infections à papillomavirus et grossesse

Introduction

Les aspects de l'infection HPV au niveau génital sont polymorphes. On peut les classer en condylomes acuminés, lésions infracliniques, et formes latentes. Les condylomes acuminés ont une tendance à la prolifération au cours de la grossesse. Par contre, l'évolution des lésions infracliniques isolées ou associées à une CIN ne paraît pas modifiée. Il existe au moment de l'accouchement une possibilité de transmission des HPV de la mère au nouveau-né. Toutefois, le risque de développement de lésions cliniques de type papillomatose laryngée de l'enfant est faible. Ce risque justifie un traitement des condylomes acuminés chez la femme enceinte mais ne constitue pas une indication pour une césarienne prophylactique systématique.

I - particularités de l'infection génitale

A HPV chez la femme enceinte

1 - Condylomes acuminés

La fréquence des condylomes acuminés chez la femme enceinte est mal connue. La prévalence est évaluée entre 0,5 à 3 %. Les manifestations condylomateuses florides siègent de préférence sur le revêtement cutané ano-génital et sur la muqueuse vulvaire ou vaginale. Les condylomes peuvent apparaître pour la première fois au cours de la grossesse ou se développer à partir de lésions préexistantes. Ils présentent une tendance à l'extension et leur prolifération, favorisée par la diminution de l'immunité cellulaire et l'augmentation de la vascularisation, est parfois considérable avec des risques de surinfection et d'hémorragies. Exceptionnellement les lésions, en envahissant le vagin et en recouvrant la vulve et le périnée, peuvent provoquer des troubles fonctionnels et constituer un obstacle mécanique empêchant l'accouchement par voie vaginale. Les condylomes acuminés de la femme enceinte se caractérisent généralement par leur tendance à l'extension et leur résistance aux traitements. Après l'accouchement, avec la restauration des défenses immunitaires, ils régressent parfois spontanément et disparaissent dans les suites de couches. Toutefois, l'infection à HPV peut persister sous une forme infraclinique et évoluer dans certains cas une CIN.

2 - Lésions infra-cliniques

Les modifications condylomateuses des frottis cervico-vaginaux au cours de la grossesse existent chez 1 à 3 % des femmes dépistées. Au cours de la grossesse la fréquence diversement appréciée paraît plus élevée. Elle varie selon les auteurs de 1,3 à 8 %, mais s'élèverait jusqu'à 30 % pour certains. Cette notion n'est pas confirmée par les récentes études d'amplification génique. Les lésions d'aspect varié, souvent multiples, plurifocales et multicentriques peuvent intéresser tout à la fois un ou plusieurs sites du tractus ano-génital. Mais l'atteinte du vagin et de la vulve est fréquemment associée.

Il semble aujourd'hui démontré que l'histoire naturelle des CIN est comparable à celle qui se voit dans la population générale. Les taux de régression spontanée ne sont pas plus élevés après l'accouchement. Les progressions qui augmentent avec la gravité de la dysplasie associée ne sont pas accélérées par la grossesse. L'augmentation de la taille et du nombre des vaisseaux induit une hyperhémie et un œdème du stroma. Les modifications deciduales observées sur le col sont classiques et restent le plus souvent limitées.

Les modifications colposcopiques au cours de la grossesse sont variables. L'éversion de la muqueuse endocervicale facilite la visualisation de la jonction squamo-cylindrique. Un certain nombre de modifications bénignes peuvent faussement évoquer des lésions sévères. L'ectopie cylindrique est le plus souvent marquée par une hyperplasie papillaire dense, la vascularisation et l'ouverture des glandes sont habituelles, la réaction à l'acide acétique de l'épithélium métaplasique immature est marquée. L'augmentation de la vascularisation induit de faux aspects d'anomalies vasculaires péjoratives avec une mosaïque et une ponctuation parfois denses. Les aspects colposcopiques des CIN et des infections à papillomavirus sont similaires à ceux observés dans la population générale. L'intensité de la réaction acidophile et l'importance des anomalies vasculaires peuvent faussement inquiéter. Les aspects colposcopiques de la métaplasie malpighienne immature peuvent être difficiles à distinguer de ceux d'une CIN. Plusieurs études ont démontré que la colposcopie et la biopsie dirigée au cours de la grossesse, en particulier après un frottis anormal, sont une méthode efficace pour évaluer le col utérin. Les résultats de toutes ces études sont concordants pour dire qu'en l'absence d'invasion, le traitement des dysplasies avancées doit rester conservateur. Toutefois, des discordances entre les résultats de frottis et ceux de l'histologie sont assez fréquents. Certaines études montrent que la concordance entre frottis et histologie au cours de la grossesse n'est que de 52 %. Le risque de complications hémorragiques après une biopsie au cours de la grossesse est faible. Il est évalué de 0,6 à 5 %. En l'absence de micro-invasion, il est admis que les lésions cervicales découvertes au cours de la grossesse doivent faire l'objet d'un suivi cytologique et colposcopique et être pris en charge après l'accouchement.

3 - Les infections latentes

La prévalence des formes latentes semble supérieure dans certaines populations de femmes exposées. Certains auteurs ont indiqué que la prévalence de l'infection HPV chez la femme enceinte était de 28 %, comparée aux 12 % dans la population générale. De récentes études utilisant des méthodes d'amplification génique pour la détection des HPV ne montrent pas de différence significative entre les deux populations.

II - Conséquences fœtales de l'infection

A HPV maternelle

L'existence d'une infection génitale à HPV chez une femme enceinte implique une possibilité de transmission du virus au fœtus ou au nouveau-né. On admet que les particules virales infectantes contaminent les cellules basales de l'épithélium de l'hôte par contact direct. La contamination par les HPV dépend de la quantité de virus infectant et semble favorisée en cas d'infection productive. Le risque paraît donc plus important dans les lésions condylomateuses acuminées et florides et serait plus important chez la primipare jeune. Toutefois, dans plus de la moitié des cas de papillomatose respiratoire et oro-pharyngée on ne retrouve pas la notion de lésions condylomateuses maternelles florides. Ce qui fait envisager un mécanisme de transmission des HPV à partir de lésions infra-cliniques ou latentes. Dans tous les cas le risque de survenue de lésions cliniques chez l'enfant est considérablement inférieur à l'incidence de l'infection HPV maternelle.

1 - Mode de transmission des HPV

A - Transmission intra-utérine

Ce mécanisme semble peu fréquent. Il existe toutefois quelques observations de condylomes acuminés péri-anaux congénitaux, de papillomatose laryngée existant apparemment dès leur naissance et de papillomatose respiratoire apparue chez des enfants nés par césarienne avant la rupture des membranes. L'ADN des papillomavirus a également été détecté dans les muqueuses conjonctives de nouveau-nés et au niveau des parties, dans le liquide amniotique prélevé lors de la rupture des membranes, dans le prépuce de nouveau-nés soumis à une circoncision de routine au cours des trois premiers jours de la vie. Une infection hématogène transplacentaire paraît peu probable, car les HPV ont un développement local muqueux ou cutané et ne semblent pas disséminés par voie sanguine. Une infection ascendante à travers les membranes amniotiques intactes paraît peu vraisemblable.

B - Transmission au cours de l'accouchement

L'infection à HPV du nouveau-né semble favorisée par la rupture prématurée des membranes et un travail prolongé. Mais le mode de transmission le plus communément admis résulte du contact du fœtus avec une filière génitale maternelle infectée par les HPV. Cette hypothèse ancienne repose sur la constatation de l'association d'une condylomatose génitale maternelle au cours de la grossesse ou de l'accouchement et la survenue de papillomatoses respiratoires chez l'enfant. La preuve de l'origine virale des papillomatoses respiratoires a été rapportée par l'identification de l'ADN des HPV 6 et 11 dans ces lésions. Par ailleurs la présence d'ADN des HPV a été démontrée chez 31 % des nouveau-nés dans le produit d'aspiration naso-pharyngée effectuée à la naissance.

C - Transmission post-natale

Une contamination du nourrisson ou du jeune enfant suivie du développement d'une papillomatose respiratoire par une personne ou par un objet infecté ne peut pas être exclue. Elle est également possible en cas de condylomes ano-génitaux, qui doit faire envisager dans ce cas l'éventualité d'abus sexuels, sans pour autant que cela soit parfaitement démontré.

2 - Infections fœtales et neo-natales

L'épithélium respiratoire constitue un site d'infection privilégié des HPV chez le fœtus ou le nouveau-né. Mais des localisations ano-génitales sont possibles. Dans tous les cas, l'infection HPV peut se manifester par des lésions florides, ou évoluer sous des formes inapparentes ou latentes.

Formes florides

A - Papillomatose respiratoire récidivante

La papillomatose respiratoire récidivante, ou papillomatose laryngée juvénile, est une infection grave mais rare. Le plus souvent localisée au niveau du larynx, elle peut s'étendre de la cavité buccale ou du naso-pharynx à la trachée ou aux bronches, pour réaliser une forme diffuse laryngo-trachéo-bronchique d'une gravité extrême. Cette affection apparaît le plus souvent avant 5 ans. Elle est parfois asymptomatique mais provoque habituellement des troubles fonctionnels avec modifications du cri ou de la voix, une toux et une dyspnée pouvant aller jusqu'à la détresse respiratoire. L'évolution, entrecoupée de phases de rémission, se fait généralement vers une extension des lésions. Les récidives après traitement sont fréquentes. Des régressions sont possibles notamment à la puberté. La preuve de l'origine virale a été établie avec l'identification de l'ADN des HPV 6-11.

La papillomatose respiratoire est rare chez l'enfant, tout comme chez l'adulte. L'infection est probablement acquise par inhalation des HPV au cours de l'accouchement lors du passage du fœtus à travers la filière génitale maternelle infectée, comme en témoigne la rareté des papillomatoses respiratoires chez les enfants nés par césarienne. Le risque de survenue de la maladie est diversement apprécié et varie de 8 à 1/1500.

B - Condylomes ano-génitaux

Des observations indiquent que les condylomes acuminés ano-génitaux congénitaux apparus dans la première enfance, le sont en particulier chez des enfants nés de mère présentant des lésions condylomateuses. Toutefois, ces cas peuvent aussi évoquer une contamination post-natale et parfois des abus sexuels.

Formes latentes

La présence d'HPV n'est pas suffisante pour provoquer la prolifération de papillomes chez l'enfant. En cas de transmission virale, une infection à HPV ne se développe pas toujours et certaines infections peuvent rester latentes, tant au niveau de l'épithélium respiratoire qu'au niveau de l'épithélium ano-génital

.III - CONDUITE A TENIR

Les infections à HPV peuvent poser des problèmes thérapeutiques difficiles chez la femme enceinte. Les lésions sont habituellement diffuses et étendues. La diminution de l'immunité cellulaire au cours de la grossesse favorise leur prolifération et contribue parfois à réactiver certaines formes latentes.

1 - Evaluation pré-thérapeutique

Le dépistage par un frottis cervico-vaginal d'une anomalie évoquant une infection à HPV ou la survenue de lésions acuminées impose chez une femme enceinte une exploration de la totalité du tractus génital inférieur (col, vagin, vulve, voire anus) comprenant une colposcopie et une ou plusieurs biopsies de toutes les lésions suspectes. La recherche de l'ADN viral en routine ne se justifie pas, car quel que soit le résultat, la démarche thérapeutique n'en sera pas modifiée. Les MST associées devront être recherchées systématiquement, de préférence avant la mise en route du traitement des lésions condylomateuses. L'examen du partenaire sexuel et le traitement d'éventuelles lésions masculines sont nécessaires, en particulier lorsque la femme est porteuse de condylomes acuminés.

Parmi les agents chimiques et caustiques, la Podophylline ou le 5FluoroUracyl sont contre-indiqués. L'acide trichloracétique est un produit astringent qui peut être utilisé efficacement sur des surfaces limitées. L'exérèse chirurgicale à l'anse diathermique ou au bistouri de volumineux condylomes acuminés est possible. Parmi les agents physiques, l'électro-coagulation ou la cryo-coagulation peuvent être également utilisées, ainsi que l'électro-coagulation et le laser CO2. Nous privilégions cette dernière technique, qui semble plus précise, d'une utilisation aisée et adaptée au traitement des lésions étendues et diffuses du tractus ano-génital. Les suites sont peu ou pas douloureuses et la guérison s'installe assez rapidement sans sclérose cicatricielle, le plus souvent dans les quatre semaines après l'intervention.

Le traitement de ces condylomatoses florides au cours de la grossesse est pratiqué avec succès sous rachi-anesthésie.Le traitement dépend de la nature, du siège, du nombre et de l'extension des lésions.

2 - Traitements

A - Condylomes acuminés

Le traitement de ces lésions est justifié, compte tenu du risque de transmission des HPV 6-11 au nouveau-né et d'une papillomatose laryngée, certes rare. De fait, il paraît souhaitable de traiter toutes les lésions exophytiques, indépendamment de l'âge de la grossesse. En cas de lésions condylomateuses d'une surface lésionnelle de moins de 5-6cm², l'acide trichloracétique à 50 ou 80 %, appliqué avec un coton tige sous contrôle colposcopique, peut être utilisé. Les taux de guérison après une application unique sont évalués à 20-30 % et les administrations répétées avec des intervalles d'une semaine sont possibles. Dans les condylomatoses ano-génitales florides, le traitement par vaporisation au laser CO2 en un temps sur tous les sites réalisé sous rachi-anesthésie donne les meilleurs résultats. Les récidives sont peu fréquentes (<10 %) et surviennent habituellement dans les 2 à 8 semaines qui suivent le traitement. Elles réagissent alors le plus souvent à des applications locales d'acide trichloracétique ou à des vaporisations itératives. Il n'est pas confirmé que les récidives soient plus fréquentes après traitement au 1er trimestre qu'au 3e trimestre de la grossesse. Des complications secondaires à la vaporisation au laser (infections, menace d'accouchement prématuré, etc.) sont rares. La césarienne n'est pas indiquée sauf dans les volumineuses lésions condylomateuses observées obstruant la filière génitale maternelle et découvertes en fin de grossesse, en raison du risque de dystocie ou d'hémorragie. Dans ces conditions, pour limiter les risques de contamination du nouveau-né, elle doit être réalisée avant la rupture des membranes. Dans les autres formes, la césarienne prophylactique n'est pas indiquée. En effet le risque de papillomatose respiratoire chez l'enfant est trop faible pour justifier ce geste.

B - Les lésions infra-cliniques

Elles n'ont pas de risque évolutif plus important au cours de la grossesse que dans la population générale. Il est donc admis que les lésions condylomateuses et les dysplasies quel que soit leur grade, du col, du vagin et de la vulve, fassent l'objet d'une surveillance et d'une prise en charge thérapeutique après nouvelle évaluation dans les 2 mois qui suivent l'accouchement. La conisation, si elle est envisagée, n'est indiquée que dans les lésions suspectes d'une micro-invasion. Elle est d'autant plus aisée lorsqu'elle est pratiquée au premier trimestre. Dans tous les cas, les patientes doivent être suivies régulièrement au cours de la grossesse par des examens incluant frottis et colposcopie.

CONCLUSION

La grossesse ne semble pas modifier l'évolution des infections à HPV associées à des CIN. Les lésions acuminées productives de virions sont par contre susceptibles de proliférer et doivent être systématiquement traitées pour limiter le risque d'infection chez l'enfant. Toutefois, le risque de papillomatose laryngée reste faible.

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J. MONSONEGO Institut Alfred Fournier, 25, bd Saint-Jacques, 75014 Paris.
 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996