La promontofixation est-elle
une intervention utile ?

Jacques HOURCABIE

Tous les défauts des systèmes de suspension et de soutènement pelvien se rapportent à des anomalies ligamentaires, soit par appauvrissement des trames fasciales, soit par désinsertion.

Qu'il s'agisse des défauts de l'aponévrose pelvienne, des fléchissements des ligaments cardinaux, des ruptures de continuité des lames sacro-recto-génito-pubiennes, que les muscles élévateurs soient fonctionnels ou non, atrophiés ou non, l'ensemble mérite une réparation durable, tout en conservant les différentes fonctions et en permettant un confort retrouvé à la patiente.

Cette simple phrase, en guise de préambule, nous brosse un tableau de ce que doit être une technique efficace de reconstruction pelvienne.

La promontofixation est une intervention utile, elle a été décrite depuis fort longtemps, tout d'abord par HUGUIER, puis par SCALI, et modifiée par chacun d'entre nous, à notre guise.

C'est une intervention réalisable simplement par voie cœlioscopique, si on respecte les contre-indications à cette voie d'abord.

Les patientes multi-opérées, les patientes avec potentiels adhérenciels pariétaux vont compliquer cette intervention chirurgicale.

Sa durée va devenir plus longue que la patience du chirurgien, les gestes vont devenir incertains, la fatigue va s'accumuler, et l'intervention se finira d'une façon parfois incertaine.

Il faut donc dès le début du geste opératoire respecter une rigueur :

•   une rigueur dans l'installation ;

•   une rigueur dans le choix des instruments ;

•   une rigueur dans la taille des prothèses et dans leur installation ;

•   mais aussi une attention particulière à tous les systèmes de sutures utilisées.

Les plans anatomiques doivent être mis en évidence de façon consciencieuse et efficace, les sutures ne seront jamais trans

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fixiantes du vagin, les dissections respecteront la vascularisation vaginale.

La tension apportée au système de remplacement sera très modérée.

Qu'une colpo-suspension ou un soutènement sous urétral soit nécessaire ou non, la discussion sera ouverte : nous prêchons pour une colpo-suspension immédiate ou un soutènement sous-urétral immédiat, ayant le souci éthique de ne pas imposer une seconde opération à la patiente.

1. Installation de la patiente

L'installation cœlioscopique classique sera utilisée, les deux bras le long du corps dans des gouttières, protégeant le risque de compression du nerf cubital, position de Trendelenburg modérée, légère flexion des membres inférieurs sur le plan abdominal.

Installation de 4 voies opératoires :

•   1 voie ombilicale dite de servitude ;

•   1 voie supra ombilicale à environ à 8 cm au-dessus de l'ombilic, légèrement déportée sur le côté gauche, permettant d'introduire le cœlioscope ;

•   2 voies opératoires sus-iliaques, extra-épigastriques pour assurer les gestes opératoires.

La malade sera bien entendu sondée à demeure.

Le vidéoscopiste sera situé du côté droit de la patiente, le chirurgien du côté gauche, l'aide opératoire entre les jambes de la malade, un assistant opératoire éventuellement fera passer les instruments et les sutures.

2. Technique opératoire

Après refoulement des anses grêles, mise en évidence des différents éléments du prolapsus.

Bilan pelvien : diagnostic d'une élytrocèle ou diagnostic d'une simple colpocèle postérieure, confirmation de la bascule vésicale, etc.

Installation d'un hystérophore ou manipulateur utéro-vaginal pour permettre de distendre les plans antérieurs et postérieurs et de présenter l'utérus.

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Dans le cadre d'une hystérectomie sub-totale, une colpotomie postérieure sera faite après dissection de l'espace recto-vaginal, permettant d'extraire l'utérus.

La suture sera faite par voie vaginale tout d'abord, puis par voie cœlioscopique, permettant de chaque côté d'installer un surjet au fil résorbable longue durée.

2.1. Abord du ligament pré-vertébral

Nous situerons ce temps en premier, car si nous débutons toutes les dissections, et que par hasard le ligament pré-vertébral ne puisse être abordé en sécurité par anomalie positionnelle des vaisseaux iliaques primitifs, nous ne pourrons pas réaliser l'intervention dans son entièreté.

Le premier geste de sécurité est de repérer l'uretère droit, en effet, si la section péritonéale est faite trop près de l'uretère, il est évident que celui-ci sera concerné par la suture secondaire du péritoine, il sera aussi concerné par l'écrasement prothétique de la fixation ligamentaire.

On introduira une pince gripp par la voie supra-iliaque droite, pour saisir le péritoine du promontoire, une contre traction par une pince gripp ou une pince de Johann par la voie sus-iliaque gauche.

Un dissecteur monopolaire, ou des ciseaux de Metzenbaum jetables (Tyco Healthcare), introduits par la voie ombilicale permettront la section du péritoine antérieur pré-ligamentaire.

La dissection par le gaz carbonique facilitera la mise en évidence du pédicule sacré moyen au milieu de l'espace, en dehors on repérera l'artère iliaque primitive droite, en arrière et vers le haut la veine iliaque primitive gauche. Celle-ci sera souvent effacée par la pression du pneumo-péritoine, et par les contraintes liées au Trendelenburg, son aspect flacide la rendra peu évidente.

L'essentiel est donc de découvrir un triangle de sécurité où siège en dedans le pédicule sacré moyen, en dehors l'artère iliaque primitive droite, et au-dessus une zone dans laquelle on pense pouvoir repérer la veine iliaque primitive gauche.

Dès que l'on mettra en évidence la brillance du ligament pré-vertébral, on descendra immédiatement par la voie ombilicale, un porte-aiguille de Szabo-bercy chargeant une aiguille de Surgidac n° 0 ou n° 2.0, on aiguillera le ligament pré-vertébral par un point en X.

En effet, la technique du point en X à l'avantage tout d'abord de la solidité, mais aussi de faire une hémostase complémentaire si par

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erreur on a lésé un vaisseau ; par contre, le point en X n'autorisera pas à descendre un nœud coulissant.

La suture sera laissée en attente avec son aiguillage en place.

2.2. Dissection postérieure

Dans le cadre de la présence d'une élytrocèle, on disséquera tout d'abord le sac péritonéal qui se sera faufilé en avant du fascia recti.

S'il n'y a pas d'élytrocèle, on incisera le péritoine, en partant de la fosse para-rectale droite, pour passer sous les utéro-sacrés, puis poursuivre par la fosse para-rectale gauche.

Cette incision en fer à cheval permettra d'effondrer le péritoine rétro-vaginal, puis le péritoine pré-rectal, très rapidement on enfoncera la pince gripp contro-latérale dans l'espace para-rectal inférieur du côté opposé.

Quelques mouvements d'écartement de la pince gripp et de contre-traction de l'autre pince homo-latérale, permettront ainsi de découvrir très rapidement la plaque lévatorienne.

On s'efforcera de passer en avant du pédicule rectal moyen permettant d'éviter sa lésion et permettant d'éviter toute plaie secondaire.

Le but est de bien dégager en arrière le paramètre para-rectal distal, de bien dégager latéralement la plaque lévatorienne pariétale et de dégager en dedans la jonction ano-rectale.

En effet, l'application d'une prothèse dans cette région ne sera efficace que si l'ensemble des éléments pré-cités est bien mis en évidence.

La prothèse postérieure est une prothèse d'environ 10 à 12 cm de large sur 8 cm de haut, taillée de façon arrondie vers le haut. Sa base sera introduite dans les 2 fosses para-rectales pré-lévatoriennes. Elle sera fixée par un point que l'on descendra simplement avec le porte-aiguille, et que l'on fixera par quelques nœuds coulissants, des doubles-boucles poussées avec un pousse-nœud.

Plus aisément si il est besoin, on pourra fixer cette plaque au moyen d'une agrafeuse Endo-hernia Universal 65° Roticulator (Tyco Healthcare).

La prothèse sera constituée d'un treillis de Surgipro (Tyco Healthcare), elle sera fixée de chaque côté. Elle sera donc étalée d'une plaque lévatorienne à l'autre, puis elle sera fixée sous les utéro-sacrés. Elle sera posée, non fixée au promontoire, car il s'agit simplement de réparer une solution de continuité existant au

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niveau des fascias pelviens constituant ainsi une réparation classique d'une hernie.

2.3. Dissection vésico-vaginale

La mise en évidence de cet espace sera grandement facilitée par l'utilisation de l'hystérophore.

Il permettra ainsi de distendre le cul-de-sac antérieur vésico-vaginal et d'autoriser une dissection la plus correcte possible mais la moins risquée aussi.

On se méfiera en effet d'une dissection trop importante aboutissant à un risque d'éventuel syndrome trigonal.

Si la dissection n'a pas été effectuée préalablement, elle sera faite par l'assistance d'un tampon monté ou d'une compresse roulée en boule, présentée au moyen d'une pince longuette qui tendra le cul-de-sac vaginal antérieur autorisant ainsi le refoulement vésical.

Il n'est pas utile ni indispensable de coaguler les pédicules vésicaux.

On ne les coagulera et les sectionnera seulement si l'espace de dissection est insuffisant pour placer la prothèse antérieure.

Deux situations nous sont offertes : dans le cadre de l'hystérectomie sub-totale, la prothèse antérieure sera fixée au vagin par un point médian rétro-vésical, et latéralement 2 ou 3 points de chaque côté, nous permettront de la stabiliser sur le fût vaginal.

Un dernier point fixera la prothèse sur la face antérieure du col restant, la suite de la prothèse sera sous péritonisée secondairement en même temps que le cul-de-sac postérieur sera fermé.

En cas de conservation utérine, nous coupons la prothèse antérieure en 2 parties : la 1re partie ou prothèse antérieure sera fixée sur la face rétro-vésciale du vagin puis tendue à la face antérieure de l'isthme utérin et fixée à ce dernier.

Une 2e prothèse sera installée en arrière de l'isthme utérin et fixée à ce dernier.

Il existera ainsi une continuité entre prothèse antérieure fixée à l'isthme utérin et prothèse supérieure, ceci permettant de relier l'ensemble au ligament pré-vertébral antérieur.

Cette astuce technique dans le cadre de la conservation utérine nous évitera les dissections péritonéales latérales vers la pars flacida, non pas que la pars flacida soit difficile à franchir, mais plutôt que l'espace uretéral, espace à risque, nous éviterons quelques incidents secondaires. De plus, la péritonisation sera rendue plus simple.

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2.4. Le temps de la péritonisation

On commencera toujours la péritonisation par le temps antérieur : fermeture par une simple bourse avec du Monocryl n°0 ou n°2.0, utilisé avec un pousse-nœud et des demi-clés, car c'est un fil qui coulisse très bien et que l'on peut croiser sans risque de faire réellement un nœud.

La péritonisation postérieure avec le système de prothèses séparées sera très simple puisqu'il suffira de fermer le péritoine rétro-utérin puis la fosse para-rectale droite.

La suture sera faite aussi avec un Monocryl 0 ou 2.0 et des demi-clés descendues avec un pousse-noeud.

La traction vers le promontoire sera modérée, elle sera contrôlée par le doigt vaginal qui jugera de l'opportunité de tendre plus ou moins.

Dès que la tension sera suffisante, on fera une transfixion avec l'aiguillée laissée au niveau du promontoire, transfixion double de la prothèse, puis fixation par un nœud intra-abdominal.

La sécurité veut que l'on pose 6 à 8 boucles. Puis le péritoine sera fermé rapidement par la dernière bourse faite avec le surjet préalablement posé.

Dans toutes les fixations sur le vagin ou sur les élévateurs, on peut s'aider aussi des sutures automatiques que constitue les protacks, ces tackers très faciles à utiliser peuvent être fixés sans problème sur le vagin antérieur, beaucoup plus épais, plus fibreux, et plus vascularisé, mais certainement pas sur le vagin postérieur qu'ils vont transfixier systématiquement.

Le lecteur remarquera qu'en aucune façon, nous ne fixons la prothèse postérieure au vagin. En effet, toutes les intériorisations de prothèses sont dues à des fixations vaginales par suture ou par agrafage.

3. Durée opératoire

Les durées opératoires sont extrêmement variables selon les difficultés techniques. La durée opératoire minimum que nous avons pu réaliser est de 90 minutes. Les durées maximums sont d'environ 120 à 150 minutes.

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4. Durée de séjour

La durée d'hospitalisation des patientes varie de 2 à 4 jours dans notre série.

Le confort post-opératoire est évident.

Dans le cadre de l'hystérectomie sub-totale, nous avons l'habitude de faire une légère colpotomie postérieure et de sortir l'utérus par cette voie.

Le vagin sera par contre, dans ce cas là, suturé par 2 surjets, permettant ainsi de protéger du risque d'intrusion prothétique secondaire.

L'interruption d'activité professionnelle sera systématiquement de 4 semaines, et nous pensons que cela est beaucoup plus prudent.

5. Morbidité, incidents, accidents, complications

Nous n'avons, à ce jour à redouter aucune complication grave type complication urologique ou digestive ou hémorragique secondaire aux promontofixations. Nous avons dans notre série, 4 intrusions prothétiques intra-vaginales secondaires, les 3 premières sont apparues très rapidement dans les 6 premiers mois, la 4e est apparue plus d'un an après. Quand on connaît le nombre des consultations nécessaire pour arriver à bout d'une intrusion prothétique et des symptômes secondaires à cette dernière, on comprend l'évidence d'être très prudent dans l'application des prothèses et des sutures. En effet, chacun d'entre nous a dans sa mémoire, les suites des intrusions prothétiques et je pense que nous en tirons des leçons efficaces.

6. Le résultat en terme de fonctionnalité

La fonction sexuelle est retrouvée extrêmement rapidement.

La fonction urinaire aussi, car les malades sont désondées immédiatement sur la table d'opération.

La fonction digestive est reprise dans les 24 à 48 heures. Comme nous l'avons dit dans le préambule, nous pratiquons systématiquement une colpo-suspension selon Burch et une reconstruction du ligament para-urétral. Ce geste a lieu par voie cœlioscopique, ce qui nous laisse dans notre unité de lieu et dans la recherche de fonctionnalité qui animent les chirurgiens endoscopistes.

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7. Conclusion

En conclusion, nous ne tenons pas à mener un combat pour ou contre la promontofixation per cœlioscopique, mais nous voulons simplement témoigner des évolutions techniques que nous avons imposées dans cette procédure opératoire avec le docteur Arnaud WATTIEZ.

En effet, nous avons sans nous concerter développé exactement les mêmes gestes, et nous avons certainement les mêmes résultats. Notre expérience aujourd'hui est de plus de 120 promontofixations per coelioscopiques.

Nous sommes toujours disposés à accueillir chacun d'entre vous dans le Centre Européen de Formation Pratique à la Chirurgie Endoscopique à Périgueux, où chaque mois nous nous retrouvons de façon scientifique et conviviale autour de malades compliquées, pour apprendre ou se perfectionner.

8. Bibliographie

[1]   AMELINE A, HUGUIER J. La suspension postérieure au disque lombo-sacré. Technique de remplacement des ligaments utéro-sacrés par voie abdominale. Gynecol Obstet 1957 ; 56 : 94-98

[2]   HUGUIER J. Soutènement de la vessie en hamac dans la cure de certains prolapsus. J Chir 1958 ; 76 : 84-92

[3]   HUGUIER J, CERBONNET G, SCALI P, FONTANELLE J, BERTHOUX A. Mise en place par voie abdominale pure d'une prothèse sous-uréthro-vésicale dans la cure des grandes cystocèles. J Chir 1967 ; 94 : 285-294.

[4]   HOURCABIE J.A, BRUHAT M.A. One Hundred and three cases of laparoscopic hysterectomy using endo-GIA staples and a device for presenting the vaginal fornices. Gyna.