L'équilibre acido-basique du
fœtus pendant le travail : physiopathologie et moyens d'exploration
S. UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU,
G. BREART
L'équilibre acido-basique (EAB)
du fœtus et plus généralement l'étude des échanges gazeux et
de la circulation materno-fœtale permettent de comprendre une fraction des facteurs
influençant l'état fœtal et néonatal au cours et au décours
du travail.
A. Il est toutefois nécessaire de rappeler
au préalable quelques éléments (1)
dont l'importance est capitale, tant sur le plan
physiopathologique que sur le plan médico-légal :
• La terminologie
à employer doit plus décrire les événements que de rechercher
à les qualifier. Lorsqu'apparaissent des anomalies du rythme cardiaque
fœtal plutôt que d'employer le terme de souffrance fœtale, il est préférable
de parler de rythme cardiaque fœtal (RCF) non rassurant, tant on connaît la
sensibilité mais le manque de spécificité de ce signe. Les termes
d'hypoxémie, d'hypoxie, d'asphyxie doivent être réservés à
des états bien définis sur lesquels nous reviendrons plus loin. Lorsqu'on
hésite sur un phénomène entre sa survenue fœtale, anténatale
ou per-partum ou même post-natale, il est préférable d'utiliser le
terme « périnatal » plutôt que d'emblée qualifier sans
certitude le moment de survenue. Lorsqu'on décrit les phénomènes,
il est important aussi de préciser s'ils sont aigus ou chroniques, et s'ils
sont continus ou intermittents. Ces recommandations tirées d'une conférence
de consensus 416 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART de
1999 (2) sont absolument capitales et peuvent modifier la perception exacte des
phénomènes et leurs conséquences médico-légales.
• Si le travail peut
être à l'origine d'asphyxie fœtale et néonatale avec infirmité
motrice cérébrale, dans la majorité des cas et ceci est aujourd'hui
parfaitement établi, ces phénomènes surviennent soit dans la période
précédant le travail soit même dans la période post-natale immédiate.
Il est aujourd'hui admis (2) que beaucoup moins de 20 % des infirmités motrices
cérébrales sont liées directement à des événements
survenant pendant le travail (3-4), d'où l'importance d'une surveillance continue
et de disposer d'éléments documentés pour écarter cette hypothèse
étiologique en cas de complications néonatales. De nombreuses causes peuvent
être responsables d'infirmité motrice cérébrale (équivalent
du cérébral palsy des anglo-saxons) : anomalies du développement,
anomalies métaboliques, anomalies auto-immunes ou coagulopathies, infections,
traumatismes, hypoxie anténatale ou néonatale.
• Il est même
possible que dans certains cas la surveillance précoce du travail aboutisse
à mettre en évidence des anomalies du RCF, et à permettre la naissance
d'enfants vivants handicapés, ( l'origine du handicap se situant avant le travail)
alors qu'une mort in utero serait survenue peu de temps après.
• Il est
absolument évident qu'aucun paramètre de surveillance du travail ne dispose
à lui seul d'une valeur statistique suffisante (prédictive négative,
prédictive positive, sensibilité, spécificité) pour être
capable d'évaluer parfaitement la situation et les événements anténataux,
et prédire le risque néonatal.
• La plupart
des paramètres dont nous disposons ont une bonne sensibilité et une faible
spécificité, à l'exemple du RCF. C'est pourquoi, on utilise le RCF
pour sa valeur prédictive négative et sa sensibilité, et dès
lors qu'apparaissent des anomalies, on est souvent amené soit à prendre
des décisions (si elles s'imposent immédiatement) soit à mettre en
œuvre d'autres examens complémentaires (en particulier ceux relevant des échanges
gazeux et de l'équilibre acido-basique) pour disposer d'autres éléments
rassurants ou au contraire inquiétants conduisant à conclure. Quelles
que soient les combinaisons utilisées, aucune n'est parfaite pour prédire
l'état néonatal.
• Il est
parfois difficile dans les critères de surveillance du fœtus de distinguer
ce qui revient à une réponse physiolo
L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 417
gique d'adaptation fœtale de ce qui est
dû à une véritable souffrance fœtale.
• De nombreuses classifications
du RCF ont été proposées en particulier celle de la FIGO.
Certaines essaient plus clairement
de distinguer rythme normal, rythme de stress et rythme de souffrance fœtale.
Toutes ces classifications ont en commun
de distinguer aisément le RCF normal du rythme cardiaque très pathologique.
Par contre, les étapes intermédiaires qui représentent de nombreux
cas (27 % des cas selon certaines études) sont difficiles à distinguer
dans leur chronologie et leur sévérité.
Enfin le handicap néonatal
peut survenir malgré des soins conformes. Dans une série de
209 infirmités motrices cérébrales Phelan (5, 6, 7) estime que 75
% des handicaps étaient non évitables car survenant en anténatal
ou malgré une prise en charge correcte pendant le travail.
Une publication de Richmond (8) montre
que la suppression des réponses inadaptées pendant le travail ne réduirait
que de 9 % l'IMC chez l'enfant à terme.
Les progrès actuels de l'imagerie,
en particulier de l'IRM, permettront peut-être de mieux dater les événements.
B. Ces constatations étant énoncées,
on peut dès lors poser certaines questions
1. Quels sont les objectifs de la surveillance
du travail ? Ils peuvent être résumés comme suit :
Quel est l'état du fœtus au début
du travail ?
Le fœtus supporte-t-il le travail sans
signe pouvant faire craindre une souffrance ?
Si le fœtus paraît avoir des modifications
de son RCF, est-il capable de compenser ces modifications ?
Le fœtus est-il en danger car il ne
peut plus compenser ?
Peut-on ne pas augmenter inutilement
le taux de césarienne pour suspicion de souffrance fœtale pendant le travail
?
Tous ces objectifs exploitent la valeur
prédictive négative des paramètres que nous décrirons plus que
leur valeur prédictive positive.
2. Comment évaluer l'état
du nouveau-né ? 418 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART Schématiquement
les moyens disponibles sont :
• le score d'APGAR (9,10)
;
• l'équilibre
acido-basique à la naissance et dans les heures suivantes, nous y reviendrons
;
• les complications
de la période néonatale et leur traduction sur l'imagerie néonatale.
3. Comment définir une souffrance
fœtale liée au travail ?
Une conférence de consensus (2)
a énuméré les critères pour définir un événement
hypoxique aigu du travail.
Ces critères sont classés
en critères essentiels et critères non spécifiques.
Critères essentiels : présence
d'une acidose métabolique constatée pendant le travail ou à l'artère
ombilicale : ph < 7,00 et base déficit < ou = 12 mmol/l.
Survenue précoce d'une encéphalopathie
néonatale modérée ou sévère chez des enfants de plus de
34 semaines.
Infirmité motrice cérébrale
de type quadriplégie spastique ou de type dyskinétique.
Certains critères sont évocateurs
mais non spécifiques par eux-mêmes :
• survenue d'un
événement hypoxique « sentinelle » (nous les définirons
plus loin) brutal immédiatement avant ou pendant le travail ;
• déterioration
aiguë, rapide et maintenue du RCF généralement après l'événement
hypoxique « sentinelle » et survenant après un rythme cardiaque fœtal
qui était normal ;
• score d'APGAR
< à 7 à 5 mn ;
• signes de
défaillance multi-viscérale précoce ;
• anomalies
cérébrales précoces sur l'imagerie cérébrale.
Ces critères, lorsqu'ils existent,
définissent la souffrance fœtale aiguë (SFA) consistant en une perturbation
grave de l'oxygénation fœtale survenant au cours du travail et aboutissant
à des lésions organiques irréversibles pouvant entraîner soit
une mort per-partum ou néonatale précoce, soit une infirmité motrice
cérébrale (cerebral palsy).
4. Quels sont les objectifs et la
« philosophie » de surveillance du travail
?
On peut les résumer comme suit
:
• éviter
les 10 % de lésions cérébrales liées au travail ;
L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 419
• éviter d'aggraver
certaines lésions présentes au début du travail et dont il est important
de faire le point en début de travail (RCF et évaluation d'admission)
;
• éviter « la
souffrance médico-légale » de l'obstétricien et de la sage-femme
lorsqu'ils ont été consciencieux !
Cela suppose :
• rechercher
des éléments rassurants dont la disparition doit entraîner la conclusion
de l'accouchement. Ces éléments sont au premier rang le RCF et secondairement
peuvent nécessiter le recours à d'autres techniques, en particulier celles
évaluant l'oxygénation fœtale et son retentissement sur l'équilibre
acido-basique. Quelles que soient la ou les méthodes utilisées, il persiste
une part subjective importante de l'évaluation du risque. De plus, d'autres
facteurs (déroulement et conditions du travail) peuvent influencer ces décisions
;
• ceci représente
une évolution indiscutable des objectifs de l'obstétrique qui, il y a
quelques dizaines d'années, consistait à permettre la naissance de l'enfant
en évitant au maximum la césarienne et en préservant le périnée
maternel... alors qu'aujourd'hui, on privilégie la recherche d'éléments
rassurants permettant d'écarter le rôle d'initiation ou d'aggravation
du travail dans la survenue d'une complication néonatale, même si on sait
que dans l'immense majorité des cas, elles sont liées à des événements
survenant avant l'entrée en travail.
Ce rappel avait pour objectif de
situer les enjeux représentés par la mesure de l'équilibre acido-basique.
C. Rappel des causes de la souffrance fœtale aiguë
Les facteurs et causes de survenue d'une souffrance
fœtale aiguë peuvent être schématisés comme suit :
• certains événements
sont anténataux ou constituent un facteur de risque fœtal ;
• d'autres constituent
ce que l'on peut qualifier d'événement « sentinelle » hypoxique
en particulier du fait de leur début brutal.
a) Événements anténataux ou facteurs
de risques fœtaux :
Anomalies congénitales, anomalies chromosomiques,
présentation du siège, hémorragie de la grossesse, anémies.
420 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART • prématurité,
Rupture prématurée des membranes, Rupture prolongée ;
• liquide méconial
;
• retard de
croissance intra-utérin ;
• post-maturité
;
• polyhydramnios
;
• grossesse
multiple ;
• anomalies
du développement fœtal, anomalies neurologiques ;
• causes métaboliques
;
• affections
fœtales auto-immunes ou coagulopathie ;
• infections
;
• traumatisme
pendant la grossesse ;
• épisode
hypoxique transitoire pendant la grossesse ;
• toutes les
pathologies maternelles (pré-éclampsie, diabète, infections etc.) ;
• anomalies
anatomiques de l'utérus ou du pelvis
• antécédents
obstétricaux
b. Certains événements constituent ce que
l'on peut nommer des événements sentinelles hypoxiques pouvant induire
des souffrances fœtales aiguës
• hémorragie materno-fœtale
;
• vasa praevia
;
• rupture utérine
;
• procidence
du cordon, circulaire du cordon ;
• HRP, embolie
amniotique ;
• problèmes
mécaniques graves pendant l'accouchement ;
• anesthésie
générale prolongée, complications de l'anesthésie, difficultés
d'intubation ;
• hypertonie
utérine ;
• convulsions
maternelles ;
• difficultés
majeures d'extraction instrumentale ou dystocie sévère des épaules.
D. Physiologie des échanges gazeux materno-fœtaux
et influence sur l'équilibre acido-basique L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 421
1. Le transfert d'oxygène de la mère
vers le fœtus est facilité malgré un gradient de pression assez faible
par les phénomènes suivants :
• une augmentation du débit
cardiaque de la mère dont 70 % est destiné au placenta ;
• un hématocrite
et une hémoglobine fœtale qui sont plus élevés que ceux de l'adulte
;
• une affinité
de l'hémoglobine fœtale augmentée pour l'oxygène (comme en attestent
les courbes de Barcroft) ;
- Ces deux mécanismes
aboutissent à une augmentation de la capacité de transport du sang fœtal
en oxygène ;
• l'effet Bohr
aboutit en cas d'acidose à déplacer la courbe de dissociation de l'oxygène
vers la droite, ce qui en diminuant l'affinité du sang pour l'oxygène
aboutit à un transfert facilité vers les tissus.
2. A l'inverse, le transfert de CO2 est
facilité du fœtus vers la mère par
• un gradient mère-fœtus
important ;
• une affinité
pour l'hémoglobine fœtale inférieure pour le CO2 ;
• l'effet Haldane,
qui à l'inverse de l'effet Bohr, modifie la courbe de fixation du CO2
en cas d'augmentation de la pCO2, ce qui aboutit à un transfert
augmenté du CO2 des tissus vers le sang et en facilite ainsi l'élimination.
3. La production d'énergie par le fœtus (figure
1)
Elle se fait à partir de la glycolyse et
de (si nécessaire) la glycogénolyse. En situation normale, le fœtus est
capable à partir du glucose, d'une part de le métaboliser et d'autre part
d'augmenter les stocks glycogènes.
Le métabolisme du fœtus sain a
lieu de façon aérobie (1a) et aboutit à la production de quantités
importantes d'énergie (38 ATP) et à la libération de C02
et d'H2O. Nous verrons plus loin le cas de l'hypoxie et de la glycolyse
anaérobie (figure 1b). Figure
1 : Les deux modes de glycolyse. 422 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART
L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 423
4. Les mécanismes de défense du fœtus
Le fœtus est résistant à l'anoxie et
ses phénomènes d'adaptation sont essentiellement circulatoires.
Il est important de connaître
ces réactions à l'agression car elles permettent de comprendre certaines
manifestations.
En cas d'agression, le fœtus peut mettre
en jeu les mécanismes de défense suivants :
• diminution
des activités non essentielles et des mouvements actifs ;
• augmentation
de l'extraction de l'oxygène par les tissus (nous avons déjà évoqué
ce facteur plus haut) ;
• augmentation
de la réponse sympathique et variations du RCF (13,14) ;
• redistribution
des flux avec protection de certains organes : cœur, cortico-surrénale, cerveau
aux dépens de la circulation mésentérique ou rénale ;
• nombre de
cotylédons mis en jeu ;
• mise en jeu
d'un métabolisme anaérobie qui est beaucoup moins performant que le métabolisme
aérobie, mais qui permet quand même par le biais de la glycolyse et de
la glycogénolyse de produire de l'énergie. C'est secondairement qu'apparaîtront
des phénomènes liés à l'anoxie témoignant de capacités
de défense du fœtus dépassées. On observera donc successivement (tableau
1) une hypoxémie, une hypoxie, puis une asphyxie correspondant à un manque
d'oxygène tissulaire, y compris des organes nobles (15, 16) et aboutissant
à une acidose et secondairement à une défaillance multi-viscérale.
5. Équilibre acido-basique de la mère et
du fœtus
a. Notions générales concernant l'équilibre
acido-basique
Il est important de connaître
l'équation d'Anderson Hasselbach
pH = pK + log Concentration
en bicarbonates
Concentration en acide (liée à la pCO2)
On définit ainsi :
• le ph réel
;
• le ph Q40
correspondant à une pCO2 de 40mm de mercure ;
424 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART • la
pCO2 qui est généralement obtenue par la méthode d'intrapolation
d'Astrup à partir du nomogramme de Sigaard-Andersen (17) ;
• les Buffer Bases (BB)
= bases tampons totales représentées essentiellement par les bicarbonates,
les protéines et l'hémoglobine ;
• l base excess
(BE) ou déficit de base, lui aussi calculé à partir de la mesure
du Ph, de la pCO2 et de l'hémoglobine. Ce base excess est la différence
entre les bases tampons totales théoriques et les bases tampons mesurées.
Il traduit la réserve du fœtus qui est idéalement intacte. Il est donc
idéalement de 0 et plus cette réserve est entamée, plus le chiffre
devient négatif indiquant une acidose difficile à corriger par les tampons
disponibles. Plus cette acidose est profonde et dure depuis longtemps, plus ce base
excess « négatif » est augmenté, c'est ainsi qu'on définit
l'acidose avec un base excès > à-12 mmol/l ;
• En fait ce
base excess correspond à une norme « globale », c'est pourquoi certains
lui préfèrent le base excess extra-cellulaire, obtenu sur le nomogramme
en utilisant une valeur d'hémoglobine de 5 g ;
• les lactates
(18): ce produit constitue un bon marqueur de l'acidose fœtale et traduit l'intensité
du métabolisme anaérobie. Il peut être mesuré sur des quantités
de sang de plus en plus faibles et plusieurs études proposent son utilisation
en clinique ;
• enfin il est
souvent utile de comparer les valeurs observées chez le fœtus et chez la mère
de façon à éliminer une acidose transmise de la mère au fœtus
et ne correspondant pas à une anoxie fœtale. L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 425
b. Valeurs normales de l'équilibre
acido-basique du fœtus au cours du travail (19)
Elles sont regroupées dans un tableau à
partir de données de Saling (20) (Tableau 1-1, 1-2, 1-3) et Beard (21)
c. Equilibre acido-basique chez
la mère :
• chez la mère
on observe une alcalose gazeuse compensée du fait de l'hyperventilation et
de la baisse de la pCO2. Elle est compensée par une augmentation
des bicarbonates. ;
• au cours du
travail, l'équilibre acido-basique de la mère soit reste stable soit évolue
vers un certain degré d'acidose métabolique lié à une activité
musculaire (plus due à l'hyperventilation qu'à l'activité utérine
qui joue un rôle négligeable). Il faut ajouter comme facteur favorisant
l'acidose métabolique maternelle pendant le travail, le jeûn sans glucides
et l'hypersécrétion d'adrénaline d'où la règle de réduire
la douleur, réduire l'hyperventilation et administrer une perfusion de glucose.
E. Phénomènes observés en cas de pathologie
1. Rôle des contractions utérines (22)
Il faut noter que pendant le travail, lors des
contractions utérines, il existe une réduction de la perfusion de la chambre
intervilleuse. Pour que cette réduction soit tolérable, il faut que les
contractions utérines durent moins de 60 secondes, qu'elles soient séparées
par des espaces supérieurs à 2 mn et que leur intensité reste inférieure
à 30 mm de mercure. Dans tous les autres cas (hypertonie, hypercinésies
majeures), on peut observer un véritable arrêt circulatoire au niveau
de la perfusion de la chambre intervilleuse avec hypoxémie puis hypoxie fœtale.
2. Équilibre acido-basique en cas de pathologie
Nous n'évoquerons pas certaines situations
en fait assez rares et généralement sans risque pour le fœtus :
• acidose gazeuse
transmise d'origine maternelle dans les insuffisances respiratoires ;
426 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART Figure
2 : Évolution du PH en fonction du temps et des surfaces cumulées des
décélérations (—), pour les décélérations simultanées
à la contraction (- - -) et pour les décélérations
résiduelles (- - - -) Tableau
3. Relations entre RCF, ph et Apgar (25). Surface ph
AO Apgar
Simultanée - 0,44 -
0,58
Résiduelle - 0,45 -
0,34
Totale - 0,51 -
0,54 • acidose
métabolique transmise materno-fœtale en cas de travail long avec acidose métabolique
maternelle par jeun glucidique et activité musculaire importante. Cette acidose
métabolique fœtale ne s'accompagne pas d'anomalies du RCF et ne présente
pas de risques pour le fœtus. Elle sera prévenue par l'utilisation de la péridurale,
la perfusion de glucose à la mère pendant l'accouchement et la diminution
de l'activité physique, en particulier de l'hyperventilation ;
• l'acidose gazeuse fœtale
par augmentation de la pCO2 peut également survenir dans certaines
situations transitoires aiguës, en particulier à la phase d'expulsion,
elle peut entraîner un retard aux premiers mouvements respiratoires mais récupère
très vite.
• Nous consacrerons
essentiellement ce chapitre à l'acidose métabolique liée aux différentes
étapes de l'hypoxémie, de l'hy
L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 427
poxie et de l'asphyxie fœtale. L'acidose métabolique
est essentiellement liée à l'apparition d'une glycolyse anaérobie
et d'une glycogénolyse..
Les 2 types de glycolyse sont représentées
dans la figure 1.
3. Relation entre RCF équilibre acido-basique
et score d'APGAR
Quelles que soient la « finesse » d'analyse
du RCF et les techniques utilisées (analyse morphologiques des traces, surfaces,
analyses automatisées) il n'a jamais été possible de prédire
parfaitement l'état de l'EAB à partir du RCF (23, 24, 25).
A ce titre, il a été longtemps
considéré que les décélérations résiduelles à
la contraction utérine et les décélérations simultanées
étaient très différentes quant à leur relation avec l'équilibre
acido-basique. En particulier les décélérations simultanées
étaient considérées comme non capables d'entraîner une acidose
métabolique. Grâce à l'utilisation du pH continu et au calcul des
surfaces calculées de décélération, on a pu démontrer que
si les décélérations résiduelles entraînaient un retentissement
immédiat au niveau de l'équilibre acido-basique avec acidose et baisse
du pH, les décélérations simultanées n'entraînaient aucune
modification pendant un temps variable (qui peut être long), mais que secondairement
elles peuvent aussi entraîner des acidoses. La différence résidant
dans l'existence d'un seuil, d'une « limite » probablement liée aux
bases tampons et expliquant le délai entre survenue des anomalies du pH et
début des anomalies du RCF (figure 2).
De même il existe une corrélation
mais elle est loin d'être parfaite entre RCF, EAB et Apgar.
Le tableau 3 résume cette impossible
« relation idéale ».
Rappelons enfin que de nombreuses autres
raisons peuvent influencer le score d'Apgar et être à l'origine d'un score
d'Apgar bas : certes l'asphyxie mais également l'immaturité,la survenue
d'un traumatisme durant le travail l'utilisation de médicaments, l'infection,
l'activation de réflexes, l'inhalation méconiale l'hypercapnie plus ou
moins transitoire
E. Moyens d'évaluation de l'équilibre acido-basique
Pour évaluer l'état des échanges
gazeux et l'EAB résultant on peut schématiquement :
• mesurer directement
les paramètres sanguins : saturation en oxygène, pH au scalp ;
428 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART • étudier
la réaction au niveau de certains tissus ou de certains organes par la recherche
d'une acidose métabolique, des modifications de la fonction cardiaque par l'étude
du rythme cardiaque fœtal ou de l'analyse du segment ST sur l'ECG fœtal.
1. Le RCF reste un moyen indirect de l'évaluation de l'état
physique fœtal et donc de son équilibre acido-basique
Nous avons déjà évoqué les
systèmes de classification Un autre exposé lui sera consacré.
2. Le pH (26, 27, 28)
La mesure du pH est la technique la plus couramment
utilisée pour évaluer l'équilibre acido-basique du fœtus. Le pH en
continu (27, 29, 30), à l'aide d'une électrode posée sur le scalp
fœtal, a dû être abandonné en raison du coût élevé
de fabrication des électrodes des problèmes de fiabilité et de reproductibilité
de la technique.
Il a toutefois permis d'améliorer
la compréhension de certains mécanismes physiopathologiques et l'étude
de la chronologie de survenue de l'acidose par rapport, aux anomalies du RCF (23).
La mesure la plus utilisée est
celle du pH au scalp. Elle a été introduite en 1962 par Saling (26).
Il s'agit en fait de la mesure du pH
au niveau de la peau de la présentation. Cette technique ne peut être
pratiquée qu'après rupture des membranes et une dilatation d'au moins
2 cm. Après introduction d'un amnioscope qui permet de visualiser la région
de la présentation fœtale, il est pratiqué une petite incision de 2mm
de profondeur au niveau de la peau. On recueille ensuite une goutte de sang dans
un tube capillaire qui est introduit dans un analyseur des gaz du sang qui permet
d'effectuer rapidement la mesure du pH. L'utilisation d'une goutte de produit huileux
à ce niveau ne semble pas améliorer la mesure.
Il existe malheureusement un certain
nombre de situations où ce pH est incorrectement estimé : bosse séro-sanguine,
oedème, contamination par du liquide amniotique ou du sang maternel.
Rappelons qu'il s'agit là d'une
information ponctuelle qui doit être répétée si les anomalies
persistent plus de 20 à 30 mn.
La pression de l'amnioscope doit permettre
d'exclure du liquide amniotique mais ne doit pas être trop forte pour éviter
une acidose gazeuse locale, la peau est nettoyée. Notons que les micro-prélèvements
sont contre-indiqués dans les présentations de la face et
L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 429
Figure 3 : Les paramètres de surveillance
fœtale pendant le travail. du
bregma, et peuvent être dangereux pour les organes génitaux externes en
cas de présentation du siège.
De
nombreux problèmes techniques sont possibles : prélèvements insuffisants,
faible écoulement de sang fœtal qui augmente la durée du contact entre
le sang et l'air ambiant, ce qui modifie la pO2 et la pCO2.
Les contractions utérines
ont également un rôle et rappelons que le prélèvement doit être
fait avant les contractions utérines ou au tout début de celles-ci. En
fait, il est souvent réalisé en cours de contractions utérines car
le saignement est plus franc, et il faut donc savoir que le pH est sous-estimée.
Il faut effectuer le prélèvement en basculant la patiente légèrement
à gauche, voire en la plaçant en décubitus latéral gauche, cuisse
fléchie pour éviter un syndrome de posture par compression de la veine
cave inférieure et qui pourrait induire une hypoxie.
Figure 4 : Stratégie de surveillance du
fœtus à l'admission et pendant le travail. 430 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART
L'éQUILIBRE
ACIDO-BASIQUE DU FœTUS PENDANT LE TRAVAIL... 431
3. La mesure des lactates
On peut évaluer directement la composante
des lactates de l'acidose par leur mesure au niveau du scalp. Il existe aujourd'hui
des analyseurs qui permettent d'utiliser de très faibles quantités de
sang nécessaires.
Cette méthode est particulièrement
intéressante si elle est combinée à la mesure du pH car elle permet
ainsi de disposer de deux des éléments de l'équation du pH, on peut
ainsi très aisément déduire la troisième variable c'est-à-dire
les bicarbonates (cf équation Anderson Hasselbach)
4. La saturation en O2 (31, 32)
Elle est logiquement proposée comme paramètre
« rassurant ». Elle fait l'objet d'un autre chapitre.
5. L'étude de l'ECG fœtal
Et plus particulièrement du segment ST sont
une voie de plus en plus utilisée (34). Elle fait l'objet d'un autre chapitre.
6. D'autres paramètres ont été proposés
mais ne sont pas utilisés
C'est le cas du Doppler (33) ombilical et peut
être cérébral. Les progrès dans ce domaine et l'importance de
la redistribution des flux devraient pourtant en faire des paramètres intéressants.
7. Que choisir comme paramètre(s) de surveillance
?
• le RCF seul a des limites
puisque lorsqu'apparaissent des anomalies intermédiaires il faut trouver d'autres
éléments rassurants
• on peut combiner
le RCF un élément supplémentaire (pO2 ou pH ou segment ST ou lactate)
• la situation
peut être plus finement analysée en combinant le RCF à deux paramètres
mais l'on augmente le risque d'observer des faux négatifs et des faux positifs.
• quels que
soient la combinaison et le nombre de paramètres utilisés, il n'est pas
possible d'appréhender exactement l'état fœtal et prédire parfaitement
l'état néonatal. Les différents paramètres sont synthétisés
sur la figure 3. 432 S.
UZAN, N. BERKANE, L. VERSTRAET, E. MATHIEU, G. BREART G.
Conclusions et synthèse
La stratégie (figure 4) peut se résumer
de la façon suivante :
1. Faire le point
à l'admission en évaluant le statut maternelle et fœtal.Pour ce dernier
outre les données de la surveillance pendant la grossesse,l'évaluation
repose sur le RCF et (si possible) le liquide amniotique.
2. Après cette
évaluation initiale,on décide soit l'expectative soit d'accepter (ou accélérer)
le travail,soit de « conclure » d'emblée.
3. La surveillance
du travail consiste à rechercher des signes d'alerte au niveau du RCF puis
à mettre en évidence des signes rassurants soit par l'analyse du RCF éventuellement
après stimulation fœtale, soit par l'utilisation d'autres paramètres.
Enfin il nous faut rappeler pour conclure
qu'aucun paramètre n'est parfait, que la subjectivité (en particulier
en évaluant le temps « restant » avant l'accouchement )reste souvent
un paramètre incontournable, que la période du travail n'est impliquée
dans la survenue des complications post-natales que dans 10 % des cas environ et
qu'une grande prudence s'impose avant d'établir un lien de cause à effet
en cas de complications néo-natales.
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