Le traitement médical de
l'incontinence urinaire
Professeur Alain PIGNE - Hôpital ROTHSCHILD - PARIS
Traiter médicalement l'incontinence urinaire, c'est d'abord avoir fait un diagnostic avec son corrolaire physiopathologique.
On peut classer l'incontinence urinaire en 3 grands chapitres :
- l'incontinence d'origine vésicale qui va regrouper les incontinences liées à un trouble du tonus vésical: hypotonie ou hypertonie et les troubles de l'activité vésicale : l'instabilité vésicale responsable de 30% des incontinences urinaires féminines ;
- l'incontinence d'origine urétrale où l'on peut individualiser les incontinences urinaires liées à un trouble du tonus : hypertonie urétrale ou hypotonie (pathologie fréquente et retrouvée isolée ou associée dans 40% des IUE) et l'instabilité urétrale (20%) que l'on voit plutôt chez des femmes jeunes.
- enfin, les incontinences d'origine mixte vésico-urétrale dans lesquelles nous rangerons les incontinences urinaire d'effort pure par cervicocystoptose ou s'associe à la fois une ptose du col vésical et de l'urètre proximal.
La particularité du bas appareil urinaire est sa double innervation à la fois somatique et neuro végétative. La connaissance de cette dernière permet de mieux appréhender la pharmacologie de la vessie. Le système para sympathique est présent au niveau de lavessie grace a ses récepteurs muscariniques situés essentiellement dans le dôme vesical.
Le système sympathique est lui réparti de façon inégale. Les récepteurs B adrénergiques étant au niveau de la paroi vésicale . Les récepteurs alpha adrénergiques étant au niveau du col vésical et de l'urètre proximal.
Le parasympathique, lorsqu'il est stimulé entraine une augmentation du tonus et de l'activité vésicale. Inhibé pendant le remplissage vésical, il est stimulé lors de la miction et favorise ainsi la bonne vidange vésicale.
Le sympathique, quant à lui, est le système mis en route pendant le remplissage vésical. Grâce aux récepteurs B situés dans le dôme vésical, le système sympathique entraine une inhibition de l'activité du détrusor ; grâce aux récepteurs alpha, le sympathique entraine une fermeture du col vésical et une augmentation du tonus urétral.
Les Différentes Pathologies et leur Traitement
A - L'instabilité Vésicale
Le traitement repose essentiellement sur les médicaments ( (Tableau I). Parmi ceux-ci les anti cholinergiques sont les plus utilisés (Tableau II et III).
Certains utilisent de façon courante d'autres produits ne connaissant pas théoriquement les contre-indications des anticholinergiques. Les plus utilisés sont l'Urispas, donné à la dose de 600 à 1200mg/jour et le Dicetel, molécule théoriquement destinée aux colites spasmodiques mais pouvant avoir une action sur la vessie.
Parmi les autres médicaments utilisés dans le traitement de l'instabilité du détrusor, on peut encore citer :
- les anti-dépresseurs tricycliques dont le chef de file le Tofranil a surtout été utilisé dans le traitement de l'énurésie de l'enfant ;
- les antagonistes du Calcium (Adalat)
- les benzodiazépines (Valium) utilisées surtout en association avec les parasympathicolytiques dont ils autorisent une diminution des doses du fait de la potentialisation de leurs effets ;
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens de synthèse ; le plus utilisé est le Ponstyl à la dose habituelle de 2 comprimés 3 fois par jour.
B - Le traitement de l'IUE par insuffisance de pression de clôture
Le traitement médicamenteux n'est pas chez la femme non ménopausée la pierre angulaire de la prise en charge thérapeutique.
Celle-ci repose en effet sur la rééducation. Cependant, on peut utiliser des alpha-stimulants. Ceux-ci vont entrainer une fermeture du col vésical et une augmentation du tonus urétral. Les produits utilisés le sont hors de leur AMM habituelle : Dénoral, Rinurel, Rinutan. Le plus efficace à l'heure actuelle est le Gutron 1 à 2 comprimés 3 fois par jour (ce dernier médicament n'est disponible pour le moment qu'au niveau des pharmacies hospitalières et est prescrit pour les éjaculations rétrogrades !!!).
Chez la femme ménopausée, le scénario est très différent, car il faut ici souligner le rôle des oestrogènes sur le bas appareil urinaire. Des études récentes ont montré qu'il existait des récepteurs aux oestrogènes au niveau du vagin certes, mais aussi de l'urètre, du trigone, des tissus para-urétraux. Les oestrogènes auraient une action directe sur la fibre musculaire lisse; ils ont une action sur les récepteurs alpha-adrénergiques en ralentissant leur disparition après la ménopause, en potentialisant l'effet des récepteurs restants. Les oestrogènes ont enfin une action trophique sur la muqueuse urétrale et sur la muqueuse trigonale.
Les oestrogènes sont efficaces quelque soit la voie d'administration. Cependant, en matière de bas appareil urinaire, on peut retenir :
- que la voie locale est plus directement active que les autres voies d'administration ;
- que l'Estradiol est plus efficace que l'Estriol ;
- que les oestrogènes sont efficaces quelque soit la physiopathologie de l'Incontinence dans la post-ménopause. L'étude de Fantl (Méta-analyse) a montré une action positive des oestrogènes dans 54 à 75% des cas, mais il existe aussi un fort effet placebo 10 à 40%.
C - Le traitement médical des hypertonies urétrales
L'hypertonie urétrale est un concept urodynamique qui se traduit par une réalité clinique : association d'une dysurie à des mictions impérieuses. Le traitement de choix est représenté par les alpha-bloquants. Le plus utilisé est la Xatral à la dose de 1 à 2 comprimés par jour (inscriptions hors AMM). D'autres alpha-bloquants ont été utilisés : le Sermion, le Vasobral, le Josir, voire le Minipress. Il faut toujours vérifier l'absence de contre-indication : insuffisance cardiaque et coronaire, hypotension. Un dernier né de l'industrie pharmaceutique le Disalfa serait utilisable plus facilement, car n'entraînant pas d'hypotension.
D - Traitement médical des Hypotonies et hypo-activités vésicales
Il s'agit là encore de diagnostics posés après l'exploration urodynamique. Les parasympathicomimétiques sont les drogues de choix grâce à leur action sur les récepteurs muscariniques, il entraînent une contraction rapide du détrusor avec augmentation de son activité et contraction de l'urètre postérieur.
Le produit de référence actuellement est l'Urécholine, utilisable soit en percutanée 1/2 ampoule 2 à 3 fois par jour, ou par voie orale 1 à 2 comprimés 3 à 4 fois par jour.
La Prostigamine peut être aussi utilisée. Les effets secondaires sont nombreux : céphalées, sudation, malaise, troubles de l'accommodation.
Les Prostaglandines sont aussi efficaces. Elles sont utilisées en instillation vésicale :
- soit les Prostaglandines E2 qui entraînent une augmentation de l'activité vésicale et une diminution du tonus urétral ;
- soit les Prostaglandines F2 alpha dont l'action est différente au niveau de l'urètre , avec une augmentation du tonus urétral.
E - Traitement médical des Rétentions post-opératoires
Dans un premier temps, il faut éviter le claquage du détrusor d'où l'intérêt du cystocath qui permet la rééducation proprioceptive de la vessie, la miction spontanée et la mesure du résidu.
Le traitement pharmacologique sera fonction du résidu :
- si la miction est supérieure au résidu, pas de traitement ;
- si la miction est inférieure ou égale au résidu :
. Urécholine 3 à 6 cps par jour
. Xatral 3 à 6 cps par jour, Josir 1cp par jour ou
. Dysalfa 1mg 3 fois par jour.
- si la miction est impossible ou très inférieure au résidu :
. Urécholine en sous cutanée 1/2 à une ampoule 3 fois/j
. Xatral 6cps/J ou Josir 1cp par jour ou Dysalfa 1m 3 fois/j, puis
puis si insuffisant 1cm à 5mg 3 fois /jour
. Valium 5mg 1cp 1/2 heure avant l'injection d'Urécholine.
Il es très important dans ce type de traitement d'augmenter les doses très progressivement afin d'éviter les effets secondaires.
F - Traitement médical de la Dysurie
Plus fréquente que l'on ne pense, la dysurie est source d'erreurs diagnostiques, car elle peut prendre l'aspect d'une fausse incontinence d'effort, d'une instabilité vésicale.
La démarche diagnostique doit toujours dans un premier temps vérifier l'absence d'obstacle (le test à la pince longuette est suffisant pour faire le diagnostic de sténose de l'urètre rétrouvée chez 11% des patientes venues consulter dans le Laboratoire d'Urodynamique).
Si la femme est ménopausée la prescription d'oestrogènes doit être systématique.
Enfin le dernier point est l'utilisation des alpha-bloquants. Aucun de ceux sur le marché n'a actuellement l'AMM chez la femme dans cette indication (JOSIR*,DYSALFA*, XATRAL*, VASOBRAL*)
G - Conduite à tenir devant des impériosités mictionnelles
En dehors de l'epxloration urodynamique qui résoud les problèmes physio-pathologiques, il est parfois difficile de prendre en charge ces patientes. Une démarche rigoureuse doit cependant être appliquée afin d'éviter toute erreur de prescription.
Le bilan étiologique initial est essentiel à la recherche d'une cause neurologique, d'une cause iatrogène mais surtout d'une cause locale (infection, obstacle, atrophie par carence hormonale).
Le deuxième stade est la prise en charge du traitement étiologique. Ce n'est qu'après cela et devant la persistance de la symptomatologie que l'on peut être amené à prescrire un traitement symptomatique.
Le test aux anti-cholinergiques est ici légitime en prescrivant une dose de départ faible (1/2cp 2 fois par jour) pour augmenter progressivement si necessaire jusqu'à 3cps/j.
Il faut dans ce type de prescription essayer non pas de fractionner les doses dans la journée de façon systématique mais d'adapter la prise à la symptomatologie.
H - Le traitement médical de l'Incontinence urinaire d'effort pure
Il n'existe pas en dehors de la prescription d'oestrogènes chez la femme ménopausée.
CONCLUSION
De nombreux médicaments sont actifs sur le bas appareil urinaire et il faut toujours essayer devant une patiente souffrant de troubles mictionnels et/ou d'incontinence de citer tous les médicaments et de définir pour chacun d'eux :
- son site d'action : vessie, col, urètre
- son mode d'action : inhibition ou excitation
TABLEAU I
LE TRAITEMENT MEDICAL DE L'INSTABILITE DU DETRUSOR
- ANTICHOLINERGIQUES
- MYORELAXANTS
- AINS
- INHIBITEURS CALCIQUES
- BENZODIAZEPINE
- ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES
TABLEAU II
ANTICHOLINERGIQUES
- LE CHEF DE FILE : OXYBUTININE (Driptane, Ditropan)
- 5mg (1cp) x 3
- ADAPTATION DOSE - SYMPTOMATOLOGIE
- CI : IDEM ATROPINE
- EFFETS SECONDAIRES : IDEM ATROPINE
TABLEAU III
ANTICHOLINERGIQUES
- TOLTERODINE : efficacité identique à Oxybutinine
- MOINS D'EFFET SECONDAIRE
- CI : IDEM ATROPINE
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