Existe-t-il une corrélation
entre les lésions sphinctériennes en échographie endo-anale
et la mécanique obstétricale ?

Pierre COULOM

L'échographie endo-anale apparue en 1956 pour l'exploration de la prostate est devenue en 10 ans l'examen de référence pour l'exploration des plans sphinctériens interne et externe, et du faisceau pub rectal du muscle releveur de l'anus.

Les travaux réalisés au St-Marks Hospital sur les lésions obstétricales et notamment sur les ruptures sphinctériennes liés à l'accouchement par voie basse ont interpellé tous les périnéologues d'origine proctologique, urologique, gynécologique, radiologique ou fondamentaliste.

L'EEA est réalisée à partir d'un échographe Bruel et Kjaer avec une sonde rigide porteuse d'un cristal transducteur rotatif à 360°. L'ensemble est recouvert d'un capuchon rigide échotransparent. La fréquence utilisée varie de 7 à 10 Mhz. L'image obtenue est perpendiculaire à l'axe de la sonde mécanique rotative sur 360°.

L'EEA est la technique de référence dans l'étude des ruptures sphinctériennes. L'examen endo-canal objective classiquement trois couchers de l'intérieur vers l'extérieur :

•   une couche hyper échogène (claire) correspondant à l'interface entre la sonde et la muqueuse et la sous muqueuse ;

•   une couche hypo échogène (noire) correspondant au SI (en continuité avec la musculeuse lisse rectale) ;

•   une couche hyper échogène (claire) correspondant au SE. Chez l'homme l'anneau sphinctérien est cylindrique sur toute sa hauteur, alors que chez la femme, il existe une zone hypo échogène antérieure proximale.

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On visualise par ailleurs les fosses ischio rectales droite et gauche, parfois le noyau fibreux central du périnée et les espaces supra lévatoriens.

On peut observer des lésions différentes :

•   rupture isolée du sphincter externe ;

•   rupture concomitante du sphincter externe et du sphincter interne ;

•   rupture du releveur avec plus ou moins rupture des plans sphinctériens externes et internes ;

•   rupture du sphincter interne isolé sans atteinte des autres plans sphinctériens.

Toutes ces lésions sont provoquées par l'accouchement par voie basse et ne surviennent jamais lorsque l'obstétricien réalise une césarienne.

On peut penser que la mécanique obstétricale est en cause dans la diversité de ces lésions. Dans leur étude (BMJ 1994) SULTATN KAMM et HUDSON ont d'ailleurs identifié les présentations occipito postérieures comme responsables de la plupart des déchirures du troisième degré.

La mécanique obstétricale

L'accouchement se divise en trois phases :

•   l'engagement au détroit supérieur ;

•   la descente et la rotation au détroit moyen ;

•   le dégagement et l'expulsion au détroit inférieur.

L'engagement de la tête : est préparé par l'orientation.

L'orientation

La plus grande fréquence des présentations en OIGA (60 % des présentations du sommet) s'explique par le logement du tronc fœtal à gauche par rapport au foie, ce qui détermine le diamètre d'engagement. L'occiput est en avant et s'adapte à l'arc antérieur du bassin. Le plus grand diamètre cranial s'oriente dans des grands axes du bassin (10 cm).

L'amoindrissement

La tête (outre la possibilité de chevauchement des os) fait une flexion sur le tronc grâce à l'appui du front sur la margelle postérieure du bassin, ce qui place l'occiput contre la symphyse

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pubienne. L'engagement se produit quand les diamètres de la présentation sont acceptés par le détroit supérieur.

La descente et la rotation

Un mouvement autour de la symphyse fait passer la présentation de l'axe ombilico coccygien, du DS à un axe horizontal.

La rotation se fait au contact de la portion pelvi-coccygienne du releveur, secondairement ce faisceau sphinctérien se distend ce qui permet l'ouverture de la fente uro-génitale.

Le dégagement et l'expulsion

L'expulsion comporte :

•   l'ampliation périnéale ;

•   le dégagement de la tête.

L'ampliation

La présentation refoule le coccyx vers l'arrière mettant en tension les fibres musculo aponétrotiques périnéales.

Cette rétropulsion du coccyx met en tension le sphincter interne de l'anus et rend vulnérable sa partie postérieure.

En EEA les ruptures sphinctériennes internes isolées sont d'ailleurs la plupart du temps postérieures.

La distension du releveur d'accompagne à la poussée d'une contraction du muscle pubo-rectal. Cette contraction élève le noyau fibreux central du périnée, dilate l'anus en attirant le canal anal vers le haut. La fourchette vulvaire est repoussée en haut et en avant et l'orifice vulvaire devient horizontal. La déflection se poursuit à la distension du périnée antérieur. Le muscle pubo-rectal est repoussé en bas et en avant et vient s'intégrer dans le périnée superficiel (risque de désinsertion antérieur ou de rupture des branches).

À partir de l'axe de rotation occiputo pelvien le front et la face balayent la concavité sacrée et le noyau fibreux central qui s'étale et s'aplatit transversalement avec un allongement de la distance ano-vulvaire. Le muscle pubo-rectal peut se déchirer au niveau de son insertion sur le noyau fibreux central du périnée.

Après la tête, les épaules s'engagent dans un diamètre perpendiculaire. Le diamètre biacromial (12,5 à 13 cm) se réduit à 9,5 cm.

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Le diamètre antéro postérieur est largement compatible avec le détroit supérieur.

Au détroit inférieur le diamètre biacromial se réduit par dégagement successif des épaules.

Après le dégagement de l'épaule antérieure par une traction dirigée vers le bas, la traction et ensuite dirigée par le haut pour dégager l'épaule postérieure. Le périnée s'emplie de nouveau et on retrouve alors un risque périnéal.

Une fois les épaules dégagées, le tronc, le siège et les membres suivent sans problème.

Dans les variétés postérieures des présentations du somme (OIDP = 30 à 45 % et OGIP = 6 %).

C'est le diamètre sous occipito-frontal (10 à 15,5 cm) qui se superpose au DS au lieu du diamètre sous occipito-bregmatique (9,5 cm). L'accommoda-tion fœto-pelvienne est moins bonne :

•   dilatation plus longue ;

•   œdème du col ;

•   engagement plus long.

La descente est plus lente, la rotation vers l'avant qui est la plus favorable nécessite une rotation de 135° au lieu de 45° dans les variétés antérieures.

Quand le dégagement s'effectue en occipito sacré le risque périnéal est majeur puisque c'est le diamètre fronto-occipital (12 cm) qui franchit l'orifice vulvaire (épisiotomie ?).

Les présentations occipito-postérieures sont identifiées comme facteur de risque majeur de développement de déchirure du troisième et du quatrième degré.

Les présentations de la face, du front, du bregma et de l'épaule, voire du siège imposent l'épisiotomie avec le risque de déchirure secondaire des plans sphinctériens ou la césarienne.

Au total

On peut donc constater que la déchirure du muscle pubo-rectal peut concerner les insersions symphysaires ou la branche droite (le plus souvent) mais également la région voisine du noyau fibreux central du périnée.

La déchirure du sphincter externe suit souvent en baillonnette le trajet d'une épisiotomie incomplète ou d'une déchirure. Elle est dans la très grande majorité des cas antéro-latérale parfois franchement antérieure avec un défect de 180.

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La déchirure du sphincter externe se produit lors de la déflexion de la présentation et de la distension maximale du périnée antérieur.

Le balayage du noyau fibreux central par le front aplatit le noyau fibreux central du périnée, allonge la distance ano-vulvaire. Le périnée atteint une limite de tension qui peut être rompue en fonction du temps d'expulsion.

La déchirure du sphincter interne peut lui être associée ; elle est alors également le plus souvent antéro-latérale droite et de toute façon dans la continuité de la rupture du faisceau externe.

La déchirure du sphincter interne peut être isolée et survenir un périnée intact. Elle siège alors non pas dans la région antérieure mais plutôt dans la région postérieure de l'anneau sphinctérien en marge des dernières pièces sacrées. Elle est provoquée par le refoulement du coccyx lors de l'ampliation périnéale.

La déchirure du sphincter interne se présente en EEA soit comme :

•   une disparition de l'anneau hyperéchogène ;

•   un amincissement externe de cet anneau ;

•   une fragmentation donnant un aspect en morse des vestiges sphinctériens.

L'étude des lésions sphinctériennes réalisée par SULTAN et KAMM en 1993 avant et après accouchement a déclenché une mise en garde des obstétriciens devant les lésions provoquées par les accouchements.

Conclusion

Déjà la séparation entre lésions du sphincter externe les lésions du sphincter interne était signalée.

L'échographie endo-rectale tient un rôle majeure dans la détection de ces lésions et le gynécologue doit prévenir dans ses gestes les lésions musculaires, limiter les facteurs de risque et rechercher les petits signes d'insuffisance périnéale dans la consultation du post-partum.