CANCER DE L'ANUS

Coulom P.

Le cancer de l'anus est une affection rare et représentée à 70% par l'épithélioma épidermoïde. Les épithélioma traditionnels représentent 20 à 30% des cas. Il n'y a pas de différence pronostique entre ces deux formes histologiques alors que le carcinome anoplasique a un potentiel métastatique plus important.

Le cancer du canal anal représente 3 à 4% des cancers digestifs bas. Son incidence est en augmentation avec les risques sexuels suggérant une activité oncogène des condylomes et une intervention sur le terrain immunitaire par le VIH.

L'intérêt de son étude vient donc de la filiation entre le cancer anal (CA) et les maladies sexuellement transmissibles, le deuxième intérêt vient du changement d'orientation thérapeutique avec la relégation en deuxième ligne de la chirurgie de rattrapage et la mise en évidence de l'intérêt des traitements radiothérapiques, curiethérapiques et chimiothérapiques.

Le CA est plus fréquent chez la femme que chez l'homme avec un sexe ratio de 2 à 6 femmes pour un homme. Le pic d'incidence est de 65 ans (1). Mais l'incidence masculine est en augmentation en particulier chez les populations à risque (VIH et HPV) (2).

Les infections à HPV sont les plus fréquentes des MST (3) et la recherche d'ADN de l'HPV est positive dans 88% des cas (4). Les lésions bénignes (hémorroïdes, fissures, fistules) ont été évoquées dans la génèse du CA, mais leur responsabilité n'est plus engagée aujourd'hui. (5) Par contre, le VIH favorise le développement de HPV, les dysplasies de haut grade sont retrouvées avec les HPV 16 et I8 chez des sujets séropositifs avec des taux de lymphocytes circulants CD4 inférieurs à 200/ml (6).

L'immuno dépression induite par le VIH favorise le risque au virus HPV.

Le tabac peut être impliqué dans la génèse du CA. Il en est de même des traitements immuno suppresseurs.

Le canal anal, porteur de 85% des CA, s'étend de la jonction ano-rectale identifiée par le bord supérieur du sphincter à la marge anale.

La marge anale, porteuse de 15% des CA, est définie par le revêtement cutané péri anal étendu sur 5cms à partir de la jonction ano-cutanée.

La nature différente des CA s'explique par le type histologique différent des structures canalaires.

Au niveau du canal anal, on distingue 4 types histologiques de CA :

- carcinome épidermoïde
- adénocarcinome
- carcinome à petites cellules
- carcinome indifférencié.

Selon qu'ils siègent au dessus ou au dessous de la ligne pectinée, les carcinomes épidermoïdes sont dits keratinisants ou non keratinisants. Leur prise en charge thérapeutique et leur pronostic sont les mêmes.

L'ancienne appellation anatomo-pathologique est abandonnée.

Les adénocarcinomes sont rares (19% des CA), on distingue :

Les adénocarcinomes de type rectal identiques aux adénocarcinomes du bas rectum,
Les adénocarcinomes des glandes de Hermann et Defosses (carcinome colloïde),
Les adénocarcinomes développés aux dépends d'une fistule anale (exceptionnel).

Les tumeurs non épithéliales sont exceptionnelles à l'exception du mélanome de sombre pronostic (3ème localisation après la peau et les yeux).

Au niveau de la marge anale, on retrouve les carcinomes épidermoïdes mais aussi :

Tumeurs de Buschke Lowenstein et carcinomes verruqueux

Carcinomes baso cellulaires
Maladie de Bowen
Maladie de Paget
Lymphome

Sur le plan clinique, le CA peu symptomatique est souvent diagnostiqué à un stade avancé. Le motif de consultation le plus fréquent est la rectorragie (7), suivent la douleur, le prurit, le suintement.
La découverte fortuite n'est pas rare, notamment après hémorroïdectomie, 5,7 à 7,7% des cas.

L'examen clinique est déterminant et devient ici un véritable bilan pré thérapeutique.

L'aspect caractéristique est celui d'une ulcération atone irrégulière latéralisée, indurée, ligneuse.

La tumeur doit être appréciée dans tous les plans et définie par rapport aux organes de voisinages au besoin en réalisant l'examen sous AG, ce qui permet de réaliser de multiples prélèvements de façon indolore.

La palpation des aires ganglionnaires, inguinales et crurales doit être systématique.

L'échographie endo rectale est l'examen de choix dans l'évaluation de la tumeur elle-même. Elle permet de noter la profondeur au niveau des plans sphinctériens et fait un bilan ganglionnaire.

On classe les tumeurs en quatre stades échographiques :

UsT1 : tumeur limitée à la muqueuse
UsT2 : tumeur limitée au sphincter interne
UT3 : tumeur dépassant le SI
UsT4 : atteinte d'organe de voisinage (vagin, urethre, vessie)
UsN0 : pas de métastase ganglionnaire
UsN1 : envahissement des ganglions péri rectaux.

Le scanner est surtout utile pour apprécier l'extension tumorale aux organes pelviens de voisinage et pour la recherche d'adénopathies mésentériques inférieures, hypogastriques et de métastases . La radio pulmonaire est indispensable dans la recherche de métastases pulmonaires.

Le coût et la rareté de l'IRM font que cet examen reste à évaluer.

Le dosage du SCC (Squamous Cell Carcinoma Antigen) marqueur tumoral des carcinomes épidermoïdes a une faible sensibilité. Il présente peut être un intérêt pour le suivi quand il est élevé au début de la maladie (9).

UICC (Union Internationale Contre le Cancer) a établie la classification TNM

T1 < 2cms (plus grande dimension)
T2 : 2 à 5cms
T3 > 5cms
T4 atteinte de voisinage

No : pas de métastase ganglionnaire
N1 : envahissement des ganglions péri rectaux
N2 : envahissement ganglions inguinaux unilatéraux
N3 : envahissement des ganglions péri rectaux et inguinaux

Le traitement conservateur s'est imposé par rapport au traitement chirurgical qui est devenu palliatif. Il associe la radiothérapie ou la curiethérapie avec la chimiothérapie.

La radiothérapie externe guérit 70% de T1 et T2 et 50% des T3 et des T4 avec un contrôle local de 80% et 40%. (10)

Le schéma actuel est une irradiation délivrant 45Gy en 5 semaines, par 2 à 4 champs pelviens incluant les airs ganglionnaires inguinales.

Après 6 à 8 semaines, un complément de 15 à 20 Gy est délivré par radiothérapie ou curiethérapie interstitielle.

La radiochimiothérapie apporte un gain de 20 %
dans le contrôle local (11).

Les recommandations thérapeutiques (12) peuvent être les suivantes :
US T1-T2 N0 (T2 N0<4cm)
Radiothérapie externe (45 Gy /25 F/( sem +surimpression 15-20 Gy ou curiethérapie 2 à 6 semaines après. L'inclusion des aires inguinales dans les champs d'irradiation initiaux est recommandée dans les tumeurs de la marge.

UST3-T4 OU USN+(OU T2 N0>4 cm et N+) : Radiochimiothérapie (5 Fu-MMC ou 5 Fu-CDDP). L'incluision systématique des aires inguinales dans les champs d'irradiation n'est pas consensuelle.

La clinique vit à l'heure actuelle des échecs de l'association radio-chimiothérapie -soit 15 à 30% des cas (13). La colostomie est également indiquée lors de reprise évolutive ou si le contrôle local n'est pas complet.

Le développement des maladies sexuellement transmissibles a considérablement changé les conceptions et les comportements thérapeutiques des médecins en matière de C.A. L'augmentation de l'incidence des C.A est en relation avec l'augmentation des MST mais également avec l'intoxication tabagique. Le virus HPV est le facteur déterminant dans la génèse des CA d'où l'idée de faire des dépistages systématiques au moins dans une population à risque.

1 - Boring cc, Squires BA, Tony T ;Cancer statistics
1992 42 : 19-38
2 - Peters RK, Mack TM. Pattern of anal carcinoma by gender and marital status in Los Angeles country. Br J cancer 1983 ; 48 : 629-36
3 - Koutsky LA et al. Epidemiology of génital human papillomavirus infection. Am J Med 1997 ; 100 : 3-8
4 - Frisch M, Glimelius B, Van den Brule AJC et al. Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer. N England J Med 1997 ; 337 : 1350-8
5 - Lin Ay, Gridley G, tucher M. Benign anal lesions and anal cancer. N Engel. J Med 1995 ; 332 : 190-1
6 - Sobhani I. Virus et cancer de l'anus. La lettre de l'hépato-gastro-entérologue n°5 vol III oct 2000 ; 237-240
7 - Bearhs OH, Wilson SM. Carcinoma of the anus. Ann Suig 1976 ; 184 : 422-8
8 - Welch Jp, Malt RA. Appraisal of the treatment of carcinoma of the anus and anal canal. Surg gynecol obtet 1977 ; 145 : 837-44
9 - Fontana x, Lagrange JC, françois Eltal. Assessment of squamous cell carcinoma antigen (SCC) as a marker of epidermoid carcinoma of the anal canal. Dis Colon Rectum 1991 ; 34 : 126-31
10 - Eschwege F, Lasser P, Chavy A et al. Squasmious cell carcinoma of the anal canal : treatment by external beam irradiation. Radiothérapie and oncology 3 ; 1965 : 145-150
11 - Papillon J. Effectiverress of combined radio chemothergary in the management of epidemoïd carcinoma of the anal canal.
Int. J Radiation oncology Biol. Phys-1990 ; 19 : 1217-1218-
12 - Pienkowski P.Traitement du cancer du canal anal.
Bulletin de cancéro du C.R.E.G.G. Oct. 1999 N° 4.
13 - Paris Y. La chirurgie de sauvetage pour cancer de l'anus.
La lettre de l'hépato-gastroentérologue 2000, vol 3 N° 5 : 253-255.