Sacro-spinofixation

Jacques SALVAT

Introduction

La population de femmes âgées est en augmentation. Le prolapsus est un des éléments du « lent naufrage » qui accompagne l'avancée en âge... C'est aussi une des lésions les plus fréquentes que traitent les gynécologues.

Lors d'un prolapsus génital, le fond vaginal peut s'effondrer et accompagner l'affaissement de tout ou partie des segments du tube génital. Le prolapsus du fond vaginal existe que l'utérus soit encore présent ou qu'une hystérectomie totale ou subtotale ait été pratiquée auparavant. La correction à apporter au fond vaginal s'intègre aux traitements des autres segments prolabés du tube génital.

Les moyens proposés pour fixer le fond vaginal ont été variés. Ils dépendent de l'état résiduel des éléments de fixation en particulier de la persistance ou non d'éléments de qualité solides latéraux (ligaments cardinaux) ou postérieurs (ligaments utéro-sacrés). Mac Call a proposé une culdoplastie impliquant les utéro-sacrés. Campbell avait proposé de croiser les utéro-sacrés sous la paroi vaginale antérieure, encore faut-il qu'ils existent...Le muscle ilio-coccygien a été proposé comme moyen d'amarrage du fond vaginal.

Le ligament prévertébral devant le promontoire ou promonto-fixation est une autre possibilité. Elle a pu être réalisée par voie laparotomique ou par cœlioscopie opératoire. La promonto-fixation peut comporter une ouverture péritonéale avec ses conséquences adhérentielles. La promonto-fixation impose un axe du vagin verticalisé, très loin de la physiologie. La promontofixation a ses propres inconvénients (aggravation d'une cystocèle voire incontinence urinaire) et ses propres complications (spondylodiscite en cas de malfaçon, occlusions...).

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Le ligament sacroépineux ou petit ligament sacro-sciatique est le lieu d'amarrage lors de la sacrospinofixation ou fixation du fond vaginal. La voie vaginale permettrait une convalescence plus rapide que la laparotomie. Par analogie, une étude récente a montré après hystérectomie un temps de récupération de 9 semaines pour la laparotomie versus 7 semaines pour la voie vaginale (1). Il nous a paru utile de rappeler la technique de la sacrospinofixation et ses variantes avant de faire le point sur les résultats de la sacrospinofixation.

Technique

Nous décrivons la technique palpatoire exclusive par voie vaginale que nous pratiquons depuis plusieurs années (2).

Matériel

C'est celui de la chirurgie vaginale avec quelques particularités. L'exposition du site opératoire vaginal commence souvent par la fixation des petites lèvres aux champs opératoires adjacents. Nous complètons l'exposition par la mise en place d'un écarteur de Gelpi pour exposer le vagin. Il s'agit d'un écarteur autostatique de type compas. L'implantation des pics de l'écarteur sera positionnée sur la ligne hyménéale. Un test de capacité du futur orifice vaginal peut être effectué avec des kochers. Le rapprochement des deux pinces doit autoriser facilement le passage de deux doigts de l'opérateur. C'est le lieu d'implantation des pics de l'écarteur. La réunion de ces deux points sera le point situé à 6 h du futur orifice vaginal.

Pour passer les fils à travers le ligament fibreux sacro-épineux, nous utilisons un disssecteur de Rasemond sous contrôle palpatoire. Il s'agit d'une pince à angle droit type O'Shaugnessy à mors fins peu acérés. Nous utilisons une pince de Bengolea pour présenter le fil dans les mors du Rasemond. Un nylon (Ethilon décimale 4) serti sur une aiguille de 30 mm de diamètre laissée disponible pour faufiler le vagin est le fil que nous préférons. Le reste du matériel est composé de matériel de chirurgie vaginale (valves de Breski, valves de Dargent, éventuellement valve à poids...).

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Installation

Avant 1995, l'anesthésie générale était la plus fréquente. Après cette date, la rachianesthésie a été habituelle. Une antibioprophylaxie était systématique (Augmentin* 2g/24 h). La patiente est installée en position de la taille, cuisse hyperfléchie. L'opérateur est devant la patiente, l'aide à sa gauche.

Manuel opératoire

Nous décrivons la technique unilatérale exécutée le plus souvent du côté gauche de la patiente, le plus souvent après hystérectomie vaginale.

Repérage

L'épine sciatique est repérée par l'index gauche de l'opérateur et la paroi vaginale doit venir sans problème au contact de l'épine sciatique. Ce point est repéré d'abord par une kocher puis par un fil de couleur pénétrant la paroi vaginale.

Préparation des lambeaux vaginaux postérieurs

L'infiltration

Deux kochers saisissent la paroi vaginale sur une ligne sagittale, l'une est sur la peau sous la fourchette vulvaire, l'autre est à la jonction 1/3 inférieur -2/3 sup du vagin. Une infiltration sous-muqueuse sagittale du vagin est pratiquée avec 40 cc de sérum physiologique (évitant toute complication allergique de la xyllocaïne) et de problème d'intolérance (de l'adrénaline) chez des patientes souvent âgées. Elle a pour but de faciliter la dissection et de faire une première hémostase.

L'incision sagittale postérieure du vagin

Deux incisions en parenthèse parasagittales sont effectuées sur le 1/3 inférieur du vagin. Leur sommet et leur partie inférieure juste en dehors des deux kochers. Un lambeau médian de muqueuse est levé de haut en bas entre rectum et vagin. Les kochers sont déplacées et disposées au sommet des parenthèses. Une amorce de dissection recto-vaginale est effectuée de la pointe du bistouri. Les ciseaux fermés ouverts sont introduits entre rectum et vagin. Le décollement devient facile et l'incision est poursuivie jusqu'au

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sommet de la paroi postérieure vaginale où un triangle à base cervicale est réséqué.

Les lambeaux vaginaux

Ils sont décollés latéralement jusqu'à leur réflexion sur la paroi latérale.

L'ouverture de l'espace latéro-rectal

Les ciseaux sont introduits concavité à l'extérieur contre la paroi vaginale profonde entre vagin et rectum en direction de l'épine sciatique. Les ciseaux sont ouverts pour créer un espace laissant le passage de deux doigts de l'opérateur. Les doigts vont doucement agrandir l'ouverture facilitant l'accès à l'espace de travail proche de l'épine sciatique.

Figure 1 : Passage du rasemond à travers le ligament sacro-épineux.
Le passage est médial à 2 travers de doigt de l'épine sciatique.

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Figure 2 : Passage du fil d'éthilon dans les mors du rasemond.

Faufilage du ligament sacro-épineux (figure 1)

Il est effectué à 2 travers de doigt en dedans de l'épine. La palpation est permanente. Le rasemond passe de bas en haut et transfixie le ligament sacrosciatique en un point situé à deux travers de doigt en dedans de l'épine pour éviter les vaisseaux honteux. Un craquement traduit la transfixion de la partie fibreuse du ligament. Les mors du rasemond sont ouverts et maintenus par l'aide dans cette position. Le fil d'éthilon 4 est présenté par une pince de Bengolea (figure 2) dans la bissectrice des branches du rasemond. Les mors du rasemond serrent le fil et le retrait de haut en

Figure 3 : Aspect final.

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bas du rasemond entraîne le fil. (Une répétition de ces gestes immédiatement avant le passage du rasemond est effectuée pour que l'aide comprenne bien son action,).

Test de solidité

Les deux extrémités du fil mis en traction assurent que le fil a bien transfixié la partie fibreuse (et non la partie musculaire du ligament qui lâcherait).

Amarrage du vagin

Après hystérectomie, l'aiguille du fil éthilon va faufiler la face profonde du vagin en un point correspondant au point repéré par le fil de couleur sur la face externe du vagin. Un faufilage le plus étendu possible est réalisé pour assurer la solidité de l'amarrage vaginal. En cas de conservation utérine, le ligament utéro-sacré et le cylindre de muscle utérin sont faufilés profondément.

Le serrage du nœud

Il sera effectué tout à la fin de la suture sagittale du vagin (au vicryl* décimale 4). Cette dernière est précédée dans notre pratique par une suture du fascia prérectal au vicryl*décimale 2. Le serrage des fils d'ethilon doit être ferme sans être forcé. Le fond vaginal est attiré vers l'épine sciatique (figure 3). La suture sagittale du vagin est terminée et le nœud effectué.

Variantes techniques

Voies d'abord

Cette technique a pu être pratiquée par laparotomie ou par cœlioscopie. Les avantages de la voie vaginale sont à notre avis sa simplicité de mise en œuvre, l'unicité de l'installation et l'abord direct de l'ensemble des lésions prolabées. Son apprentissage facile, et la simplicité des suites opératoires sont d'autres avantages.

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Palpatoire ou à vue ?

La technique que nous avons décrite est une technique palpatoire. Elle a notre préférence car elle nous a paru plus simple et plus rapide que la technique d'exposition que beaucoup préfèrent. Cette dernière technique ne met pas à l'abri d'accident vasculaire ou digestif. Le rasemond à mors mousses nous paraît moins dangereux que l'aiguille acérée. La technique palpatoire a été décrite initialement par Nichols. Secondairement Nichols a utilisé son aiguille (Deschamps à court rayon) pour réaliser le geste. Plus récemment, d'autres auteurs, comme nous, ont préféré la technique palpatoire.

Uni ou bilatérale ?

Les arguments en faveur de la sacrospinofixation unilatérale sont sa simplicité. Les arguments contre sont le risque d'échec, le risque de récidive controlatérale. Les inconvénients de la technique bilatérale sont de multiplier par 2 les risques de l'intervention. Nous préférons la technique bilatérale chaque fois qu'elle est techniquement possible.

La nécessité d'une myorraphie associée ?

Systématique et capitale pour Dargent, elle ne serait pas obligatoire pour Crépin. Le désir d'efficacité et le risque de dyspareunie justifient pour nous que la myorraphie ne soit réservée qu'aux femmes les plus âgées. Chez les femmes jeunes, il semblerait logique d'éviter la myorraphie pour ne pas exposer ces patientes à une perturbation de leur sexualité. Quoiqu'il en soit, si la myorraphie est pratiquée, il faudra éviter de trop serrer la myorraphie.

L'instrument idéal ?

Celui que l'opérateur préfère : pour nous le rasemond, pour d'autres l'aiguille sertie, l'aiguille de Nichols, l'hameçon de Miya, l'endostitch*.

L'amarrage sur le vagin

Un point transvaginal résorbable et un point sous-muqueux et intramusculeux profond non résorbable sont pratiqués par

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Dargent. Deux bandelettes vaginales autologues, désépidermisée sur leurs deux faces sont faufilées par Crépin.

L'IVS avec spinofixation

La technique est totalement différente même si elle a le même principe d'implanter une bandelette sur les ligaments sacro-sciatiques par transfixion médiane. La bandelette prérectale sert d'amarrage postérieur à une prothése pré-rectale (Von Theobald).

Résultats personnels

Nos résultats personnels ont été rapportés dans le tableau I. Notre analyse a été rétrospective. Nous avons effectué une série de 20 cas de 1978 à 05/1995. Une série plus récente de 52 cas a été analysée de mai /95-à octobre /2002.

Indications

Nos indications ont été l'éversion totale en doigt de gant de la paroi vaginale après hystérectomie, le prolapsus majeur de la paroi vaginale postérieure, enfin plus rarement, l'utérus prolabé chez une femme jeune qui souhaitait des enfants.

Complications

Nous n'avions pas relevé de complications attribuables à la technique dans la série 1995. Nous avons eu trois complications dans la série 2002 (6 %). Une patiente a eu des douleurs de fesse. Un hématome péri-sciatique s'est résorbé lentement. Une plaie rectale a été observée au cours de la dissection du rectum. Elle a été suturée et les suites ont été sans complication.

Résultats

Nous n'avons observé que de rares échecs. Trois dans la série de 20 et 5 dans la série de 52. Les éhecs étaient le plus souvent des cystocèles, plus rarement des cystorectocèles. Deux fois le pro

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lapsus utéro-vaginal a récidivé précocément. L'un a dû être repris par la même voie. L'autre doit être repris par promontofixation.

Discussion

Indications

Sytématique ou élective ?

La sacrospinofixation systématique lors de la cure des prolapsus est pour nous abusive. Le caractère électif nous paraît préférable.

Les lésions curables par la sacrospinofixation

Nos indications ont été identiques à l'opinion de quelques auteurs :

« Toutes les déficiences de la paroi postérieure : prolapsus de la voute, élytrocèles, colpocèles postérieures (prolapsus de la paroi postérieure sans protrusion rectale importante, rectocèles constituées par une authentique hernie de la paroi rectale antérieure doublée de la paroi vaginale (Crepin) ».

« Quand la paroi prolabée peut atteindre l'épine sciatique (Dargent)... »

« En cas d'éversion du dôme vaginal,, en cas de prolapsus du dôme vaginal ou d'une élytrocèle... (Blanc) ».

Nous ajouterons quand les utéro-sacrés et les ligaments cardinaux ne sont plus utilisables.

Résultats de la sacro-spinofixation

Nous avons revu les principaux résultats de la littérature parus dans medline en sachant que nous n'avons pas été exhaustifs.

A. Études ouvertes

Voir tableau 1 page suivante.

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B. Études comparatives

Plusieurs études ont étudié le problème de la voie préferentielle du traitement des prolapsus. Entre la voie haute et la voie basse, il n'y avait pas eu de différence majeure mais des nuances. Six études avaient déjà montré peu de différence (Etudes de Randall, 1971, Brown 1989, Imparato 1992, Fatton 1993, Delest 1994, Leclerc 1994, citées par Blanc et coll (3). Trois études récentes ont tenté de comparer sacrospinofixation et d'autres moyens de fixation.

Tableau 1. Études ouvertes

	ÿN	ÿSuivi moyen	ÿSuccès	ÿÉchecs	ÿComplicat.
ÿDMorley	ÿ1988	ÿ71	ÿ1an	ÿ90 %
ÿCruishank	ÿ1990	ÿ48	ÿ	ÿ14 %
ÿMonk	ÿ1991	ÿ70	ÿ9 ans	ÿ95 %	ÿ	ÿ5 %	ÿ5
ÿNichols	ÿ1992	ÿ700	ÿ	ÿ94,3 %	ÿ5,7 %
ÿDargent	ÿ1992	ÿ73	ÿ1an + 5 mois	ÿ95,9 %	ÿ4,1 %	ÿ1
ÿJacquetin	ÿ1992	ÿ150	ÿ2-7 ans	ÿ88 %	ÿ12 %
ÿCousin	ÿ1992	ÿ166	ÿ2 mois	ÿ89 %	ÿ7 %	ÿ8
ÿCarey	ÿ1994	ÿ69	ÿ5 mois	ÿ	ÿ4 %
ÿPasley	ÿ1995	ÿ156	ÿ0,5-6 ans+11 mois	ÿ94 %	ÿ13 %
ÿSauer	ÿ1995	ÿ24	ÿ1an + 2,,8 mois	ÿ87,5 %	ÿ1 %
ÿHolley	ÿ1995	ÿ36	ÿ3,5 ans	ÿ91 %	ÿ8 %	ÿ1
ÿSalvat	ÿ1996	ÿ20	ÿ7 ans	ÿ90 %	ÿ10 %	ÿ0
ÿHoffman	ÿ1996	ÿ45	ÿ2 ans + 5 mois	ÿ2 %
ÿFebbraro	ÿ1997	ÿ24	ÿ1an + 7	ÿ77 %
ÿSchlesinger	ÿ1997	ÿ17	ÿ9,8 mois	ÿ88,2 %
ÿPohl	ÿ1997	ÿ66	ÿ0,5-3ans+4mois
ÿPenalver	ÿ1998	ÿ160	ÿ3ans+4mois	ÿ95 %	ÿ2,4 %
ÿOzcan	ÿ1999	ÿ54	ÿ2ans+4mois	ÿ	ÿ4 %	ÿ1
ÿBlanc	ÿ1999	ÿ119	ÿ1 an + 9 mois	ÿ82,4 %	ÿ6,7 %	ÿ2
ÿMeschia	ÿ1999	ÿ103	ÿ
ÿNeuman	ÿ2000	ÿ8	ÿ1-25 ans	ÿ
ÿNieminen	ÿ2001	ÿ25	ÿ2mois-10 ans+3mois	ÿ96 %	ÿ4 %
ÿGuner	ÿ2001	ÿ26	ÿ2,6 ans	ÿ	ÿ12 %
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿasympto
ÿLantzsch	ÿ2001	ÿ200	ÿ4,8 ans	ÿ	ÿ3,25 %
ÿGiberti	ÿ2001	ÿ12	ÿ1an-1 an+4 mois	ÿ10 %
ÿMaher	ÿ2001	ÿ78	ÿ1an+4 mois	ÿ67-94 %
ÿLovatsis	ÿ2002	ÿ200	ÿ1 an et plus	ÿ90 %	ÿ3 %
ÿSalvat	ÿ2002	ÿ52	ÿ4 ans	ÿ90 %	ÿ10 %	ÿ3
ÿTotal	ÿ	ÿ2 772	ÿ6 mois -25ans	ÿ 67-95,9 %	ÿ2-14 %	ÿ3,5 %
ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ	ÿ(614 cas)

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1) Étude sacrospino-fixation versus Mac Call

Colombo et Milani en 1998 (4) dans une étude de 62 cas appariés suivis de 4 à 9 ans rapportent une tendance non significative de meilleurs résultats pour l'intervention de Mac Call à long terme : 27 % d'échecs pour la sacrospinofixation versus 15 % dans la série Mac Call (p=0,14) avec plus de cystocèles récidivées dans la série sacropspinofixation (OR 4,1 p=0,04). Aucune différence n'a été observée pour la sexualité. Il ont noté un temps opératoire plus long et des hémorragies plus fréquentes dans la série sacrospinofixation attestant peut-être de la moindre pratique de cette technique par l'équipe.

2) Étude sacrospinofixation versus fixation à l'iliococcygien

Maher en 2001 (5) a étudié des séries appariées de 36 patientes soumises soit à une sacrospinofixation, soit à une fixation à l'iliococcygien. Il n'a pu montrer une différence entre les deux méthodes. Les deux séries étaient appariées pour étudier l'efficacité. Les résultats ont été similaires pour la survenue ultérieure de cystocèle, de douleur fessière, d'hémorragies imposant une transfusion.

3) Étude comparative de l'effet de la promonto ou de la spinofixation sur le compartiment antérieur

Anthuber en 2002 (6) a comparé 25 promonto-versus 28 sacrospinofixations. Il a été observé moins de cystocéles après spino (11,6 %) qu'après promonto (21,6 %). Il n'y a pas eu d'autre différence. Les auteurs ont signalé que le taux de succès dépendait plus des techniques associées que des modalités de la fixation.

Complications

Nous avons distingué les complications communes aux techniques de cure des prolapsus.

Il s'agit d'infection, d'infection urinaire, d'hémorragie. Le taux des hémorragies dépassant 400 ml a été de 3,5 % ( Nieminen (7). Les transfusions ont été pratiquées dans 3,5 % des cas (Hoffman pour 55 cas (8).Le taux a été de 4,3 % (7 cas pour 160 cas chez Penalver (9). Les complications cardio-vasculaires ont été de 16% chez des femmes âgées (Nieminen-7).

Les complications attribuables à la sacro-spinofixation.

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Les douleurs de la fesse persistant parfois 2 mois ont été rencontrées dans 1,2 % des cas (2/160 cas (2 %) pour Penalver (9), 6,1 % (Lovatsis (10) ; 7,5 % (15/200) pour Lantzch (11), 20 % des cas (5 cas sur 26) pour Guner (12).

Les atteintes urétérales ont été de 5,5 % (11/200) pour Lantzch (11).

Les plaies rectales ont été rapportées 3 fois (1 cas d'Ozcan (13), 2 plaies superficielles pour Febbraro (14)).

Les fistules recto-vaginales ont été rapportées dans 1,2 % des cas (2 cas pour 160 cas de Penalver (9)).

L'érosion et l'extériorisation des fils côté vagin ont été rapportées.

Les complications à long terme ont été les cystocèles, les dyspareunies (4 % pour Lovatsis (10)), et les raccourcissements du vagin.

Plus rares, ont été observés, un hématome pelvien unilatéral sur le site, un steppage Lovatsis (10), une éviscération massive.

Avantages et inconvénients

Avantages de la technique

La voie vaginale

Elle est bien connue pour diminuer certains risques (thromboses, complications intrapéritonéales, mortalité).

Les avantages de la technique sont l'unicité d'installation avec abord vaginal extraperitonéal direct et simple.

La possibilité de corriger directement d'autres segments du prolapsus est un autre avantage. Les résultats sont une modification de l'axe vagin correspondant mieux à supporter la station érigée. L'accouchement par voie basse est possible. Les douleurs seraient moindres pour la voie vaginale. Le confort et la convalescence seraient plus courts.

Inconvénients

Il existe un risque à long terme d'exposer le segment antérieur du vagin avec possibilité de cystocèle, d'incontinence secondaire. Richter avait estimé ce risque à 10-20 % des sacrospinofixations. Certains auteurs donnent des chiffres plus élevés. Le plastron antérieur a été proposé pour remédier à ce problème (Cosson - 15).

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Conclusion

Parmi les différents moyens utilisables, la sacro-spinofixation a un intérêt certain pour le traitement vaginal des prolapsus féminins.

Remerciements

Nous remercions Ludovic Cravello pour son aide bibliographique.

Bibliographie

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