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Titre: Microcalcifications et microbiopsies : résultats à deux ans de l'enquête prospective
Année: 1997
Auteurs: - Uzan S.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Cancer du sein

MICROCALCIFICATIONS ET MICROBIOPSIES : RESULTATS A DEUX ANS DE L'ENQUETE PROSPECTIVE

S. UZAN1/2, J.Y. SEROR1/3, J. CHOPIER1/4, M. ANTOINE1/5, S. SANANES1 ET PH. MERVIEL1

INTRODUCTION

La découverte de microcalcifications est une situation rencontrée de plus en plus fréquemment du fait des mammographies de dépistage. Outre les différentes améliorations portant sur l'imagerie et l'analyse séméiologique de ce symptôme radiologique, un certain nombre d'auteurs ont proposé l'utilisation de microbiopsies sous contrôle stéréotaxique. Très longtemps ces microbiopsies ont connu des résultats peu encourageants du fait de la technique utilisée et du nombre de prélèvements réalisés. Nous avions déjà présenté des premiers résultats concernant l'utilisation de microbiopsies à l'aide d'aiguilles de 14 Gauge réalisées avec un minimum de 4 à 5 prélèvements sous anesthésie locale. Nous avons mis en place depuis deux ans une enquête prospective qui avait pour objectif d'étudier la corrélation de ces microbiopsies aux résultats d'interventions chirurgicales réalisées pour microcalcifications.

Schématiquement nous avons réalisé trois types de microbiopsies :

- des microbiopsies de rattrapage (MBR) lorsque l'aspect des microcalcifications paraissait bénin mais qu'une indication éventuelle de microbiopsie existait. Ces indications étaient essentiellement liées aux antécédents de la patiente (cancer contro-latéral ou cancer dans le même sein) et à la nécessité d'une intervention chirurgicale contro-latérale. Ces microbiopsies de rattrapage sont encore en cours d'évaluation quant à leur pertinence.

- Des microbiopsies d'avance diagnostique (MAD). Elles sont réservées aux patientes présentant des microcalcifications douteuses, débouchant généralement sur une surveillance par de nouvelles mammographies à 6 mois. Ces microcalcifications sont essentiellement de type II de Le Gall. Il nous a paru utile d'introduire des microbiopsies dans ce cas là car l'obtention d'un résultat positif permet alors d'écourter le délai de surveillance et de réaliser plus tôt une intervention exploratoire. En cas de négativité des microbiopsies la surveillance est effectuée comme prévu 6 mois plus tard.

- Des microbiopsies stratégiques (MBS). Leur objectif est, en présence de microcalcifications suspectes nécessitant de toute façon une intervention chirurgicale, de réaliser des microbiopsies permettant éventuellement de disposer du diagnostic histologique avant l'intervention. On peut alors soit pratiquer un geste étendu d'emblée tel qu'une mastectomie si les microbiopsies multiples espacées sont positives ou un curage axillaire si les microbiopsies permettent de mettre en évidence un cancer micro-invasif ou invasif.

RESULTATS ET COMMENTAIRES

Les principaux résultats observés par notre groupe concernent avec un recul considéré de plus d'un an maintenant, 170 microbiopsies réalisées chez 86 patientes opérées et 84 ayant fait l'objet d'une surveillance continue. Les résultats peuvent être schématisés comme tels :

- sensibilité : 90,9 % ;

- spécificité : 97,6 % ;

- valeur prédictive positive : 97,6 % ;

- valeur prédictive négative : 91,1 %.

On peut exprimer ces résultats en termes de sous-évaluation (21 %), de corrélation parfaite (75 %), de surévaluation (4%). Il faut noter que si la surévaluation concerne essentiellement deux foyers d'hyperplasie canalaire atypique et un carcinome lobulaire in situ pour lesquels le diagnostic de bénignité a été retenu in fine, elle concernait dans 1 cas un carcinome canalaire invasif qui en fin de compte était un carcinome in situ. On peut se poser la question dans ce dernier cas d'un micro-foyer d'invasion retiré lors de la microbiopsie. En ce qui concerne les sous-évaluations elles traduisent le caractère fragmentaire de ces microbiopsies, ce qui, malgré les précautions prises lors de la réalisation de cet examen reste inévitable.

Parmi les facteurs influençant la productivité de la microbiopsie, deux facteurs semblent importants, le nombre de prélèvements (un nombre supérieur ou égal à 5 est nécessaire dans la majorité des cas) et le calibre des aiguilles utilisées (14 Gauge). Il faut également noter que l'expérience de l'opérateur joue un rôle important puisque dans notre groupe, le facteur temps a amélioré de 83 à 90 % le nombre de prélèvements comportant des microcalcifications significatives.

Les incidents ont été minimes, essentiellement à type de malaises et dans deux cas d'hématome, dont l'un très réduit. Certaines précautions (en particulier l'arrêt de la prise d'Aspirine ou d'un traitement anticoagulant) permettent d'éviter ou de réduire très largement ces inconvénients.

Un autre résultat observé lors de ces microbiopsies est le gain de temps opératoire. En effet dans certains cas, le diagnostic pré-opératoire de ces microcalcifications permet d'emblée de réaliser un traitement complet. Ce fut le cas pour 4 mastectomies sur 9 et pour 9 quadrantectomies sur 16 qui ont pu être réalisées dès le premier temps. Cette économie de temps opératoire témoigne de l'intérêt de la valeur prédictive positive de ces microbiopsies.

En conclusion on peut dire que les microbiopsies appliquées à 170 patientes n'ont pas entraîné de morbidité significative, qu'elles supposent des règles rigoureuses en ce qui concerne les modalités et le nombre de prélèvements. Un contrôle de qualité par clichés des prélèvements et lecture des prélèvements s'avère indispensable.

Les microbiopsies des microcalcifications peuvent être déjà considérées comme d'un grand apport sur le plan diagnostique et stratégique à condition d'être totalement intégrées à une démarche carcinologique.

La valeur prédictive positive (l'absence de faux positif significatif) permet de prendre des décisions en termes de stratégie pré-opératoire (mastectomie ou curage axillaire).

La valeur prédictive négative (faux négatif et sous évaluation) reste imparfaite. Un résultat négatif ne doit en aucun cas remettre en question une indication opératoire portée sur l'aspect des microcalcifications. Cet aspect reste le critère décisif de choix.

S. UZAN1/2, J.Y. SEROR1/3, J. CHOPIER1/4, M. ANTOINE1/5, S. SANANES1 ET PH. MERVIEL1

1 Département des tumeurs du sein de l'Hôpital TENON, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

2 INSERM U 149, 123, Bd de Port-Royal, 75014 Paris.

3 Centre de Radiologie Duroc, 9 Ter, Bd du Montparnasse, 75006 Paris.

4 Service de Radiologie, Hôpital TENON, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.

4 Service d'Anatomie Pathologique, Hôpital TENON, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.