A. PIGNE

Le vieillissement de la population va faire exploser le nombre de consultations et de demande de réparation des troubles de la statique pelvienne dans les 30 ans à venir. Choisir la meilleure voie d'abord avec le maximum de sécurité, la morbidité la plus faible possible et les résultats à long terme les plus pérennes font partie du challenge qui sera proposé aux chirurgiens d'aujourd'hui et de demain.

La chirurgie du prolapsus pose plusieurs questions fondamentales en terme de choix tactique :

• Voie abdominale ou voie vaginale ?

• Utilisation de protheses ou non ?

La chirurgie du prolapsus a comme voie d'abord naturel la voie vaginale et la plupart des auteurs s'accordent pour ne reconnaître a la voie abdominale que les contre-indications de la voie vaginale. Celles-ci au cours des dernières années se sont progressivement réduites et ne persistent actuellement que l'inaccessibilité au vagin du fait par exemple d'une pathologie de hanches ou chez des nullipares vierges dans la post ménopause ou l'atrophie tissulaire rend le champ opératoire par trop réduit., l'existence d'une pathologie collatérale rendant la voie abdominale impérative : pathologie ovarienne ou masse utérine telle que la voie vaginale paraît peu recommandée.

Pourquoi utiliser des prothèses ?

Par voie abdominale

Tous les auteurs s'accordent pour reconnaître le bénéfice des prothèses et donc nous ne discuterons pas cette indication en soulignant toutefois les complications inhérentes à l'utilisation de matériel exogène comme par exemple les érosions vaginales. Celles-ci peuvent être précoces en rapport avec une infection ou une cause technique (trop de tension mise dans la prothèse), ou retardées de quelques mois voire quelques années sans que l'on puisse retrouver des facteurs déclenchants spécifiques. Le taux d'érosion varie dans la littérature entre 4 et 12 %. Il semblerait toutefois que le taux de complication est opérateur dépendant mais aussi et surtout fonction du type de matériau utilisé les moins bons résultats obtenus pour le gore tex, devant le téflon, le mersilène. Le meilleur matériau actuellement semble être le prolène.

Par voie vaginale

Les partisans des prothèses prétendent obtenir de meilleurs résultas à long terme en renforçant les tissus de la patiente par l'adjonction de matériau exogène. Julian en 1996 présente un premier travail prospectif randomisé et montre un bénéfice avec l'utilisation de prothèse cependant le nombre de patientes est peu important (24) et un recul faible 2 ans. Par ailleurs son taux d'exposition de prothèse est très élevé 3 / 12 soit 25 %. P. Sand en 2001 sur un nombre de patientes conséquent (180) retrouve un bénéfice à peine significatif mais aucune complication n'est retrouvée

Pourquoi ne pas utiliser de prothèses ?

La première raison serait pourquoi compliquer une méthode lorsque la même technique sans prothèse donne de bons résultats (tableau I).

Résultat du paravaginal repair dans la cure
de cystocèle sans prothèse

D'autres travaux confirment ses bons résultats :

- Safir 92 % de bons résultats sur 130 patientes avec un suivi moyen de 21 mois

- Cosson 93 % de bons résultats sur 47 patientes avec un suivi moyen de 16 mois

- Young 98 % de bons résultats sur 100 patientes avec un suivi moyen de 10 mois.

Ces bons résultats ne doivent pas cependant faire oublier le peu de recul de ces études surtout lorsque l'on sait que les récidives surviennent plus tardivement. Heinonem lorsqu'il analyse ses résultats a 2,8 ans trouve un taux d'échec de 12 % sur 25 patientes ayant une éversion complète du vagin et traitées par Richter exclusif

L'intervention de Bologna très prisée en France au début des années 80 donna aussi d'excellents résultats sur la cystocèle (Tableau II).

Résultat de l'intervention de Bologna

Une autre excellente raison de ne pas utiliser de prothèse est le risque infectieux et la morbidité propre des prothèses chez des patientes la plupart du temps âgées (l'âge moyen de la cure de prolapsus, est aux environs de 60 ans).

Résultat de l'utilisation de prothèse de polypropilène par voie vaginale (tableau III)

Récemment l'apparition de nouveau matériau permet peut-être d'être plus large dans l'utilisation de prothèse par voie vaginale. L'expérience du T.V.T nous a permis de démontrer qu'il était possible d'insérer des prothèses par voie vaginale avec une faible morbidité (Tableau III). Cette nouvelle approche devrait contredire ce qui était le guideline dans les publications anglo-saxonnes en 2002.

Bibliographie

[1]   Barrat J, Pigné A, Marpeau L (1990). Le prolapsus génital et son traitement. Editions Masson Paris

[2]   Bologna U (1978). A new surgical procedure for the correction of urinary stress incontinence in the female. Urol Int 33 : 150-158

[3]   Crepin G, Querleu D, Decocq J, Dubrulle R, Serilas M (1988). Le traitement de l'incontinence urinaire d'effort associée au prolapsus génital par la technique de Bologna (115 cas) : indications chez les patientes âgées. Bull Acad Natle Med 172 : 987-993

[4]   Debodinance P, Querleu D (1993). Comparison of the Bologna and Ingelman-Sundberg procedures for stress incontinence associated with genital prolapse : prospective randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 52 : 35-40

[5]   Kjolhede P, Ryden G (1994). Prognostic factors and long-term results of the Burch colposuspension. Acta Obstet Gynecol Scand 73 : 642-647

[6]   Klein P, Treisser A, Renaud R (1985). La cure d'incontinence urinaire à l'effort selon Bologna, une technique intéressante dans les grosses cystocèles. Rev Fr Gynecol Obstet 80 : 391-394

[7]   Pigné A, Boyer de Latour F, Keske J, Laroussinie MP, Maghioracos P, Marpeau L, Barrat J (1988). Traitement des prolapsus uro-génitaux avec incontinence urinaire d'effort par l'intervention de Bologna, à propos de 90 cas. J Gynecol Obst Biol Reprod 17 : 379-386

[8]   Porges RF, Smilen SW (1994). Long-term analysis of the surgical management of pelvic support defects. Am J Obstet Gynecol 171 : 1518-1528

[9]   Salet-Lizee D, Rolet F, Zamora A, Lefranc JP, Blondon J (1987). Résultats de la cure et de la prévention de l'incontinence urinaire d'effort par l'intervention de Bologna dans les prolapsus avec volumineuse cystocèle. J Urologie 93 : 279-283

[10]   Zhioua F, Mouelhi C, Mamdoun L, Ferchiou M, Srasra M, Meriah S (1993). L'intervention de Bologna. J Urologie 99 : 162-168.

368   A. PIGNE

Auteur	ÿPatiente	ÿSuccès	ÿRécidive	ÿSuivi
ÿWhite	ÿ19	ÿ19 (100 %)	ÿ0	ÿ> 3 ans
ÿShull	ÿ62	ÿ47 (76 %)	ÿ15 (24 %)	ÿ1,6 - 5,6 ans
ÿGrody	ÿ72	ÿ71 (99 %)	ÿ1 (1 %)	ÿ0,5-3 ans
ÿFarrell Ling	ÿ27	ÿ22 (80 %)	ÿ5 (20 %)	ÿ8 mois
ÿNguyen-Bhatia	ÿ10	ÿ10 (100 %)	ÿ0	ÿ12 mois
ÿEkins	ÿ25	ÿ23 (92 %)	ÿ2 (8 %)	ÿ0,5 - 3 ans
ÿMalipeddi	ÿ45	ÿ42 (93,4 %)	ÿ3 (6,6 %)	ÿ2 ans
ÿTotal	ÿ260	ÿ234 (90 %)	ÿ26 (10 %)

   PLACE DES PROTHèSES DANS LA CURE CHIRURGICALE DU PROLAPSUS   369

Auteur	ÿPatiente	ÿIUE post-on	ÿCure de cystocèle	ÿRecul (mois)
ÿCrépin	ÿ115	ÿ11,3 %	ÿ99 %	ÿ3,36
ÿDubrulle	ÿ40	ÿ5,5 %	ÿ97,5 %	ÿ24
ÿJacquetin	ÿ143	ÿ14 %	ÿ43 %	ÿ18-84
ÿKlein	ÿ25	ÿ12,5 %	ÿ96 %	ÿ6-24
ÿPigné	ÿ81	ÿ8,6 %	ÿ92,6 %	ÿ12-36
ÿSalet-Lizée	ÿ60	ÿ0	ÿ77 %	ÿ16
ÿZhioua	ÿ30	ÿ6,7 %	ÿ96,6 %	ÿ17,5
ÿKhader	ÿ54	ÿ9,3 %	ÿ89 %	ÿ16-48

Auteurs	ÿPatientes	ÿSuivi (mois)	ÿEchec	ÿExposition	ÿInfection
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿde prothèse	ÿvaginale
ÿJulian (1999)	ÿ12	ÿ24	ÿ0 %	ÿ0 %	ÿ0 %
ÿMigliari 2000)	ÿ17	ÿ20	ÿ17 %	ÿ0 %	ÿ0 %
ÿBassini (2000)	ÿ22	ÿ11	ÿ0 %	ÿ43 %	ÿ21 %
ÿHardiman (2000)	ÿ18	ÿ6	ÿ0 %	ÿ11,1 %	ÿ0 %
ÿSalvatore (2000)	ÿ78	ÿ12	ÿ0 %	ÿ5 %	ÿ6 %
ÿDe Tayrac (2001)	ÿ36	ÿ13	ÿ0 %	ÿ2,8 %	ÿ0 %

370   A. PIGNE

   PLACE DES PROTHèSES DANS LA CURE CHIRURGICALE DU PROLAPSUS   371