Les prothèses vaginales
dans la cure des prolapsus :
controverses

Axel ARNAUD

Les treillis synthétiques ont deux applications principales dans la chirurgie du plancher pelvien. D'une part, depuis quelques années, ils sont largement utilisés sous forme de bandelettes sous-urétrales pour traiter l'incontinence urinaire d'effort. D'autre part, des treillis plus larges sont employés pour la réparation des prolapsus que ce soit au niveau antérieur, apical ou postérieur. Dans le cadre de cette chirurgie, l'utilisation de matériel synthétique de renfort n'en est probablement encore qu'à ces balbutiements. La raison essentielle justifiant l'emploi de treillis est le taux important de récidives dès lors que la réparation se fait avec les propres tissus du patients. Les principales barrières à une adoption plus large des matériaux synthétiques sont d'une part la crainte de complications telles qu'infection, érosion vaginale et rejet, tout particulièrement en cas d'abord vaginal et d'autre part l'absence de technique chirurgicale standardisée. Une bonne connaissance et un choix éclairé du matériel est indispensable si l'on veut réduire au maximum les risques de problèmes liés à l'utilisation de ces prothèses.

1. Notions de base sur les treillis

Nous exclurons de cet exposé :

•   les treillis résorbables (VICRYL, DEXON) : ces matériels n'offrent qu'un support temporaire qui semblent inadapté à l'objectif et l'expérience clinique en chirurgie de la paroi abdominale a clairement montré leur insuffisance à maintenir un résultat stable même à moyen terme ;

•   les matériaux d'origine biologique : un certain nombre de produits ont été récemment ou sont sur le point d'être mis sur le marché ; néanmoins, le risque biologique ne pouvant être nul,

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l'emploi de tels matériaux dans le cadre d'une pathologie bénigne telle que le prolapsus génital, ne saurait être justifié que s'ils présentent des avantages décisifs sur les matériaux synthétiques ; ceci reste à démontrer par des études comparatives.

Pour tout treillis synthétique, 3 éléments de base doivent être connus :

a. Le matériau

•   le polypropylène est clairement le matériau préféré en chirurgie de la paroi abdominale et de ce fait le matériau le plus utilisé dans le monde pour la fabrication des treillis synthétiques. Il s'agit d'un matériau relativement ancien dont la principale caractéristique est une excellente tolérance. Les principales marques sont : Prolene (Ethicon), Gynemesh (Gynecare), Marlex (Bard) et Surgipro (Tyco) ;

•   le polyester téréphtalique a longtemps été le matériau préféré des opérateurs Français pour des raisons historiques. Les principales marques sont : Mersutures (Ethicon), et Parietex (Sofradim) ;

•   le poly-tetra-fluoro-éthyléne expansé (Goretex) est encore très utilisé en chirurgie pariétale mais dans une indication très spécifique : utilisation en position intra-péritonéale en raison du risque réduit d'adhérences sur ce type de prothèses. Il n'a plus guère de place en chirurgie uro-gynécologique ;

•   De nombreux autres matériaux ont été ou sont encore utilisés mais leur utilisation reste limitée.

b. Le type de filament

Tout comme pour les sutures, les treillis peuvent être fabriqués à partir de monofilaments ou de multifilaments. Les monofilaments sont de loin les plus utilisés pour des raisons que nous évoquerons plus loin. Les treillis fabriqués à partir de multifilaments ont l'avantage d'être plus souples mais cet avantage doit être mis en balance avec une moindre résistance à l'infection.

c. La structure

La structure dépend directement du processus de fabrication. Il existe trois façon de fabriquer des prothèses de renfort synthétiques :

•   le tricotage, de loin le procédé le plus utilisé ;

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•   le tissage, qui n'a guère de place dans le domaine uro-gynécologique (employé en orthopédie pour les renforts ligamentaires) ;

•   les treillis dits « non tissés-non tricotés », qui recouvrent les autres procédés de fabrication. semblent être une spécialité hexagonale dont la justification médicale reste pour le moins obscure.

2. Le cahier des charges du treillis idéal

A. L'expérience de la chirurgie pariétale

Pour essayer de définir le treillis idéal pour la réparation du plancher pelvien, il faut tenir compte de l'immense expérience accumulée en chirurgie de la paroi abdominale pour les cures de hernies et d'éventrations. Celle-ci peut se résumer en quelques mots :

•   l'utilisation d'un matériel de renfort synthétique est devenue quasi-systématique aussi bien pour les cures d'éventrations que de hernies. A titre d'exemple, la quasi-totalité des 600 000 cures de hernies de l'adulte réalisées chaque année aux USA font appel à un matériel synthétique (Lichtenstein, Tapp, Tep, Kugel, plugs ...) ;

•   les treillis tricotés sont quasiment les seuls textiles validés et utilisés. L'expérience a montré que la présence de mailles est essentielle pour permettre au tissu cicatriciel de coloniser l'implant de façon à l'intégrer au sein des tissus natifs. Le Goretex, qui n'est pas un treillis, peut sembler faire exception à cette règle. Néanmoins, ce matériau très particulier ne trouve les faveurs des opérateurs que lorsque le matériel ne peut être placé ailleurs qu'en position intra-péritonéale en raison de son caractère anti-adhésiogène ;

•   Le polypropylène est le matériau utilisé dans l'immense majorité des cas. Mis à part la France, irréductible foyer de préférence pour le polyester téréphtalique, le reste du monde affiche une préférence très marquée pour le polypropylène. Il s'agit en effet d'un biomatériau qui ne déclenche qu'une réaction très modérée de l'organisme et dont la parfaite tolérance clinique n'est plus à démontrer ;

•   l'utilisation d'un treillis ne pose généralement aucun problème, sous réserve que le site d'implantation ne soit ni trop superficiel

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ni trop profond et que l'intervention soit réalisée de façon totalement aseptique.

L'expérience a montré en effet que l'implantation d'un treillis immédiatement sous le revêtement cutanéo-graisseux l'expose à un risque accru d'infection. Ce site n'est donc plus guère utilisé.

De même, une implantation profonde intra-péritonéale expose à la survenue d'adhérences avec les viscères. Plusieurs treillis prétendant résoudre ce problème ont récemment été introduits sur le marché.

Par contre, l'association d'une pose de treillis avec un geste septique concomitant pose toujours problème. En l'absence de produits parfaitement résistants à l'infection, la règle est de ne pas utiliser de treillis non résorbables dans ces circonstances.

B. Les spécificités de la chirurgie des prolapsus

Le plancher pelvien n'étant que la partie basse de la paroi abdominale, on peut légitimement se poser la question de savoir s'il existe des spécificités propres à une utilisation des treillis à ce niveau. Ceci revient, autant pour l'industriel que pour le chirurgien, à se poser la question de savoir si les produits commercialisés pour la chirurgie pariétale conviennent pour la cure des prolapsus génitaux.

L'expérience de l'utilisation des treillis pour la chirurgie des prolapsus, même si elle n'est pas aussi vaste que celle de la chirurgie de la paroi abdominale, permet de répondre en partie à cette question. Avant toute chose, il convient de différencier :

Voie haute

La voie abdominale a été et reste largement utilisé depuis les travaux de Skalli. Diffèrents matériaux, en particulier le Mersutures, ont été utilisés. Cette utilisation des treillis non résorbables ne pose pas de problèmes majeurs. L'abord par la cavité abdominale aseptique et la situation très profonde du treillis le protègent de l'infection. L'extra-péritonisation habituelle affranchit des complications adhérentielles et de leurs conséquences.

Le choix des produits à utiliser obéit logiquement aux mêmes règles qu'en chirurgie pariétale.

Voie basse

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L'expérience clinique, même relativement limitée jusqu'à présent, a permis de mettre en évidence des problèmes spécifiques à cette voie d'abord, au premier rang desquels figurent les érosions vaginales voir les rejets du matériel.

Le mécanisme de ces complications n'est malheureusement pas clairement établi. Il est essentiel que de futurs travaux s'attachent à préciser s'il s'agit :

•   d'une complication purement infectieuse, et donc inhérente à la voie d'abord ;

•   d'un lâchage de la cicatrice vaginale sous l'effet de la tension ou de l'ischémie, complication à mettre sur le compte de la technique chirurgicale ;

•   d'une complication purement mécanique, et inhérente au matériel utilisé.

Les mesures pour éradiquer ces complications sont totalement diffèrentes selon la réponse à ces questions.

Quoiqu'il en soit, l'abord vaginal présente des spécificités indéniables :

Caractère septique du vagin

C'est un point tout à fait spécifique à cette voie d'abord. Hormis quelques indications ORL, il est tout à fait inhabituel d'utiliser un matériel non résorbable au cours d'une opération qui n'est pas strictement aseptique. Bien que logique, le rôle de l'infection doit être revu à la baisse au vu de l'expérience du TVT. Erosion et rejet de la bandelette y sont en effet tout à fait exceptionnels.

Situation superficielle du treillis

L'expérience de la chirurgie pariétale a permis d'établir que plus le treillis est placé profondément par rapport à la cicatrice cutanée moins les complications sont fréquentes. A cet égard, la situation n'est pas optimale au niveau du vagin, en particulier à l'étage antérieur où, quelle que soit la technique employée, le treillis est toujours placé immédiatement sous la plaie vaginale.

Il est logique d'essayer d'interposer tout tissu vivant que l'on pourrait amener dans la plaie par dissection et d'apporter un grand soin à la fermeture de la colpotomie.

Il convient aussi que les prothèses soient dépourvues de tout bord acéré qui pourrait s'avérer une gène ultérieure pour la vie sexuelle des patientes.

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Nécessité de préserver la souplesse vaginale

Alors qu'une « bonne » fibrose se veut un élément rassurant en chirurgie pariétale, elle est tout à fait inutile et indésirable en chirurgie vaginale. L'importance de la fibrose induite par le matériel dépend de l'importance de la réaction inflammatoire générée par le treillis. Cette réaction dépend de la tolérance histologique du biomatériau ainsi que de la quantité utilisée.

Absence de risque viscéral important

La chirurgie pariétale expose a des adhérences lorsque le matériel est placé au contact des viscères. Ces adhérences sont sources d'ennuis allant de simples douleurs chroniques aux accidents occlusifs les plus sérieux. Ces risques intestinaux sont quasi-nuls en chirurgie vaginale.

En ce qui concerne les cures de prolapsus, on pourrait aussi se demander si les prothèses ne peuvent constituer une menace pour la vessie et le rectum. Même si le recul clinique est insuffisant, il est très improbable qu'en treillis posé à plat sans tension excessive et sans plissement majeur puisse exposer à un quelconque risque d'érosion locale ou de migration.

Compte tenu de tous ces éléments, on peut affirmer que la sélection du matériel doit être plus rigoureuse qu'en chirurgie pariétale.

3. Le cahier des charges de la prothèse idéale

Malgré l'incertitude concernant les mécanismes des complications cliniques pouvant être associées à l'utilisation de matériel prothétique, on peut considérer à ce jour que la prothèse idéale devrait présenter les caractéristiques
suivantes :

Résister du mieux possible à l'infection (1-5)

Bien qu'aucune étude clinique randomisée ne puisse apporter d'éléments de certitude, il est généralement admis :

Sur le plan fondamental : théorie des interstices (ou micropores)

Les fils tressés présentent entre leurs filaments des interstices de moins de 10μ qui sont susceptibles d'accueillir et d'abriter des bac

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téries dont la taille moyenne est de 1μ. Les macrophages et polynucléaires neutrophiles, dont la taille est d'environ 50μ, ne pourront plus agir sur ces germes et l'infection perdurera.

Sur la plan clinique :

•   les treillis de polypropylène semblent mieux résister à l'infection que les treillis de polyester ;

•   une infection sur treillis de polypropylène peut guérir à l'aide d'une excision partielle et de soins locaux alors qu'une infection sur treillis de polyester nécessite le plus souvent l'ablation de tout le matériel ; ceci tendrait à confirmer la théorie des interstices.

Ces éléments invitent à éviter les treillis tricotés à l'aide de fils multifilaments ainsi que les treillis présentant une composante microporeuse.

S'intégrer parfaitement aux tissus environnants (6-10)

La prothèse utilisée doit impérativement comporter des pores de façon à permettre au tissu fibreux cicatriciel de passer à travers. C'est à cette seule condition que la prothèse s'intégrera de façon harmonieuse et solide au sein du tissu qui la reçoit. Les prothèses qui ne comportent pas de pores (ou des pores de taille insuffisante) ne s'intègrent pas aux tissus environnants mais s'encapsulent. L'encapsulation n'est pas un moyen de fixation satisfaisant. L'expérience clinique du GoreTex en chirurgie vaginale a d'ailleurs mis en évidence un taux de rejet important.

L'existence de pores est un élément fondamental encore faut-il qu'elle soit de taille suffisante. La classification moderne des prothèses pour chirurgie de la paroi est d'ailleurs entièrement basée sur la taille des pores. Des travaux de recherche ont permis de fixer à 75μ la taille minimale des pores permettant aux macrophages, fibroblastes, capillaires sanguins et fibres de collagènes de circuler librement.

Ces éléments invitent à éviter les treillis dont les pores sont trop petites ainsi que toutes les prothèses dépourvues de pores.

Être parfaitement tolérée sur le plan histologique

Deux éléments interviennent à cet égard :

•   La nature du matériau

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   Le polypropylène semble être le matériau de choix. Son excellente tolérance n'est plus à démontrer :

-   la suture Prolene, introduite depuis plusieurs dizaines d'années, reste la référence mondiale immuable en chirurgie vasculaire ;

-   les treillis de polypropylène sont de très loin les plus utilisés en chirurgie de la paroi avec un recul pratiquement aussi important.

Il n'existe aucun argument incitant à utiliser un autre matériel que le polypropylène.

•   La quantité de matériau implantée

   L'évidence clinique rapportée par de nombreux auteurs semble devoir indiquer que pour un même matériau, plus la quantité implantée est importante plus les complications sont fréquentes. La quantité de matériau implantée par unité de surface est le grammage, généralement exprimé en mg/10 cm2.

Toutes choses étant égales par ailleurs, il est logique de préférer les treillis présentant le plus faible grammage.

Être la plus souple possible

1. Une prothèse, même bien tolérée, peut avoir une rigidité propre telle qu'elle va contribuer par sa simple présence à diminuer la souplesse vaginale.

   D'une façon générale, la plupart des treillis actuellement disponibles en chirurgie vaginale ont été développés pour la chirurgie pariétale et sont trop rigides. A cet égard, des progrès restent donc à faire du coté industriel pour fournir des treillis plus souples mieux adaptés à l'utilisation vaginale.

   Plusieurs solutions peuvent être envisagées pour augmenter la souplesse des treillis :

-   utilisation de multifilaments, mais c'est une solution critiquable vis-à-vis du risque infectieux (Surgipro) ;

-   diminution du diamètre des monofilaments utilisés, et ce d'autant plus que les treillis actuels sont d'une résistance bien supérieure à ce qui est nécessaire, même pour la chirurgie pariétale ;

-   mélange de fibres non résorbables et résorbables de façon à ce que la quantité résiduelle de matériel soit réduite au strict nécessaire (Vypro).

   La souplesse d'un textile peut se chiffrer par le calcul de la rigidité flexurale (test de Cantilever).

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2. Par ailleurs, les bords de la prothèse ne doivent pas être « agressifs » et en particulier ne pas présenter d'aspérités ou de picots qui pourraient interférer avec la vie sexuelle du couple.

Se rétracter le moins possible

De nombreux auteurs, ayant eu l'occasion de retirer pour des raisons diverses des prothèses ont été frappés de voir que la surface initiale avait considérablement diminuée. Ce phénomène est encore plus marqué avec les treillis en 3D de type plugs utilisés en chirurgie herniaire. Ce phénomène est plus connu sous le terme de « shrinkage » chez les anglo-saxons.

Le mécanisme de ce phénomène de rétraction est relativement mal connu :

•   il n'est pas certain que la prothèse joue un rôle dans le shrinkage. En effet, d'une façon tout à fait générale, les plaies cicatrisent en se rétractant (rôle des myofibroblastes). Le treillis peut donc subir ce phénomène de façon tout à fait passive ;

•   la présence d'un treillis dans une plaie opératoire pourrait néanmoins augmenter le phénomène de shrinkage en augmentant la réaction inflammatoire locale. Il pourrait dès lors y avoir des différences en fonction des treillis utilisés (matériau et structure).

En pratique, compte tenu de ces incertitudes, on ne peut que recommander le choix de treillis présentant une bonne tolérance histologique de façon à réduire au maximum la réaction inflammatoire locale.

Hormis ces 5 critères essentiels, il existe d'autres critères dont l'importance paraît bien moindre :

•   La solidité

   Elle est exprimée par :

-   la résistance à l'éclatement pour les prothèses tricotées (ASTM D3787) (kg) ;

-   la résistance linéaire pour les prothèses tissées et non tissées-non tricotées (ASTM 1682) (kg).

   C'est un paramètre annexe. Il a été démontré que les prothèses actuelles sont au moins 10 fois plus solides que le tissu conjonctif qu'elles sont censées renforcer. Il convient de noter que les prothèses de polypropylène sont environ 3 fois plus solides que les prothèses de polyester.

•   L'élasticité/élongabilité

   L'élasticité/élongabilité initiale varie considérablement selon la structure des treillis ainsi que le matériau dont ils sont faits. Néanmoins, les treillis sont rapidement incorporés au sein d'une

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fibrose qui finalement empêchera tout type de mouvement à leur niveau.

•   La facilité de manipulation

   Parmi les prothèses présentant les critères essentiels, on préférera celle qui sont les plus faciles à manipuler. A cet égard, l'absence de mémoire est probablement le critère le plus important. La mémoire complique la manipulation et nuit à la conformabilité de le prothèse aux tissus.

4. Le choix d'une prothèse
parmi les produits disponibles

Il est important que les opérateurs puissent se faire une idée claire sur la qualité des prothèses qui leurs sont présentées de façon à différencier :

•   les produits validés de ceux qui ne le sont pas ;

•   les produits développés sur des arguments scientifiques de ceux développées pour des raisons commerciales.

Les principaux éléments permettant de caractériser la prothèse devraient être facilement disponibles de façon à pouvoir classer les prothèses au sein d'une catégorie précise.

Évaluation d'une prothèse

Pour se faire une idée précise de la qualité d'une prothèse, il faut obtenir du fabricant les éléments techniques de base et procéder à quelques manipulations très simples.

Les informations techniques obligatoires

Elles devraient être fournis par tous les fabricants.

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1. Le matériau de base

Tout matériau autre que le polypropylène et le polyester doit être considéré avec prudence. De même, il convient d'identifier tout matériau pouvant être associé au matériau de base et d'en vérifier la justification scientifique auprès du fabricant.

2. Le type de filament

Préférence aux monofilaments.

3. La structure

Préférence aux treillis tricotés.

Les informations techniques utiles

4. La porosité

Exprimée par :

•   la taille des pores (μm)

•   la porosité relative = surface totale - surface fils/surface totale (%)

Elle permet d'évaluer comment le treillis va s'intégrer aux tissus environnants.

5. Le grammage

Exprimé en g/10 cm2 ou g/m2.

Il permet d'évaluer la quantité de matériel implanté et de comparer les diffèrents treillis.

6. La rigidité flexurale

Exprimée en mg-cm (Test ASTM D1388-64).

Elle permet de chiffrer la souplesse des diffèrents treillis.

A noter qu'une prothèse de polyester est environ 70 fois plus souple qu'une prothèse de polypropylène.

Les manipulations utiles

On pourra apprécier simplement :

•   l'innocuité des bords ;

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•   la souplesse ;

•   l'absence de mémoire.

Classification des prothèses : AMID (1997) (11)

P. AMID (Lichtenstein Institute, Los Angeles) a développé une classification très utile des prothèses synthétiques :

1. Type I : Prothèse complètement macroporeuse

La taille des pores est supérieure à 75 microns.

Produits :

•   GYNEMESH   (PP)

•   MARLEX   (PP)

•   PROLENE   (PP)

2.Type II : Prothèse totalement microporeuse

La taille des pores est inférieure à 10 microns (dans au moins une de leurs 3 dimensions).

Produits :

•   GORETEX   (PTFE)

3. Type III : Prothèse macroporeuse mais à base de multifilaments ou avec une composante microporeuse.

Produits :

•   MERSUTURES   (PT)

•   PARIETEX   (PT)

•   SURGIPRO   (PP)

•   MYCROMESH   (PTFE)

•   TEFLON   (PTFE)

4. Type IV : Prothèse non poreuse

Les pores sont de taille < 1μ.

Produits :

•   Silastic

•   CELLGUARD

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Conclusion

1. Les prothèses tricotées à partir de monofilaments de polypropylène semblent à ce jour les mieux adaptées à la chirurgie des prolapsus génitaux. Parmi l'offre de produits de ce type actuellement disponible, il faut donner une préférence aux treillis les plus souples, les plus légers et ceux dont les bords sont sans danger pour la patiente.

2. Il semble exister un grand choix de prothèses. La plupart des produits sont issus de la chirurgie pariétale. Peu de produits ont été spécifiquement développés pour la chirurgie des prolapsus qui a pourtant des contraintes plus strictes. Cette situation devrait s'améliorer dans les années à venir.

3. Enfin, quelle que soit la qualité des prothèses, le succès de leur emploi passe par le respect des grands principes de techniques chirurgicales :

-   respecter scrupuleusement les règles d'asepsie

-   éviter les grands décollements

-   soigner l'hémostase.

Bibliographie

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