Les oestrogènes et les progestatifs dans le THS : critères de choix

chapitre IV - ménopause :le traitement hormonal substitutif en pratique

P. MARES, S. RIPART-NEVEU et M.L. TAILLAND* Centre Hospitalier P. Caremeau, Nîmes.

Une fois décidée la mise en route d'un traitement hormonal de la ménopause, il est nécessaire de sélectionner les produits que l'on va utiliser.

Si les produits contre-indiqués sont bien connus, il est parfois difficile de faire le choix entre les différentes présentations et les produits.

I. les oestrogenes

Le choix concernant les oestrogènes se pose à deux niveaux :

- quel produit ?

- quelle voie ?

1. les produits

Ils se subdivisent en deux grands groupes, les oestrogènes conjugués équins et les oestrogènes naturels. En effet, l'Ethinyl-Estradiol n'a plus aucune place dans ce type d'indication.

a) les oestrogènes conjugués équins

Ils bénéficient de la plus grande expérience des enquêtes épidémiologiques. Leurs tolérances cliniques, métaboliques et cardio-vasculaires paraissent excellentes.

Il n'en reste pas moins que des questions restent posées quant à leur effet fondamental au niveau des parois vasculaires, du rôle de l'équiline...

b) les oestrogènes naturels

Ils représentent la thérapeutique de choix en raison de leurs possibilités d'administration par différentes voies et de leurs productions industrielles qui les met à l'abri de tout risque au moins sur le plan théorique.

Ces produits ont une très bonne tolérance métabolique et ne présentent pas d'effet délétère connu.

2. les voies d'administration

- voie orale, voie per-cutanée.

Il semble bien apparaître assez clairement que chez les patientes sans aucune pathologie particulière, l'utilisation de l'une ou l'autre voie relève essentiellement du choix de la patiente et de son acceptation du traitement. En effet, les résultats étant fonction de la confiance au traitement, il est essentiel de ne pas imposer un mode de prescription qui soit celui du prescripteur.

Par contre, certains cas bien particuliers : tension au-dessus de la normale, dismétabolisme peuvent relever d'un choix percutané sélectif.

Ii. les progestatifs

Si les progestatifs interdits sont les 19 nor-stéroïdes, il est utile de connaître les différents groupes progestatifs provenant :

- soit de la progestérone naturelle ;

- soit de la 17 OH progestérone ;

- soit des nor-pregnanes.

Actuellement, l'utilisation des progestatifs est essentiellement par voie orale en dehors de l'UTROGESTAN qui peut être utilisé par voie vaginale dans certains cas.

Il est nécessaire de connaître les mécanismes d'action et les risques de chacun des progestatifs.

Soulignons que seuls les nor-pregnanes ont un rôle bloqueur de l'ovulation. Si la recherche de cet effet paraît surprenante en période de ménopause, il est important de savoir que chez les femmes particulièrement fertiles, l'introduction d'un THS peut favoriser la survenue d'ovulation et donc de grossesse inopinée et non souhaitée. Il est donc essentiel chez ces patientes de choisir un progestatif assurant une contraception efficace ou d'utiliser un progestatif provenant de la progestérone naturelle ou des 17 OH progestérones en conseillant alors une contraception soit par stérilet, soit par méthodes locales.

Le choix du progestatif relèvera donc du contexte clinique (tendance au surpoids...), de l'existence d'un utérus fibromateux ou non et surtout de la tolérance clinique (prise de poids, métrorragies...).

Il apparaît ainsi que le choix des traitements du THS est un choix qui devient un traitement à la carte avec une adaptation de plus en plus souple en fonction de chaque patiente en sachant que des associations peuvent être envisagées désormais avec les estrogènes naturels et éventuellement même un apport progestatif limité au niveau de l'utérus grâce au nouveau stérilet à la progestérone.