La pratique de l'échographie endo anale permet de retrouver des années après un accouchement un défaut sphinctérien antérieur dans 1/3 des cas d'incontinence idiopathique (6) (7)
La preuve de l'origine obstétricale de la rupture sphinctérienne a été apportée par l'équipe du St Mark's Hospital. Sultan et Kamm ont étudié par échographie des femmes avant et après accouchement : 40% présentait une lésion sphinctérienne après accouchement.(8)
La corrélation entre les lésions échographiques et les lésions anatomiques est maintenant bien établie.
La lésion échographique est toujours confirmée par l'exploration chirurgicale à ceci près que la perte de substance en échographie correspond souvent chirurgicalement à une dilacération musculaire.(9) (10)
Le recul manque pour apprécier les résultats à long terme des réparations de ruptures sphinctériennes anciennes. F. LAZORTHES rapporte 16 cas suivis entre 3 et 24 mois et constate une amélioration très nette au moins à court terme.
La sphinctérorraphie antérieure dans le cadre des lésions obstétricales a un pronostic favorable puisque les 3/4 des patientes retrouvent une continence normale. (11) (7)
Ce qui signifie que 1/4 des patientes vivent un échec.
La neuropathie pudendale associée aux lésions obstétricales semblait donc gêner le pronostic de la réparation sphinctérienne.(12)
Récemment l'étude du temps de latence du NHI avant sphincterorraphie a permis de démontrer que la neuropathie n'influence pas le pronostic de la réparation. (11)
KANN Par contre la qualité de la réparation contrôlée par E.E.A est un facteur déterminant rendant la qualité de l'intervention opérateur dépendant.(7)
On voit l'importance du bilan clinique, électromyographique et échographique avant toute tentative de traitement chirurgical de l'incontinence anale.
La réalisation de l'échographie endo canalaire est très aisée.
L'échographe utilisé est un matériel Bruel et Kjaer et une sonde rotative type 1850 réalisant des coupes sur 360°. Le cristal rotatif est le plus souvent protégé par un capuchon rigide permettant le remplissage d'eau pour assurer une bonne conduction des ultra-sons. Il réalise des coupes à 90°, les fréquences les plus régulièrement utilisées varient entre 7 et 10 M Hz.
La muqueuse et la sous muqueuse anale sont représentées par un anneau hyperéchogène au contact de la sonde. En dehors le sphincter interne est représenté par un anneau hypoéchogène de 2 à 3 mm d'épaisseur. Le sphincter externe est représenté par un anneau hyper échogène de 5 à 10 mm.
L'échographie endo-canalaire permet d'objectiver la rupture sphinctérienne en témoignant d'une solution de continuité hypoéchogène dans l'anneau musculaire sphinctérien externe hyperéchogène.
La réussite de la réparation sphinctérienne impose de réaliser l'intervention en dehors d'une période de suppuration sur des tissus périnéaux totalement cicatrisés.
L'association fréquente de remaniements cutanéo-muqueux (ectropion) nécessitera une réfection dans le même temps opératoire.
La sphinctérorraphie ne nécessite pas en principe de mettre en place un anus iliaque temporaire, mais par contre il est indispensable en post opératoire de faire une hyper alimentation parentérale pendant les 8 ou 10 premiers jours.
La réparation directe comprend une incision arciforme à concavité anale de toute la zone dépourvue de plis radiés, un repérage au bistouri électrique de deux chefs sphinctériens rompus, une réfection du canal anal avec une obligation de reconstruction du sphincter interne et l'obtention d'une longueur canalaire suffisante, une suture bord à bord ou en paletot des deux chefs sphinctériens et une réfection périnéale avant suture lâche des plans cutanés.
On peut rapprocher de cette sphinctérorraphie l'intervention de Musset et Cottrel de réfection périnéale. Celle-ci est identique au deuxième temps du traitement des fistules recto-vaginales basses dans lequel la myorraphie des releveurs est un temps essentiel.
L'échographie endo anale est un temps essentiel du bilan des incontinences anales obstétricales immédiates ou tardives. Le facteur le plus important dans la réussite de la sphinterorraphie antérieure est la qualité de l'intervention elle-même.
1) Parks AG., ano rectal incontinence Proct. Roy. Soc med-1975 ; 68 : 681-690
2) Jameson J.S., Speakmann C.T., Henry M.M. Audit of postanal repair. Dis. Colon Rectum, 1994 ; 37 : 369.
3) Setti Carraro P., Kamm M., Nicholls R.J. Long terme results of post anal repair for neurogenic faecal incontinence. Br. J. Surg., 1994 ; 81 : 140-144.
4) Laurberg S., Swash M., Henry M.M. Effect of postanal repair on progress of neurogenic damage to the pelvic floor. Br. J. SurgN; 1990 ; 77 : 519-522.
5)Orrom W.J., Miller R., Cornes H., Duthie G., Mortensen Mc C., Bartolo D.C.C. Comparison of anterior sphincteroplasty and postanal repair in the treatment of diopathic fecal Dis. Colon rectum, 1991, 34, 4 : 305-310.
6) Law P.J., Kamm M., Bartram Cl. Anal endosonography in the investigation of faecal incontinence. Br. J. Surg 1991 ; 78 (3) : 312-314.
7) Nielsen M.B., Hauge Ch., Pedersen J.F., Christiansen J. Endosonographic evaluation of patients with avan incotinence : findings and influence on surgical management. AJR 160, 1993 ; 771-775.
8) Sultan A.H. , Kamm M., et al. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. New Engl. J. Med., 1993 ; 329 : 1956-1957.
9) Deen K.I? Kumar D., Williams J.G., Oliff J., Keighley R.B. Anal sphincter defects. Correlation between endoanal ultrasound and surgery. Annals of surgery, 218, 2 : 201-205.
10) Aubert A., Mosnier H., Amarenco G., Contou J.F., Gallot D., Guivarc’h M., Malafosse M. Incontinences analaes post-chirurgicales ou traumatiques. Etude prospective de 40 malades par échographie endorectale et électromyographie.
Gastroenterol. Clin. Biol., 1995 ; 19 : 598-603.
11) Engel A.F., Kamm M., et al. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. BritJ. J. of Surg., 1994 ; 81 : 1321-1234.
12) Jacobs P.P.M., Scheuer M., Kuijpers J.H.C. Vingerhoets M.H. Obstetric fecal incontinence. Dis. Colon rectum, 1990, 33, 6 : 494-497.
