HPV et grossesse

interactions MST et infections à HPVJ.

L'histoire naturelle de l'infection HPV est complexe. Le rôle de cofacteurs favorisant tant l'acquisition de l'infection que son évolution vers des états dysplasiques plus ou moins sévères est indiscutable. Parmi ces co-facteurs, d'autres agents responsables de MST sont impliqués et plus particulièrement le HIV.

Rapport entre HIV ET HPV

La fréquence accrue des infections HPV chez les sujets HIV+ est bien connue.

Quelques études récentes confirment cette constatation : A Amsterdam [1], 212 prostituées toxicomanes ont été suivies entre 1986 et 1992. Parmi elles, 59 étaient HIV+ et 153 HIV-. La comparaison de l'incidence des principales MST dans les deux groupes a donné les résultats suivants :- les sujets HIV+ avaient un risque élevé pour l'herpès génital primaire (RR= 7,64) ;- l'herpès récurrent (RR=8,33) et surtout les condylomes ano-génitaux (RR=15,93).Par ailleurs le risque d'herpès génital et de condylomes croissait avec la chute des CD4.Au Danemark [2], entre 1990 et 1993, 27 120 hommes et 17 828 femmes consultant une clinique MST ont été examinés. Les diagnostics les plus fréquents étaient :

- condylomes ano-génitaux : 17 %, Chlamydia trachomatis : 12 % chez les hommes ;

- candidose : 15 %, condylomes ano-génitaux : 13 %, Chlamydia trachomatis : 12 %, Gardnerella vaginalis : 11 % chez les femmes.

Dans un second temps, un test de dépistage a été pratiqué chez 73 % des hommes et 77 % des femmes. 1,2 % des hommes et 0,5 % des femmes étaient HIV+. Parmi les hommes HIV+ les infections sexuelles les plus fréquemment retrouvées étaient :

- Condylomes ano-génitaux (34 %), gonococcies (21 %), herpès génital (7 %), Chlamydia (6 %).

Parmi les femmes HIV+, les étiologies les plus fréquemment retrouvées étaient :

- Gardnerella (17 %), Condylomes (14 %), Chlamydia (11 %) et candidoses (11 %).

Une autre étude danoise [3] comparant deux séries de femmes, l'une HIV + (81 femmes) et líautre HIV - (70 femmes) montre que l'incidence des HPV (détectés par PCR) est plus importante au niveau anal qu'au niveau cervical (dans les deux groupes) et plus élevée dans les deux sites chez les femmes HIV+ que chez les femmes HIV- (en cas de détection par hybridation moléculaire). Par hybridation moléculaire, le risque relatif de présence de HPV au niveau du col entre le groupe HIV+ et le groupe HIV- est de 3,7 et de 10,8 au niveau anal. L'autre constatation rejoint les résultats de l'étude précédente, c'est-à-dire que l'incidence de l'infection par HPV croît avec la décroissance du taux de CD4 circulant quelle que soit la méthode de détection utilisée (PCR ou hybridation moléculaire).Enfin, la fréquence des CIN est très élevée dans la population HIV+, puisque, Schafer [4] dénombre 40 % de CIN dans une population berlinoise de femmes HIV+ avec une incidence inversement proportionnelle au taux de CD4.

Rapport MST-infections HPV

Il faut distinguer 2 situations : d'une part l'influence des MST sur la réceptivité des tissus génitaux aux HPV et, d'autre part, la responsabilité des MST vis-à-vis de la progression des lésions virales vers les états dysplasiques. En fait, l'existence d'une MST traduit un comportement sexuel à risque, facteur favorisant évidemment le contage par des HPV. Mais, certaines MST, par leur action inflammatoire au niveau du col, leur retentissement sur l'immunité locale ou leur potentialisation de l'action oncogène de certains HPV, fragilisent les muqueuses génitales, les rendant ainsi plus perméables aux HPV et favorisant le développement de lésions dysplasiques.

Plusieurs travaux ont permis de faire le point sur le rôle direct de germes responsables de MST, autres que les HPV, dans le déclenchement de cancers du col. Ce rôle est extrêmement limité.

Par exemple, Paavonen [5] trouve sur un suivi de plus de 500 000 femmes nordiques pendant plus de 20 ans, une relation nette entre antécédents de HPV16 et cancer du col (OR=2,8) mais faible entre antécédents d'infection génitale à Chlamydia trachomatis et cancer du col (OR=1,7).En Ouganda, une Ètude contrôlée concernant 34 cas de cancers cervicaux a révélé une présence de DNA HPV 16 ou 18 dans 50 % des tumeurs et une association significative avec la présence díanticorps anti-Herpes Simplex Virus (HSV), anti-Cytomégalovirus (CMV), anti-Epstein Barr virus (EBV) et anti-Chlamydia trachomatis.

En 1988, Kjaer et al [6] intrigués par une incidence du cancer du col 5,7 fois plus importante au Groenland qu'au Danemark trouve une séroprévalence HSV2 2,4 fois plus importante au Groenland qu'au Danemark suggérant une action favorisante de l'infection herpétique dans le déclenchement du cancer cervical.

En 1992, Hildesheim et al [7] a montré dans une population sud-américaine que le risque de développer un cancer du col était de 1,2 pour les femmes seulement porteuse d'anticorps anti-HSV2, de 4,3 pour les femmes seulement porteuses d'anticorps anti-HPV 16/18 et de 8,8 pour les femmes porteuses d'anticorps anti-HSV2 et anti-HPV 16/18. Ces résultats sont en faveur díun effet synergique des virus HSV2 et HPV dans le déclenchement des cancers cervicaux.

Ainsi, certains agents responsables de MST, comme HSV2 et dans une moindre mesure Chlamydia trachomatis pourraient avoir une action favorisant l'oncogénicité des HPV à haut pouvoir transformant. En ce qui concerne le HIV, la fréquence des infections associées à HPV et des lésions dysplasiques incite à préconiser une surveillance régulière clinique et cytologique 2 fois par an des sujets HIV+.

En revanche, aucun agent responsable, autre que HPV n'a pu être directement incriminé dans la genèse de cancers cervicaux.

BIBLIOGRAPHIE

[1] FENNEMA JSA et al : Hiv, sexually transmitted diseases and gynaecologic disorders in women : strongly increased risk for genital herpes and warts among HIV-infected prostitutes in Amsteram. In Proceedings of 11th meeting of the International Society for STD research, 1995.

[2] Smith E. et al : Patterns of sexuality transmetted diseases in relation to HIV infectoin and behaviour among STD clinic attenders in Denmark.In Proceedings of 11th meeting of the International Society for STD research, 1995.

[3] Smith E. et al : High prevalence of HPV infection in cervix and anus among HIV-infected and uninfected women in Denmark. In Proceedings of 11th meeting of the International Society for STD research, 1995.

[4] Lacey C. : Assessment of exposure to sexuality transmitted agents other than human papilloma virus. In The Epidemiology of Cervical Cancer and Human Papilloma Virus. Ed Munoz N, Bosch FX, Shah KV and Meheus A. Lyon, Intern. Agency for Research on Cancer. IARC, pp 93-104, 1992.

[5] Paavonen J. and al. : Serological diagnosis of infection swith HPV & other STD agents and the risk of cervical cancer - 20 years after. In Proceedings of 11th meeting of the International Society for STD research, 1995.

[6] Kjaër SK. and al. : Human papilloma virus, herpes simplex virus and cervical cancer incidence in Greenland and Denmark. A population based cross-sectional study. Int J Cancer, 41, 518-24, 1988.

[7] Hildesheim A. : Herpes simplex virus type 2 : a possible interaction with human pipilloma virus types 16/18 in the development of invasive cervical cancer. Int J Cancer, 1992.

M. BOHBOT Institut Alfred Fournier, 25, bd Saint-Jacques, 75680 Paris Cedex 14.