivent être sélectionnées avec une
attention toute particulière : leur longueur (80 à 180 mm), leur avancée (celle-ci peut
varier de 12 à 23 mm, les avancées les plus courtes étant réservées aux lésions
profondes prépectorales sous guidage échographique), ainsi que la longueur et la
profondeur de l'encoche de prélèvement (elle peut varier de 8 mm à 20 mm selon le type
d'aiguille utilisée ).
Actuellement, l'utilisation des aiguilles de gros calibre, 14 Gauge,
" large Core Biopsy ", est largement conseillée et diffusée pour obtenir des
prélèvements et une étude histologique plus fiable [2].
2 - Le matériel de guidage
- Prélèvements écho-guidés : le matériel devra être équipé d'une
sonde de haute fréquence électronique avec des capteurs capables de produire
d'excellentes images superficielles. La sonde doit être petite, compacte et légère.
- Le guidage mammographique : il sera effectué grâce à la
stéréotaxie. On en distingue deux types : celui qui s'adapte facilement à l'appareil de
mammographie conventionnel, le prélèvement étant réalisé en position assise et les
appareils de stéréotaxie dédiés où le prélèvement est réalisé patiente couchée
sur le ventre. Grâce à l'aide d'un ordinateur, la précision du repérage
stéréotaxique d'une lésion radiologique infra-clinique est millimétrique. Il
semblerait que la numérisation d'image pourrait, très rapidement, permettre d'améliorer
la précision ainsi que réduire la durée de l'examen.
LES TECHNIQUES DE PRELEVEMENT
Quel que soit le type de microbiopsie, sous échographie ou sous guidage
stéréotaxique, les clés de la réussite de ces examens reposent sur trois points
fondamentaux :
1 - Etude du dossier : quelques jours avant l'examen afin de poser au
mieux les indications d'un prélèvement, de préciser le mode de guidage échographique
ou mammographique et afin d'évaluer le risque d'échec compte tenu de certaines
contraintes techniques en particulier pour les lésions trop profondes ou très
périphériques. Nous récusons environ 15 % des demandes de microbiopsie.
2 - Préparation de la patiente : des explications sur le type d'examen
lui permettront d'arriver dans les meilleures dispositions possibles, jamais à jeun, et
en ayant arrêté, dans les trois jours qui précèdent, toute prise d'aspirine. Une
étude de la crase sanguine n'est pas obligatoire sauf contexte particulier. Au moment de
l'examen, il est essentiel de prévenir de tous les gestes, en particulier celui du
déclenchement du pistolet, parfois bruyant et souvent à l'origine d'un mouvement
réflexe de la patiente, qui alors perturbe considérablement tous les repérages
topographiques effectués et font perdre toute fiabilité à l'examen. Actuellement la
façon d'éviter ces problèmes est de déclencher une fois à " blanc " le
pistolet pour permettre à la patiente de s'accoutumer au bruit. Un autre élément
fondamental pour la réussite de ces examens est l'immobilité de la patiente en
particulier pour les prélèvements sous stéréotaxie, examen qui peut durer de 20 à 30
minutes, dans une position pas toujours très confortable(il vaut mieux perdre un peu de
temps au début pour trouver la position idéale que de devoir tout recommencer au beau
milieu de l'examen !).
3 - La motivation et l'expérience de l'opérateur
La motivation et l'expérience nous ont rapidement permis d'obtenir des
prélèvements de microbiopsie de meilleure qualité pour une étude histologique fiable.
De même la rapidité d'exécution semble avoir limité le nombre d'incidents (malaises et
mouvements gênant le ciblage des lésions).
Les résultats obtenus par notre équipe sont superposables à ceux
présentés par Parker [3] dans une étude réalisée dans 20 centres américains, portant
sur 6 152 lésions, 1 363 lésions ont été opérées, la corrélation a été totale
dans 1223 cas (89,8 %), partielle dans 125 cas (9,1 %) et une discordance dans 15 cas (1,1
%).
Notons enfin que plusieurs équipes ont montré qu'une sous-estimation des
critères histologiques d'invasion des lésions était possible sur les microbiopsies,
mais jamais de surestimation [4], élément essentiel pour les indications chirurgicales.
I - Les microbiopsies écho-guidées (M.B.E.G)
A - Technique
C'est une technique plus invasive que les P.E.G à l'aiguille fine [9].
Réalisée en ambulatoire, elle nécessite un environnement stérile (vaseline ou gel
stérile) et une anesthésie locale superficielle. Pour les microbiopsies effectuées avec
des aiguilles de gros calibre (16-14 Gange), une micro-incision au point de ponction est
nécessaire. La sonde est placée de façon à ce que la lésion soit à une extrémité
de l'écran, l'aiguille placée au bord de la sonde étant visualisée à l'opposé
(technique d'insertion oblique). La totalité de la partie distale de l'aiguille étant
visible durant tout le temps du prélèvement, cette technique de microbiopsie sous
échographie est la plus recommandée. L'aiguille de prélèvement sera la plus
horizontale possible, parallèle au plan pectoral. Avant le prélèvement, le déplacement
de l'aiguille sera évalué. La rapidité de prélèvement, grâce à l'utilisation d'un
pistolet automatique, va permettre de transfixer les lésions fermes et fibreuses ainsi
que la plupart des lésions mobiles. Nous réalisons deux à trois prélèvements, en
utilisant des aiguilles de gros calibre (14 G) mais avec des petites avancées (15 mm).
Ces prélèvements sont mis dans du formol et adressés à l'anatomo-pathologiste.
B - Limites et incidents
a - Limites des M.B.E.G
1 - Les microcalcifications isolées sans nodule ou autre anomalie
échographique associée. Les microbiopsies de ces foyers seront réalisées sous
stéréotaxie.
2 - Certaines images de convergence symptomatiques d'adénosclérose ou
" radial scar " n'ayant peu ou pas de traduction échographique. Ces anomalies
seront traitées chirurgicalement.
3 - Les anomalies mammographiques nodulaires écho-muettes du fait de
l'absence de contraste avec le milieu environnant souvent adipeux. Ces anomalies sont le
plus souvent bénignes (kyste ancien, ganglion ou tissu fibroglandulaire normal) et
pourront bénéficier d'une surveillance parfois d'un prélèvement mammo-guidé, par
cytologie ou microbiopsie.
4 - Les limites topographiques : les lésions nodulaires profondes
prépectorales ou rétroaréolaires ne sont pas réellement des limites mais accentuent
les difficultés de l'examen et demandent des voies d'abord de prélèvement plus
adaptées.
b - Les incidents sont peu importants puisque le risque de malaise vagal
est quasiment nul du fait de la position couchée de la patiente et le risque d'hématome
limité par une compression efficace entre chaque prélèvement et une compression de
plusieurs minutes en fin d'examen.
Le principal inconvénient des microbiopsies est la lourdeur de la
technique par rapport à la simplicité des ponctions écho-guidées pour des résultats
équivalents.
II - Les microbiopsies sous stéréotaxie
A - Technique
Les prélèvements stéréotaxiques étaient initialement exclusivement
cytologiques à l'aiguille fine. Malheureusement, les résultats n'étaient pas très
satisfaisants. Pour cette raison, les microbiopsies, micro-prélèvements histologiques
déjà utilisés pour d'autres organes, ont été utilisées en sénologie. Pour des
raisons d'évaluation et de complémentarité, les deux techniques de prélèvements ont
été initialement combinées. Actuellement la cytologie n'est plus systématiquement
effectuée. Après immobilisation de la patiente dans la position la plus confortable
possible (+++), un repérage précis de la lésion par deux clichés inclinés à 15° par
rapport à la verticale est réalisé. Un calculateur permet de préciser les coordonnées
spatiales de la lésion avec une précision millimétrique. Après nettoyage bétadiné,
une anesthésie locale est pratiquée. Elle doit être efficace, sous-cutanée mais pas
trop profonde, aux risques de déplacer la cible mais également d'altérer la qualité
des prélèvements. Une micro-incision est pratiquée, puis des clichés avec aiguille en
place sont pris afin de s'assurer du bon ciblage de la lésion. Des prélèvements sont
réalisés avec des aiguilles de 18 G, 16 G ou 14 G. De nombreux auteurs ont démontré
l'intérêt d'utiliser sous stéréotaxie des aiguilles de calibre suffisant [14 Gauge] et
de répéter ces prélèvements (5 à 6 prélèvements semblent être optimum surtout pour
les microbiopsies de microcalcifications) [5].
Des clichés de repérages doivent être réalisés au mieux avant et
après chaque prélèvement, ce qui alourdit considérablement la technique. De ce point
de vue, l'arrivée prochaine de techniques de numérisation fiables et sensibles
permettraient d'avoir une " pseudo-scopie " avant et après chacun des
prélèvements. Des radiographies des prélèvements vérifieront la présence des
microcalcifications. Celles-ci sur les premières études étaient retrouvées dans 40 %
des cas sur les radiographies des prélèvements, avec une corrélation diagnostique avec
l'anatomopathologie de la pièce opératoire dans 80 % des cas [6]. Actuellement grâce à
l'amélioration des techniques, les microcalcifications sont retrouvées dans plus de 80 %
des cas. Les prélèvements seront hydratés par une solution saline afin de les
préserver durant toutes les manipulations qu'ils subiront avant leur fixation dans du
formol qui préserve les microcalcifications et permet les études immuno-histo-chimiques.
L'étude anatomo-pathologique doit être extensive (niveaux de coupes sériées).
B - Limites et incidents
Il est très important de bien sélectionner dans ce groupe les patientes
qui pourront bénéficier d'une microbiopsie avec une probabilité de résultats
contributifs suffisamment élevée :
1 - Bonne visibilité des microcalcifications
Afin de réaliser un repérage stéréotaxique de qualité fiable avec un
bon ciblage, il est nécessaire que :
- le groupement de microcalcifications soit bien visible ;
- les microcalcifications soient suffisamment nombreuses (> 6-8).
En effet il est important de rappeler que les conditions de visibilité et
de repérage des foyers de microcalcifications sous stéréotaxie sont totalement
différentes et de moindre qualité par rapport à celle de la mammographie diagnostique
(clichés avec compression, grille anti-diffusante et clichés réalisés en
agrandissement).
2 - Topographie
Lors du repérage réalisé sous stéréotaxie, il n'est pas rare d'être
confronté à des limites techniques :
- localisations trop profondes prépectorales ou très distales, externes
ou internes ;
- cible très superficielle, difficile à comprimer avec des risques de
mouvement de la patiente et de déplacement de la cible ;
- sein de petit volume, avec une impossibilité d'utilisation du
calculateur pour la réalisation d'un ciblage correct.
3 - Les incidents
a - Les plus fréquents et très gênants sont bien sûr les malaises
vagaux (7 %). Survenant le plus souvent en tout début d'examen, au moment du repérage
stéréotaxique, avant même l'anesthésie locale, ils rendent les suites de l'examen
très aléatoires. Nous noterons que ces malaises vagaux étaient plus nombreux au début
de notre expérience qu'actuellement, probablement grâce à un environnement et à une
mise en confiance plus importante ces problèmes sont beaucoup plus rares.
b - Les hématomes sont limités du fait d'une compression efficace entre
chacun des prélèvements et d'une compression prolongée en fin d'examen. De faible
importance, ils se résorbent sans aucun soin dans les jours qui suivent les
prélèvements. Malgré l'utilisation d'aiguilles de gros diamètres, 14 G, la formation
d'hématomes en particulier de gros hématomes n'est pas plus fréquente qu'avec des
calibres inférieurs, 18 G et 16 G.
c - Les cicatrices post-microbiopsies. Elles sont rares, parfois visibles
sous forme d'une discrète désorganisation fibreuse mais qui ne gêne nullement les
surveillances ultérieures.
d - Risques de dissémination : aucune publication n'a fait référence à
des cas de dissémination prouvée après microbiopsie.
INDICATIONS RESPECTIVES DES MICROBIOPSIESSOUS ECHOGRAPHIE ET SOUS
STEREOTAXIE
A la suite de la découverte d'une anomalie mammaire non palpable,
l'alternative d'une surveillance ou d'une biopsie chirurgicale diagnostique, a été
enrichie par des pratiques interventionnelles moins conventionnelles. Lorsqu'un
prélèvement non chirurgical est proposé, il doit être guidé par trois principes
essentiels quand on sait qu'il concerne une population nombreuse et souvent asymptomatique
: geste simple, efficace et peu coûteux. Le choix de guidage échographique ou
stéréotaxique dépendra du type de lésion.
1 - Le choix du guidage
- Les anomalies échographiques sans traduction mammographique ne pourront
être repérées que sous guidage échographique.
- Les anomalies mammographiques sans traduction échographique,
essentiellement les microcalcifications, plus rarement les nodules (environ 10 % des
nodules mammographiques n'ont pas de traduction échographique formelle, en particulier
dans un environnement adipeux). De même les microbiopsies de certaines surdensités
mammographiques ou désorganisations localisées de la charpente fibreuse seront
mammo-guidées.
- Pour les anomalies visibles en échographie et en mammographie, l'une ou
l'autre méthode de guidage pourrait être utilisée avec une préférence pour le guidage
échographique compte tenu de sa plus grande simplicité, de sa rapidité et de la
position de décubitus de la patiente, position plus agréable et mieux tolérée.
2 - Le type de lésions
A - Les opacités sont visibles en échographie dans 90 % des cas. En
routine, nous proposons en première intention une ponction écho-guidée, technique
simple et rapide. Cependant il faut souligner l'importance d'une bonne corrélation entre
l'anomalie mammographique et l'anomalie échographique. Les indications des microbiopsies
écho-guidées :
a - insuffisance de la cytologie, avec un résultat non significatif ou
s'il existe une discordance de la cytologie avec l'imagerie (mammographie et
échographie). Le taux de résultats non significatifs est très variable, de 3 à 20 %.
Dans notre équipe les résultats présentés sur une étude portant sur 860 lésions
mammaires non palpables est de 6 % [10] ;
b - gradding SBR ;
c - avant chimiothérapie initiale ;
d - seins inflammatoires ;
e - étude de type histologique plutôt que cytologique : ne nous
méprenons pas sur le type d'analyse de prélèvement des microbiopsies. Elle reste une
étude anatomo-pathologique parcellaire du tissu, avec une vision partielle longitudinale,
sur une épaisseur et un diamètre très faibles et pourrait être considérée comme une
" micro-histologie ".
Elle n'est pas de façon certaine une méthode supérieure à la cytologie
pour la caractérisation de lésions frontières avec atypies. Elle est limitée pour la
comparaison avec les structures environnantes normales. L'organisation adénofibromateuse
est d'estimation délicate si l'architecture nodulaire n'apparaît pas sur le fragment.
Compte tenu du caractère beaucoup plus invasif des M.B.E.G par rapport aux ponctions
cytologiques écho-guidées, nous proposons systématiquement ces dernières en première
intention devant la découverte de lésions infra-cliniques échographiquement visibles.
Les principales indications des M.B.E.G seront les insuffisances des P.E.G
ainsi que l'impossibilité de leur interprétation par un cytologiste entraîné.
Dans de nombreuses institutions, les ponctions écho-guidées à
l'aiguille fine sont souvent insuffisantes, car la cytologie est un art difficile. Les
résultats des P.E.G., sont nettement améliorés lorsqu'il existe une unité de lieu pour
le cytologiste et l'échographiste (+++).
B - Les microcalcifications sont un excellent signal-symptôme des cancers
infra-cliniques du sein (30 à 50 %) et 70 % des cancers intra-canalaires (carcinomes in
situ et micro-invasifs) sont diagnostiqués par des microcalcifications isolées.
L'alternative des indications d'exérèse ou de surveillance des microcalcifications est
parfois une discussion " philosophique " entre le risque d'opérer trop ou pas
assez. En France, en Suède ou en Hollande, le taux d'exérèse de lésion maligne est de
35 % alors qu'aux Etats-Unis, pour des problèmes médico-légaux, il est de 16 %.
Les arguments qui nous permettront de proposer une biopsie chirurgicale
devant un foyer de microcalcifications sont d'abord des arguments radiologiques : le
nombre, la forme, la topographie des microcalcifications ; le nombre et la forme des
foyers de microcalcifications. Il est important de rappeler ici l'intérêt d'exploiter
toutes les techniques actuellement disponibles pour permettre une sémiologie plus fine
des microcalcifications, à savoir des clichés localisés en agrandissement et la
numérisation des images mammographiques.
La stabilité de ces images représente-t-elle un argument rassurant ?
25 % des cancers révélés par des microcalcifications isolées étaient
radiologiquement stables sur plusieurs mois et parmi ceux-ci, 88 % correspondent à des
carcinomes canalaires in situ et 12 % déjà à des carcinomes canalaires infiltrants
selon Lev-Toaff [7]. Inversement, le nombre de microcalcifications peut augmenter dans les
lésions d'adénose ou dans la cytostéatonécrose. L'augmentation du nombre de
microcalcifications témoigne donc d'un processus évolutif, mais ne permet pas de
préjuger de sa nature bénigne ou maligne. Ainsi les microbiopsies sous stéréotaxie
représentent une étape nouvelle pour l'évaluation des foyers de microcalcifications,
technique restant à évaluer avec plus de recul.
C - Enfin notons que pour certaines anomalies architecturales comme les
" radial scar " déjà réputés pour leurs difficultés d'examen extemporané,
les cytologies et les microbiopsies seront exclues.
CONCLUSION
L'augmentation de la fréquence du cancer du sein pose un réel problème
de santé publique. Faute de disposer de moyens de prévention, c'est vers un dépistage
précoce des lésions que les efforts s'orientent actuellement, afin d'essayer de diminuer
la gravité de cette affection et de réduire le coût global. Le risque d'effets "
pervers " du dépistage mammographique du cancer du sein est loin d'être
négligeable, le problème étant de trouver un bon équilibre lors de la découverte
d'une lésion mammaire non palpable, entre la surveillance et la chirurgie.
L'imagerie interventionnelle prend naturellement sa place dans ce cadre.
Les critères de choix de ces examens de sélection doivent être la simplicité,
l'efficacité et le faible coût. Dans notre expérience, pour le diagnostic des nodules,
la ponction écho-guidée sera l'examen de première intention, réalisée avec un
cytologiste expert. La microbiopsie, examen plus invasif pour les lésions nodulaires
échographiques, sera proposée en deuxième intention en cas d'insuffisance diagnostique
de la cytologie. La microbiopsie des microcalcifications est un outil diagnostique très
performant, très prometteur, bien supporté par les patientes, avec de rares
complications (malaises vagaux et hématomes souvent limités). Une perspective
intéressante est l'utilisation de système de numérisation qui améliorera la précision
et la rapidité d'exécution des microbiopsies stéréotaxiques. Ainsi l'imagerie
interventionnelle diagnostique du sein est une discipline en pleine expansion qui permet
de donner de façon fiable et simple des réponses aux problèmes diagnostiques générés
par le développement des mammographies de dépistage, mais qui répond également
parfaitement aux contraintes d'économie de santé en évitant des surveillances
itératives ou des biopsies chirurgicales inutiles. En imagerie interventionnelle
sénologique, plus que jamais, de la qualité de la sélection des indications
résulteront la fiabilité et la performance du diagnostic.
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UZAN(3)
1. Cabinet de radiologie : 9 ter, bd du Montparnasse, 75006 Paris.
2. Cabinet de Cytopathologie : 11, rue de Cambronne, 75015 Paris.
3. Département de diagnostic et traitement des tumeurs du sein, Hôpital
Tenon, Paris.
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