Les XXIIe JTA
> Présentation
> Programme
> Comité scientifique
> Intervenants
> Contacter les JTA

En pratique
> S'inscrire
> Renseignements
> Hébergement
> Programme social
> Post-congrès

Les archives
> Andrologie
> Biologie
> Gynécologie
> Infertilité
> Médecine foetale
> Néonatologie
> Nutrition
> Obstétrique
> Pédiatrie
> Périnatalité
> Périnéologie
> Phlébologie
> Psychosomatique

Rechercher

Titre: Les autres causes de l'incontinence anale
Année: 1998
Auteurs: - Gendre J.-P.
Spécialité: Périnéologie
Theme: Incontinence anale

Les autres causes de l'incontinence anale

J.P. GENDRE

Hôpital Rothchild PARIS

l'incontinence anale est, comme le dit E. Littré, une "incapacité de retenir" qui se traduit par "l'écoulement ou l'émission d'une matière excrémentielle liquide ou solide malgré la volonté ou sans qu'on s'en aperçoive". Tout est dit par le littéraire, encore faut-il y ajouter les précisions médicales. La continence anale normale permet à chacun la parfaite maîtrise de l'évacuation du contenu intestinal, qu'il soit fécal ou gazeux. L'expression aussi bien que le retentissement de l'incontinence anale doivent tenir compte de la nature même de l'incontinence. Chez certains en effet, le trouble est intermittent et limité aux gaz, alors que chez d'autres il entraîne un retentissement considérable confinant les malades à leur domicile. Quiconque a été confronté ne serait-ce qu'une seule fois à l'impossibilité "de se retenir" c'est à dire à "un accident d'incontinence" est marqué d'une hantise profonde de la rechute et vit dans l'angoisse du retentissement personnel et social de ce handicap.

Seront envisagées dans ce chapitre les causes d'incontinence anale autres que celles liées au post-partum dans le cadre dêune démarche globale qui intégre le retentissement fonctionnel, la physiopathologie et la cause précise de l'incontinence.

retentissement fonctionnel.

Il est au centre des préoccupations thérapeutiques. Il est d'ordre à la fois qualitatif et quantitatif et doit prendre en compte toute une série d'éléments cliniques pratiques :

1- Nature de l'incontinence.

Elle peut intéresser uniquement les gaz et les matières liquides (incontinence partielle) mais aussi les matières solides (incontinence majeure).

2- Volume des pertes.

Il est parfois minime, tachant épisodiquement le linge (incontinence partielle), mais il peut être plus important, nécessitant le port d'une garniture permanente voire considérable imposant alors le port d'une protection plus importante (couche...) (incontinence majeure).

3- Fréquence des accidents d'incontinence.

Ils peuvent être rares ou même exceptionnels, observés uniquement en cas d'épisode diarrhéique. A l'inverse, ils peuvent être fréquents, mensuels, hebdomadaires voire même pluriquotidiens, et ont dans ces cas un retentissement social et psychologique considérable. Ils sont d'autant plus graves qu'ils ne sont pas perçus par les malades comme cela peut être le cas au cours de certaines affections neurologiques.

4- Horaire des troubles.

Ils sont souvent mieux "maîtrisés" si les accidents surviennent de jour que s'ils sont nocturnes mais leur retentissement sur la vie sociale et familiale est différent.

prévalence des troubles.

Le handicap que constitue l'incontinence anale est particulièrement mal vécu par les patients qui en sont atteints. Symptôme honteux, il est souvent caché par le malade, et peut donc être facilement méconnu (1,2,4). Certaines enquêtes montrent d'ailleurs que seul un petit nombre de malades atteints de cette infirmité va consulter son médecin alors même que les troubles durent depuis plusieurs mois ou années. C'est pourtant la seconde cause dêinstitutionnalisation aux Etats Unis et 30 % des incontinents français vivent en milieu institutionnel.

De grandes enquêtes de prévalence ont été réalisées ces derniéres années et rapportées en 1992 par Denis et al. (5). L'une a été réalisée en novembre 1989 par l'Institut IPSOS sur un échantillon de 1 010 personnes représentatives de la population française de plus de 45 ans; une autre a été réalisée en 1990 par des médecins généralistes et gastroentérologues des régions de Rouen et de Bordeaux chez prés de 4 000 patients; une autre auprés de plus de 1 600 patients consultants pour des troubles sphinctériens urinaires; enfin, la derniére enquête a étudié plus de 10 000 personnes ‚gées résidant en maison de retraite ou à l'hôpital. Il ressort des ces enquêtes que la prévalence de l'incontinence fécale était de 6% dans la population générale (hebdomadaire ou quotidienne dans 2 % des cas), de 7,9 % dans la population étudiée par les médecins et les gastroentérologues, jusqu'à 18 % dans celle atteinte de troubles urinaires d'origine neurologique, et de 33 % chez les personnes ‚gées hospitalisées.

PRINCIPALES CAUSES D'INCONTINENCE ANALE

Il nêy a aucune classification satisfaisante des incontinences. Il serait tentant dêavoir une classification physiopathologique qui permettrait de faire la part respective à la perte de l'intégrité anatomique ou fonctionnelle des différentes structures de la continence. Cette approche théorique et spéculative est illusoire car les différents mécanismes impliqués sont intriqués (1-4). Le meilleur exemple est celui de l'incontinence du post-partum où la part respective des lésions sphinctériennnes et neurologiques nêest pas toujours facile à faire. Il en est de même au cours dêautres affections comme les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ou, plus simplement, en cas dêincontinence dite idiopathique du sujet ‚gé. On pourrait cependant envisager de façon pragmatique, les incontinences à composante rectale et les incontinences à composante sphictériennne. Les premiéres peuvent être secondaires à une diminution de la compliance rectale (rectite, chirurgie rectale...) ou à une diminution des sensations rectales (maladies neurologiques, lésions de la muqueuse du canal anal...) alors que les secondes sêobservent surtout apés traumatisme anorectal (post-partum, postopératoire...), dans le cadre de maladies générales ou dans celui des incontinences idiopathiques. En fait, l'analyse des différentes causes dêincontinence repose dêabord sur une démarche clinique qui tient compte des antécédents médicaux et des données de l'examen clinique en particulier proctologique.

1 - Anomalies anatomiques

Les premiéres causes à évoquer sont celles qui comportent des lésions de l'appareil sphinctérien et/ou du rectum. Directement accessibles à l'examen clinique, elles sont donc de diagnostic le plus souvent facile.

1.1 - Traumatismes anorectaux

Largement évoqués par ailleurs à propos des incontinences du post-partum, il faut en rapprocher les traumatismes divers dont les sévices sexuels et la chirurgie dont les séquelles possibles de certaines interventions chirurgicales comme une cure de fistule anale ou une hémorroÔdectomie. Dans ce dernier cas cêest l'exérése trop importante de la zone muqueuse sensitive qui est incirminée.

1.2 - Prolapsus rectal et syndrome de l'ulcére solitaire du rectum

Observé en général chez le sujet ‚gé, le prolapsus rectal total extériorisé explique prés de 10% des cas dêincontinence pour Denis et al (2). Il est difficile, dans ce contexte, de faire la part entre l'incontinence fécale et le suintement anal lié à l'extériorisation muqueuse.

En revanche, le syndrome de l'ulcére solitaire du rectum est une affection du sujet jeune, avec un pic de fréquence maximum de 20 à 30 ans (7). Il comporte des évacuations glairo-sanglantes intermittentes, parfois associées à des épisodes d'incontinence. Les troubles de la défécation sont dominés ici par des efforts à la poussée et une sensation d'évacuation rectale incompléte trés souvent associés à des phénoménes d'impériosité responsables des accidents dêincontinence. Les lésions anatomiques prédominent à la face antérieure du rectum de 6 à 10 cm de la marge anale. Elles peuvent être ulcérées avec une ulcération le plus souvent unique à fond blanch‚tre cernée d'une aréole rouge et entourée d'une muqueuse trés inflammatoire ou se traduire simplement par un aspect érythémateux, congestif et fragile de la muqueuse. Elles comportent histologiquement un épaississement de la musculaire muqueuse, avec ces cellules musculaires et des fibroblastes qui se dirigent perpendiculairement de la musculaire muqueuse à la muqueuse.Ce syndrome de l'ulcére solitaire est trés souvent associé (80 % des cas environ) à un prolapsus interne du rectum, prédominant sur la face antérieure du rectum et qui est parfaitement objectivé par la défécographie.

1.3 - Maladies inflammatoires anorectales

Les lésions inflammatoires de l'appareil spinctérien et de la muqueuse rectale sont,à l'évidence, une cause possible d'incontinence anale, non tant dans les syndromes dysentériques infectieux qu'au cours des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) (1,2,4).

L'incontinence anale est rare au cours de la recto-colite hémorragique au même titre que les lésions anales. L'incontinence anale s'observe plutôt en cas de maladie de Crohn. Les lésions anopérinéales sont une des caractéristiques essentielles de la maladie de Crohn observées dans 60% à 8O% des cas, dêautant plus quêil existe des lésions coliques et/ou rectales de la maladie. Elles comportent des lésions spécifiques dites ì†primaires†î comme les ulcérations parfois creusantes et les gros condylomes inflammatoires qui sont l'expression anale de la maladie, mais aussi des lésions dites ì†secondaires†î commes les fistules et les abcés. Elles ont une trés grande valeur diagnostique et sont une préocupation majeure au cours de la maladie, car elles peuvent aboutir à la destruction sphinctérienne et contraindre à une chirurgie mutilante comportant une stomie définitive.

L'existence de lésions anopérinéales au cours de la maladie de Crohn impose une surveillance toute particuliére chez la femme enceinte. Il est capital qu'un examen proctologique soit réalisé dans les semaines qui précédent l'accouchement pour savoir si l'accouchement peut être envisagé ou non par voie basse. La césarienne doit être proposée au moindre doute pour ne pas compromettre l'avenir de la fonction sphinctérienne.

Les interventions chirurgicales réalisées pour les maladies inflammatoires intestinales peuvent être responsables d'épisodes d'incontinence. Ces phénoménes sont rares aprés colectomie totale et anastomose iléorectale en l'absence de lésions anopérinéales spécifiques. Ils peuvent s'observer aprés coloproctectomie totale et anastomose iléo-anale avec réservoir comme cela est proposé en cas de recto-colite hémorragique ou de polypose adénomateuse familiale. Ils sont en général limités à la période post-opératoire et diminuent avec le temps. La continence diurne est en général normale mais il peut exister des fuites nocturnes nécessitant le port dêune garniture.

1.4 - Tumeurs anorectales

Toute tumeur anorectale basse, adénocarinome et tumeur villeuse en particulier, peut comporter des épisodes dêincontinence avec évacuations glairo-sanglantes impérieuses. Il en est demême au cours des cancers de l'anus où existent en plus les suintements liés à la tumeur elle même.

Les interventions chirurgicales pour tumeur modifient profondément la compliance rectale et peut être responsable d'accidents d'incontinence intermittents. Il peut s'agir des séquelles d'une résection antérieure du rectum avec anatomose basse, mais aussi d'une résection rectale totale avec anastomose colo-anale.

1.5 - Séquelles de la radiothérapie

Comme les maladies inflammatoires intestinales, les anorectites radiques s'accompagnent souvent d'un syndrome dysentérique qui peut comporter des phénoménes d'incontinence.

2 - Maladies neurologiques

2.1 - Affections du systéme nerveux central

Elles peuvent s'accompagner de troubles de la continence. C'est particuliérement le cas au cours des démences ou chez des malades institutionnalisés pour retard mental. Des troubles analogues peuvent être observés en cas de tumeur cérébrale, ou de lésion médullaire. Au cours de la sclérose en plaques, l'incontinence fécale était considérée comme rare à l'inverse de la constipation. Certaines enquêtes ont montré qu'il n'en était rien et qu'elle pouvait s'observer chez prés d'un malade sur deux (3). Il existe en général dans ces cas une diminution prononcée des contractions volontaires du sphincter externe associée également à une diminution de la sensation du besoin rectal suggérant l'implication du systéme nerveux autonome.

2.2 - Affections du systéme nerveux périphérique

L'atteinte du systéme nerveux périphérique peut aussi s'accompagner de troubles de la continence qu'il s'agisse des lésions de la queue de cheval ou des neuropathies périphériques.

L'exemple le plus caractéristique est certainement celui du diabéte. Les patients diabétiques ont un risque non négligeable de troubles de la continence. La prévalence de l'incontinence anale au cours du diabéte varie de 2 à 20 % selon les séries (3). Il existe le plus souvent des anomalies infracliniques des fonctions anorectales avec ou sans neuropathie associée. L'incontinence devient sévére en cas de diarrhée associée et, en particulier, lorsqu'existe une diarrhée motrice. Dans ces cas heureusement rares, prés de 2/3 des malades ont une neuropathie périphérique et tous ont une dysautonomie neurovégétative traduite en particulier par la coexistence de troubles urinaires et d'une hypotension orthostatique.

3 - Incontinence idiopathique

L'incontinence ì†maladie†î ou ´†idiopathique†ª au cours de laquelle il n'existe pas de rupture sphinctérienne et pas de lésion du revêtement muqueux anorectal, est particuliérement fréquente chez le sujet ‚gé et surtout chez la femme, ce qui laisse penser que certains traumatismes obstétricaux n'y sont pas étrangers.

Elle s'intégre volontiers dans le contexte de neuropathie périphérique intéressant le nerf pudendal et dans le cadre du syndrome du périnée descendant et sêassocie souvent à une incontinence urinaire dêeffort. Les explorations complémentaires confirmeront une neuropathie sensitivo-motrice avec élévation du seuil de sensibilité muqueuse, diminution de la pression de repos et de la contraction volontaire du canal anal, et augmentation du temps de réponse distal du nerf pudendal. Il sêy ajoute dans 75% des cas une augmentation de l'angle anorectal cartactéristique du syndrome du périnée descendant et parfaitement objectivé par la défécographie (1-3,6).

4 - Causes diverses

4.1 - Association à une diarrhée

L'incontinence peut s'observer en cas de grande diarrhée quelle quêen soit la cause. Une fonction sphinctérienne même parfaitement normale se trouve alors ì†débordée†î par l'importance de la diarrhée (4). Elle est surtout fréquente lorsque la composante motrice de la diarrhée est prédominante.

Il faut insister sur sa survenue possible au cours des formes mineures de diarrhée motrice comme on peut les observer en cas de syndrome de l'intestin irritable. Elle représente ainsi 25 % des cas d'incontinence, retrouvés chez 500 patients incontinents consécutifs observés par Denis et al.(1). On l'observe également au cours des colites microscopiques qu'il s'agisse de colites lymphocytaires ou collagénes.

4.2 Association à une constipation

A l'inverse, des manifestations d'incontinence s'observent avec une fréquence non négligeable en cas de constipation importante, en particulier lorsqu'existe une dyschésie. L'exemple le plus caricatural est fourni par le fécalome rectal trés souvent observé chez le sujet ‚gé hospitalisé ou institutionnalisé. Il constitue aussi une des causes fréquentes dêincontinence chez les patients atteints de troubles neurologiques (4). Le fécalome entraine la stimulation permanente du reflexe recto-anal inhibiteur dêoù le relachement du sphincter interne. La constitution du fécalome est certainement favorisée par une constipation antérieure et une diminution de la sensibilité rectale. Elle est souvent déclenchée par la prise de médications comportant des ralentisseurs du transit comme les antitussifs ou les antalgiques à base de codéine. L'attention portée aux fonctions intestinales du sujet ‚gé et le traitement systématique de la constipation est le meilleur moyen de prévenir la survenue de tels accidents.

Références:

1 -Schiller LR, ì†Fecal incontinence†î. In Gastrointestinal Disease, Sleisenger MH, Fordtran JS (ed), WB Saunders, 1989: pp 317-331.

2 -Denis Ph, Ducrotté Ph, Weber J, ì†Les incontinences anales†î. In Procotolgie, ESTEM, Paris; Paris, 1996: pp 151-61.

3 -Jameson JS, Scott ADN, ì†Medical causes of faecal incontinence†î. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 428-430.

4 -Henry MM, ì†Pathogenesis and management of fecal incontinence in the adult†î. Gastroenterol Clinics North America 1987; 16: 35-45.

5 -Denis Ph, Bercoff E, Bizien MF et al, ì†Etude de la prévalence de l'incontinence anale chez l'adulte†î. Gastroenterol Clin Biol 1992; 16: 344-350.

6 -Rogers J, Levy DM, Henry MM, Misiewicz, ì†Pelvic floor neuropathy: a comparative study of diabetes mellitus and idiopathic faecal incontinence†î. Gut 1988; 29: 756-761.

7 -Lam TCF, Lubowski DZ, King DW, ì†Solitary ulcer syndrome†î. Bailliére's Clinical Gastroenterology 1992; 16: 129-143.

 

LES AUTRES CAUSES DE L'INCONTINENCE ANALE

J.P. GENDRE

Hôpital Rothchild PARIS

 

Plan

Introduction

Retentissement fonctionnel

1 Nature de l'incontinence

2 Volume des pertes

3 Fréquence des accidents dêincontinence

4 Horaire des troubles

Prévalence des troubles

Principales causes dêincontinence

1 Anomalies anatomiques

1-1 Traumatismes anorectaux

1-2 Prolapsus rectal et syndrome de l'ulcére solitaire

1-3 Maladies inflammatoires anorectales

1-4 Tumeurs anorectales

1-5 Séquelles de la radiothérapie

2 Maladies neurologiques

2-1 Affections du systéme nerveux central

2-2 Affections du systéme nerveux périphérique

3 Incontinence idiopathique

4 Causes diverses

4-1 Association à une diarrhée

4-1 Association à une constipation

LES AUTRES CAUSES DE L'INCONTINENCE ANALE

QCM

1 - Quelles maladies peuvent se compliquer, en dehors de tout acte chirurgical, d'une incontinence anale

a - maladie de Crohn

b - maladie hémorroÔdaire stade II (sans procidence permanente)

c - fécalome

d - colite collagéne

e - diabéte

Réponses exactes: a, c, d, e

2 - L'échoendosonographie ano-rectale permet d'affirmer :

a - l'intégrité du sphincter interne

b - la présence d'une rupture du sphincter externe

c - l'absence de prolapsus rectal

d - l'existence de trajets fistuleux délabrants

e - l'existence d'un trouble de la statique pelvienne

Réponses exactes: a, b, d

3 - Quel mécanisme est le plus fréquemment incriminé dans l'incontinence anale post-hémorroÔdectomie ?

a - section du nerf pudendal

b - survenue d'une sténose fibreuse

c - exérése muqueuse trop importante (incontinence sensitive)

d - délabrement de l'appareil sphinctérien

e - suppuration post-opératoire

Réponses exactes: c

4 - La prévalence de l'incontinence fécale dans la population des sujets de plus de 45 ans en France est de l'ordre de :

a - <1 %

b - de 1 à 5 %

c - de 6 à 8 %

d - de 9 à 12 ù

e - >12 %

Réponses exactes: c