Les promontofixations
voie haute
Alain PIGNE
La voie naturelle de la cure du prolapsus
est la voie vaginale. C'est d'ailleurs dans l'histoire de la chirurgie cette voie
qui connut pour des raisons évidentes à l'époque un développement
considérable. L'apparition de la voie abdominale en France résulte essentiellement
des travaux de l'école de Broca avec la description du grand hamac de Hughier
revu et modifié ultérieurement par Robert.
La technique de promontofixation est
devenue actuellement la référence en matière de cure de prolapsus
par voie abdominale que celle-ci soit effectuée par voie laparotomique ou par
voie coelioscopique
Les indications actuelles de la voie
abdominale sont :
1. l'inaccessibilité
vaginale ;
2. les facteurs de
risque importants de récidive ;
3. les patientes déjà
opérées.
L'inaccessibilité vaginale
Se voit dans 2 circonstances très différentes
: la patiente vierge ou nullipare, la patiente ayant un handicap moteur interdisant
l'abduction suffisante des hanches pour un confort opératoire suffisant.
Les facteurs importants de risque de
récidive :
L'âge des patientes : plus une
patiente est opérée jeune plus elle a de temps pour développer une
récidive. De plus la survie de la femme augmente régulièrement d'un
trimestre tous les ans, amenant actuellement l'âge moyen de la femme aux alentours
de 85 ans. Nous avions donc décidé que toute patiente de moins de 60 ans
devait être considérée comme potentiellement jeune et à ce titre
devait bénéficier d'une intervention dont la durée de vie devait
être égale à 25 ans.
L'hyperpression abdominale entraîne
du fait de la sollicitation du plancher pelvien un risque important de récidive
; donc toute 526 A.
PIGNE patiente
âgée de plus de 60 ans mais ayant une hyperpression abdominale (bronchite
chronique, dilatation des bronches, constipation opiniâtre, femme ayant encore
une activité physique importante) mérite une chirurgie faisant appelle
aux prothèses et donc à la voie abdominale.
Les femmes déjà opérées ayant
subies préalablement une intervention pour prolapsus et qui ont récidivé
sont une preuve de la faillite tissulaire et donc méritent une reprise chirurgicale
faisant appel aux prothèses.
Les complications per opératoires
et la
morbidité post opératoire
La promontofixation par voie abdominale est une
intervention parfaitement réglée.
En per opératoire il faudra se
méfier de la plaie veineuse à gauche de la plaie urétérale à
droite il faudra toujours mettre le minimum de tension afin d'éviter des complications
fonctionnelles urinaires et les nécroses secondaires du vagin favorisant ainsi
l'exposition des prothèses.
En post opératoire la promontofixation
est compliquée essentiellement par l'exposition tardive de la prothèse,
les troubles fonctionnels urinaires et l'apparition d'une élytrocèle.
Les troubles fonctionnels urinaires sont de deux types : incontinence urinaire d'effort
et / ou incontinence par impériosité.
Les résultats
Les résultats anatomiques de cette intervention
sont excellents avec une cure de cystocèle dans plus de 90 % des cas.
|
|
˙Auteurs |
˙Nbe |
˙Suivi |
˙Succès (%) |
˙Complications |
|
| ˙ |
˙Randall |
˙22 |
˙ - |
˙95 |
˙1 rejet |
| ˙ |
˙Addison |
˙40 |
˙6 mois |
˙96 |
˙ 0 |
| ˙ |
˙Creighton |
˙23 |
˙17 mois |
˙91 |
˙2 rejets |
| ˙ |
˙De Vries |
˙101 |
˙4 ans |
˙68 |
˙0 |
| ˙ |
˙Leonardo |
˙25 |
˙3 ans |
˙100 |
˙0 |
| ˙ |
˙Pigné |
˙400 |
˙> 5 ans |
˙97 |
˙16 rejets 4,5% |
LES
PROMONTOFIXATIONS VOIE HAUTE 527
Conclusion
La cure de cystocèle par voie abdominale
est une intervention fiable et reproductible, elle est grevée d'une morbidité
acceptable et représentait jusqu'à récemment la seule option possible
en particulier dans les récidives. L'apparition récente de techniques
utilisant des prothèses par voie vaginale nous amène à repenser nos
indications pour privilégier de nouveau la voie vaginale. |
