Comment explorer et prendre en charge un trouble de la statique pelvienne secondaire
à un traumatisme obstétrical ?
Le point de vue de l'urologue

Pierre COSTA, Pierre MARES, Didier RIBARD

Devant une patiente venue le consulter pour une incontinence urinaire (IU) apparue après un accouchement, l'urologue va raisonner par étapes et préciser progressivement :

•   La physiopathologie de l'incontinence urinaire ;

•   Le pronostic des interventions chirurgicales qu'il peut proposer ;

•   La réalité de la gêne ressentie par la patiente et sa motivation par rapport à une éventuelle prise en charge invasion, notamment chirurgicale.

Dans cette démarche, 2 éléments vont s'avérer déterminants, l'examen clinique (interrogatoire et examen uro-gynécologique), sur le quel nous insisterons particulièrement et l'exploration uro-dynamique (EUD).

1. L'examen clinique

L'examen clinique des troubles de la statique pelvienne féminine qui semblait avoir perdu de son importance dans ces dernières années au fur et à mesure que des explorations complémentaires se sont développées, a été récemment replacé en première ligne. La compréhension des troubles rapportés par la patiente, le choix des investigations à demander et leur interprétation ne se conçoivent vraiment qu'à partir des données fournies par l'examen clinique. Devant une situation complexe regroupant des lésions des 3 étages ou devant une patiente déjà opérée, l'indication thérapeutique s'appuiera plus sur les données cliniques que paracli

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niques, justifiant de consacrer un temps important à l'interrogatoire et à l'examen.

1.1. L'interrogatoire

Plusieurs missions vont lui être confiées. Il devra certes préciser l'ancienneté du trouble et ses circonstances déclenchantes, tels un traumatisme obstétrical, une intervention chirurgicale ou des efforts répétitifs ... mais il devra surtout essayer d'identifier la gène réelle ressentie par la patiente et préciser la nature de sa demande.

Confronté à une incontinence urinaire :

Il est bien sûr fondamental pour le thérapeute de savoir s'il doit prendre en charge une incontinence urinaire à l'effort ou par impériosité, une constipation terminale ou une incontinence aux gaz.

Il pourra évoquer à l'interrogatoire, dans les formes pures:

•   • une instabilité vésicale devant des fuites survenant après un besoin urgent ressenti comme «habituel», aussi bien le jour que la nuit, améliorées par la restriction hydrique, avec un jet urinaire de bonne qualité voire explosif ;

•   une instablité uréthrale devant une pollakiurie majeure, rapportée comme faite de besoins urgents très distaux, uréthraux, donnant lieu à des impressions de brûlures ou de picotements, survenant surtout dans la journée et pas la nuit après l'endormissement, non améliorés par la restriction hydrique, avec un jet normal ou diminué du fait de la très faible quantité d'urine éliminée à chaque miction ;

•   une hypermobilité du col vésical ou uréthrocystoptose avec défaut de transmission des pressions abdominales à l'urèthre devant des fuites ne survenant qu'après des efforts assez importants et brefs comme éternuements, toux, lever de poids, course ... disparaissant au repos, chez une patiente capable d'interrompre volontairement une miction qu'elle décrit comme normale.

•   une insuffisance sphinctérienne devant des fuites sans aucune perception de besoin (dites fuites insensibles ou unconscious incontinence des anglo-saxons), pouvant survenir aux simples changement de position ou à la marche, parfois aussi en fin de nuit, avec l'impossibilité d'interrompre volontairement un jet uri

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naire souvent de très bonne qualité (tableau clinique finalement très proche de celui d'une fistule urinaire).

Bien sûr, en cas d'insuffisance sphinctérienne, les efforts brutaux et nets comme la toux ou l'éternuement seront aussi à l'origine de fuites. Hypermobilité du col vésical et insuffisance sphinctérienne sont souvent associées. L'instabilité vésicale sera souvent majorée par l'insuffisance sphinctérienne, la vessie échappant d'autant plus au contrôle cortical que le périnée est faible. L'instabilité uréthrale n'est en général pas associée à une insuffisance sphinctérienne.

Devant une dysurie il sera intéressant de noter l'existence d'un jet urinaire normal lors de la première miction du matin, permettant d'évoquer un prolapsus avec plicature uréthrale en position debout.

Devant une pollakiurie il faudra distinguer les pollakiuries vraies avec besoin réellement urgent des pollakiurie fonctionnelles liées à la gène provoquée par un prolapsus ou la peur d'une incontinence d'effort à vessie pleine (pollakiurie de précaution).

Confronté à une incontinence anale

Il faut d'abord rappeler que l'incontinence anale n'est pas souvent révélée spontanément par les patients. Elle devra donc être recherchée systématiquement chez tous ceux qui présentent une cause potentielle comme une incontinence urinaire ou un prolapsus.

Devant une constipation associée, l'interrogatoire permettra de différencier les troubles de la progression avec absence de besoin d'exonérer des constipation terminales à besoin présent.

Devant une incontinence anale isolée, l'interrogatoire devra d'abord analyser l'histoire clinique de l'incontinence. Il est notamment fondamental de préciser s'il s'agit d'une incontinence pour les gaz, les selles liquides ou les selles solides. Il faut aussi faire préciser à la patiente si elle ressent un besoin d'exonérer avant sa perte anale. Une incontinence anale avec perception préalable du besoin exonérateur impérieux (incontinence anale active) doit permet d'évoquer une déficience du sphincter anale externe ou l'existence de pressions rectales élevées. L'absence de perception du besoin impérieux (incontinence anale passive) est en faveur soit d'une vidange rectale incomplète, soit d'une déficience du sphincter anal interne. La survenue simulatanée d'une incontinence anale et d'une diarrhée doit faire suspecter l'existence d'un fécalome.

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Qu'il s'agisse d'une incontinence urinaire ou anale

Il faut essayer d'amener la patiente à préciser la gravité de son incontinence. Bien sur le nombre d'épisodes de pertes mais aussi leur retentissement sur sa qualité de vie, la gêne entraînée sur sa vie, ses loisirs sa sexualité. L'utilisation de questionnaires spécifiques de qualité de vie peut ici s'avérer très utile.

Avant d'aller plus loin, il faut aussi pouvoir, chez une patiente aux demandes multiples, reconnaître les demandes prioritaires pour ne pas les négliger au profit d'une gène moins importante pour elle. Le thérapeute pourrait ainsi, par exemple, se fixer sur une incontinence urinaire à l'effort modérée en laissant de côté une incontinence anale ou une douleur pelvienne invalidantes.

La nature du trouble identifiée, l'interrogatoire doit alors préciser la nature de la demande. S'agit-il d'une demande d'amélioration ou de guérison complète du trouble ? Il faut aussi connaître l'effort thérapeutique que la patiente est prête à consentir. Il est bien sûr différent d'une patiente à l'autre, certaines refusant l'idée même d'une intervention chirurgicale alors que d'autres l'attendront avec hâte et un grand espoir de guérison.

1.2. L'examen uro-gynécologique

Examiner une incontinence urinaire ou une incontinence anale revient bien souvent à réaliser de toutes façons un examen pelvi-périnéal complet, soit examiner les 3 étages pelviens et leurs viscères.

L'examen clinique impose de plus de disposer d'une part de bonnes conditions techniques. L'environnement le plus propice sera une salle d'examen suffisamment isolée et insonorisée et si possible la présence d'une infirmière qui rassurera la patiente. La table doit permettre un examen en position gynécologique mais aussi semi-assise. Elle ne sera pas orientée vers la porte d'entrée de la salle mais au contraire lui tournera le dos.

L'examen uro-gynécologique

Il sera réalisé successivement à vessie peine puis à vessie vide, en position couchée, semi-assise puis debout. Il va essayer de fournir une évaluation analytique puis globale de l'ensemble pelvi-périnéal.

L'examinateur demandera pour cela à sa patiente d'effectuer des efforts de poussée, de toux et de retenue volontaire.

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L'inspection notera la trophicité vulvo-vaginale et l'existence de cicatrices. La mobilité du plancher périnéal sera appréciée par l'observation, lors d'un effort de poussée en position semi-assise, d'un bombement de l'étage antérieur avec ouverture de la fente vulvaire, puis de l'étage postérieur avec effacement des fossettes peri-anales ou disparition des plis radiaires de l'anus.

La mise en place d'une valve vaginale postérieure déprimant les releveurs et le noyau fibreux central, permettra de visualiser à vessie pleine la descente du col vésical lors des efforts et la présence d'une cystocèle postérieure. La remontée du col utérin par la valve placée en avant de lui étudiera la présence d'une éventuelle dissociation vésico-utérine marquée par la persistance de la cystocèle lors des efforts de poussée. La présence d'une fuite urinaire à l'effort sera aisément perceptible. Une fistule vésico-vaginale ne passera pas inaperçue (avec en cas de doute une confirmation par le test au bleu de méthylène).

L'association d'une mobilité du col vésical et d'une fuite à l'effort de toux est très évocatrice d'une incontinence par hypermobilité cervico-uréthrale.

Un urèthre fixé laissant sourdre l'urine lors des efforts de poussée est très évocateur d'une insuffisance sphinctérienne.

Le soutainement du col vésical, ou celui de l'urèthre, valve vaginale en place, par les doigts de l'examinateur ou une pince longuette permettra de préciser le pronostic d'une éventuelle cervico-cystopexie. La vessie doit être pleine mais sans trop (capacité fonctionnelle habituelle, avant la survenue du besoin urgent. L'examinateur demande à sa patiente de tousser franchement et constate la fuite urinaire. Il soutient alors le col vésical (manoeuvre de Bonney modifiée ou double manoeuvre pelvienne) ou l'urèthre au niveau de sa portion moyenne (manœuvre dite d'Ulmstem ou de TVT). La suppression des fuites par la manœuvre de soutènement est d'un bon pronostic pour la chirurgie. La persistance des fuites est très en faveur d'une insuffisance sphinctérienne sévère.

La mise en place sous la vessie de la valve vaginale permettra d'apprécier l'existence d'une rectocèle et de la codifier.

Après miction, à vessie vide, la mise en place d'un spéculum (ou l'utilisation de 2 valves) permettra de quantifier la mobilisation du col utérin à la poussée. On notera également l'éventuelle détérioration des éléments de fixation latérale du vagin qui se traduit par une procidence latérale des joues vaginales. Si nécessaire le prolapsus du col utérin sera précisé par traction à l'aide d'une pince de Pozzi (ou ensuite par toucher en position debout) au moment

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d'un effort de poussée abdominale. L'existence d'un allongement hypertrophique de la lèvre antérieure du col sera notée.

Le toucher vaginal, après palpation de la vessie, de l'utérus et des annexes, cotera les releveurs (testing). Le testing est souvent bas lors d'une insuffisance sphinctérienne (mais non obligatoirement). L'examinateur notera aussi l'existence d'une contraction simultanée des abdominaux signant l'inversion de commande ou celle des adducteurs ou des fessiers témoin d'associations involontaires que la rééducation devra prendre en charge. Si la contraction des releveurs est présente, il faudra ensuite s'enquérir de la possibilité de la maintenir au cours d'un effort de poussée abdominale ou de toux, capacité qui augure favorablement de l'acquisition ultérieure de l'anticipation périnéale de la contraction abdominale (APCA).

L'examen clinique d'une incontinence anale

Il se fera en position de décubitus latéral gauche et/ou gynécologique.

L'inspection recherchera une descente périnéale, un prolapsus hémorroïdaire ou rectal extériorisé spontanément ou à l'effort de poussée. La position accroupie peut s'avérer utile pour démasquer un prolapsus minime. L'inspection notera aussi la présence de cicatrices périnéale, d'une irritation locale, d'une béance anale et l'éventuelle disparition des plis radiés de l'anus (en faveur d'une lésion sphinctérienne).

Le toucher rectal appréciera l'épaisseur, l'intégrité et la commande du sphincter anal. Les ruptures obstétricales se palpent en général au niveau de la cloison recto-vaginale et s'associent volontiers à une disparition des plis radiés en regard. Il est fréquent qu'insuffisance sphinctérienne uréthrale et insuffisance sphinctérienne anale soient associées.

Le toucher rectal notera aussi l'existence de la vacuité ou non de l'ampoule rectale (constipation terminale : rectum plein), précisera les limites exactes d'une rectocèle et notera, lors d'un effort de poussée avec relachement, l'existence au contraire d'une contraction sphinctérienne temoin d'une dyssynergie ano-rectale. Une éventuelle intususception de la muqueuse rectale se marquera par la perception de la descente de la muqueuse au moment de l'effort. Il faut évaluer le tonus du canal anal, spontanément et à l'effort de retenue dont on notera la force et la durée. Il est aussi utile de préciser la longueur, le calibre et l'aspect du canal anal, de noter la présence d'une sclérose locale.

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Qu'il s'agisse d'une incontinence urinaire ou d'une incontinence anale

Le toucher bi-digital examine la cloison recto-vaginale. Il est centré sur l'examen d'une éventuelle rectocèle et sur la recherche d'une élytrocèle au dessus d'une rectocèle.

La présence d'une contraction volontaire du périnée est peu évocatrice de l'existence d'une pathologie neurologique, inversement à la découverte de troubles de la sensibilité, de l'abolition ou de l'exagération des principaux réflexes du périnée : clitorido-anal, cutané-anal, contraction anale à la toux. L'insuffisance sphinctérienne lorsqu'elle est d'origine musculaire pure peut s'accompagner d'un examen neurologique normal. Les formes neurologiques pérphériques (syndrome de la queue de cheval, paraplégie flasque) se traduiront pas des signes de dénervation aussi bien au niveau de la sensibilité que de la motricité volontaire ou réflexe.

En présence d'un prolapsus important voire extériorisé, qu'il s'agisse d'un prolapsus utérin ou d'une volumineuse recto cèle, même et surtout chez une patiente qui ne signale pas d'incontinence à l'effort, il faut insister sur la grande valeur de l'examen clinique pour reconnaître une incontinence potentielle. Le refoulement par la valve vaginale postérieure de tous les éléments éventuels de prolapsus et la demande d'efforts de poussée ou de toux sur une vessie bien pleine est un temps capital de l'évaluation pré-opératoire. La valve supprime les effets pelotes des autres viscères pelviens et permet d'identifier les malades à risque d'incontinence urinaire en post-opératoire. La correction des fuites lors des maneuvres de soutainement permettra d'en espérer la correction par une cervicocystopexie associée. La persistance des fuites doit rendre l'examinateur très prudent quant à une éventuelle indication opératoire. La découverte d'une incontinence urinaire après refoulement d'une volumineuse recto cèle doit inciter à la prudence opératoire ou indiquer la nécessité d'un geste urinaire associé.

2. L'exploration uro-dynamique

L'exploration uro-dynamique (EUD) n'est pas a réaliser à toutes les patientes lors de la première consultation mais seulement si ses résultats doivent nous apporter des renseignements dont nous ne disposons pas après l'examen clinique.

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2.1. Indications de l'EUD

L'EUD est principalement indiquée dans 4 grandes circonstances :

•   quand la symptômatologie clinique ne permet pas de comprendre le mécanisme physiopathologique de l'incontinence rapportée. L'EUD va préciser le diagnostic. En général il s'agit de patientes ayant une incontinence mixte ou incapable de répondre avec suffisamment de précisions lors de l'interrogatoire ;

•   quand l'incontinence a récidivé après une première thérapeutique. L'échec thérapeutique justifie la réalisation d'une EUD, de façon à éviter autant que possible un deuxième échec ;

•   quand une option thérapeutique invasive est envisagée, comme une intervention chirurgicale. Quelle que soit la technique prévue, et même si elle semble simple et peu dangereuse à un chirurgien confirmée, l'EUD est indispensable (cf infra) ;

•   s'il s'agit d'une incontinence secondaire à une affection neurologique. Seule l'EUD permettra d'établir un pronostic pour le bas et le haut appareil urinaire. Dans ce cas l'EUD sera volontiers couplée à une cystographie rétrograde et mycélienne (idéalement en même temps).

2.2. Les temps importants de l'EUD

L'EUD va comporter plusieurs temps, variables selon le patientes, mais comportant essentiellement une débitmétrie, une cystomanométrie avec enregistrement simultané de la pression urétrale, une profilométrie urétrale statique et éventuellement l'enregistrement de la pression vésicale per-mictionnelle. La mesure du VLPP n'a pas d'intérêt en cas de prolapsus et s'avère souvent peu utile à la décision thérapeutique. La profilométrie dynamique est trop arte factée pour avoir toujours un sens.

L'urologue va attendre de l'EUD quelle lui permette d'établir un diagnostic physiopathologique et quelle l'aide à préciser le pronostic et les risques éventuels d'une intervention chirurgicale.

•   Le diagnostic physiopathologique découle des constatations faites au cours de l'examen :

ƒ   contractions vésicales désinhibées de l'instabilité vésicale ;

ƒ   chutes de pression urétrale de l'instabilité urétrale ;

ƒ   baisse de la pression de clôture de l'insuffisance sphincterienne ;

ƒ   excellent débit signant une contractilité vésicale normale ... ;

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•   le pronostic opératoire par rapport au risque de voir l'incontinence récidiver après le geste opératoire destiné à corriger une IUE est fourni par 3 éléments : la présence d'une hyper mobilité cervico-uréthrale à l'examen clinique, la suppression des fuites lors des manœuvres de Bonney et d'Ulmsten et la valeur de la pression de clôture (PC). Ainsi dans notre propre expérience, une étude prospective sur le TVT nous donne comme résultats préliminaires, en présence d'une hypermobilité urétrale, un taux de continence à l'effort de :

ƒ   95,5 % lorsque le test de Bonney est positif ;

ƒ   100 % lorsque le test de Bonney est positif et la PC supérieure à 45 cm d'eau ;

ƒ   76 % lorsque le test de Bonney est positif et la PC inférieure à 25 cm d'eau ;

ƒ   75 % lorsque le test de Bonney est négatif ;

ƒ   60 % lorsque le test de Bonney est négatif et la PC inférieure à 25 cm d'eau ;

•   les risques post-opératoires à éviter sont essentiellement l'aggravation d'une instabilté existante (intérêt de la cystomanométrie) et l'apparition d'une dysurie voire d'une rétention. Il faut pour cela dépister les grandes vessies hypocontractile par l'interrogatoire, la débitmétrie et la cystomanométrie. Si la gêne est réelle l'intervention sera proposée mais la patiente prévenue et la tension de l'éventuelle bandelette minimale.

L'urologue se doit aussi d'offrir une alternative thérapeutique aux patientes déjà opérée et présentant une récidive de leur IUE. Lorsque la situation le permet c'est l'implantation d'un sphincter artificiel qui offrira le plus de chances de guérison. En cas de contre-indication les injections péri-uréthrales sont envisageables et notamment les ballons ajustables.

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