P. COULOM

Depuis les premières publications de Sultan et Bartram, les ruptures sphinctériennes obstétricales ont été parfaitement inventoriées et les facteurs de risques évalués.

On sait grâce à l'échographie endo-anale que la rupture sphinctérienne n'est pas univoque et concerne à la fois le sphincter externe, le sphincter interne et le muscle pubo-rectal. Ces ruptures sphinctériennes sont en relation directe avec la mécanique obstétricale. Les ruptures peuvent être antérieures ou postérieures, isolées ou associées.

L'accouchement est associé à des troubles précoces de la continence (10 % chez les primipares et 40 % chez les multipares) mais ceux-ci s'améliorent spontanément dans 50 % à 70 % des cas au cours des six mois suivants2.

Ces troubles de la continence correspondent :

- à une altération des systèmes de « collage » des organes pelvi périnéaux,

- à une neuropathie pudendale,

- à une attente musculaire de l'appareil sphinctérien.

La prévalence des ruptures sphinctériennes dans la genèse de l'incontinence fécale a été mise en évidence par l'équipe de Birmingam3. Dans une étude sur l'incontinence anale basée sur l'endosonographie, on note 87 % de ruptures sphinctériennes. Le SE est toujours rompu dans 67 % des cas, le SI est rompu dans 46 % des cas.

57 % des patientes ont une rupture sphinctérienne associée à des lésions neurologiques du périnée.

Parmi les 46 patientes de l'étude, 35 avaient accouché par voie vaginale. 23 femmes avaient subi soit une épisiotomie, soit une déchirure du périnée. Elles avaient dans ce cas 95 % de déchirures sphinctériennes.

Même en l'absence de déchirure périnéale une incontinence anale existe en post partum immédiat chez 13 à 18 % des femmes. Les symptômes s'améliorent spontanément dans 1/3 des cas dans les six mois suivants. Il s'agit le plus souvent d'une incontinence aux gaz ou d'impériosités défécatoires.

Une rupture du sphincter anal est détectée dans 30 % des cas en moyenne. La rupture échographique est un facteur de risque d'avoir des troubles de la continence 1 à 30 mois après l'accouchement (4).

La neuropathie pudendale, autre cause d'incontinence anale est quasi constante immédiatement après un accouchement. Elle se corrige chez 1/2 à 2/3 des primipares avec persistance d'une neuropathie chez 20 % d'entre elles. Chez les multipares l'amélioration est moins bonne, en effet : à 2 mois 20 % ont un allongement du temps de latence et 60 % des signes de neuropathie. La neuropathie persiste à 5 ans, surtout chez les multipares ayant subi au moins un accouchement par forceps. Elle est alors associée à la persistance d'une incontinence anale (5).

L'atteinte sphinctérienne est avérée quand l'accouchement se complique d'une déchirure périnéale sévère (1,4 à 27 % des accouchements par voie base) l'épisiotomie médiane multiplie par 9 le risque de déchirure périnéale sévère par comparaison à l'épisiotomie médio latérale. Le risque de déchirure est de 0 à 4 % sans épisiotomie.

Malgré une réparation immédiate le résultat fonctionnel est douteux. 1 à 3 mois après la déchirure périnéale sévère, le taux d'incontinence est de 19 à 74 %.

L'I.A après déchirure périnéale sévère serait liée à l'existence d'une rupture sphinctérienne persistante après réparation et ce quelque soit les qualités du chirurgien ou la technique utilisée (paletot ou bout à bout).

Il faut savoir d'ailleurs que la réparation du sphincter ne comporte pas que la réparation externe.

En effet, le sphincter interne peut être rompu de façon concomitante avec le sphincter externe : il s'agit alors d'une rupture antérieure ; ou isolement au moment de l'ampliation lorsque le périnée postérieur est refoulé il s'agit alors d'une rupture postérieure. La réparation du sphincter interne est illusoire. Il faut se souvenir que ce sphincter lisse assure la continence de base et que sa rupture entraîne une incontinence aux gaz.

Le bilan sphinctérien doit être réalisé dans tous les cas où il existe une symptomatologie même peu parlante dans le post partum. En effet, le risque d'I.A. est multiplié par trois au deuxième accouchement s'il n'existait pas de rupture échographique au premier accouchement. Le risque est multiplié par 11 s'il en existe une (7).

Le risque d'I.A. est net en cas de défaut sphinctérien supérieur à 90° avec contraction volontaire de faire amplitude en manométrie (8).

Le risque d'I.A. n'est pas corrélé à une augmentation importante du risque de rupture sphinctérienne avec la multiparité. Le risque de rupture décroît avec la troisième grossesse (21 % de rupture à chacun des deux premiers accouchements et seulement 2 % au 3°) (9°)

Quels sont les facteurs de risque des déchirures périnéales ?

L'étude de De leeuw aux Pays-Bas et celle de Handa en Californie ont montrée que le nombre de périnées complets étaient respectivement de 2 % sur 784283 accouchements et de 6 % sur 2101843 naissances. Les résultats de ces deux études concordent (10-11) pour dégager les facteurs de risques de déchirure périnéale sont :

- la primiparité,   

- le macorosomie

- la longueur de la deuxième phase du travail,

- les présentations postérieures,

- les extractions instrumentales et les manœuvres obstétricales.

Quels sont les résultats des réparations sphinctériennes à long terme ?

La réparation sphinctérienne a de bons résultats immédiats mais malheureusement toutes les études concordent (12) pour dire qu'à 5 ans seulement 50 % des patients sont continentes pour les selles. L'échec pour la réparation est corrélé à la persistance d'un défaut sphinctérien en échographie endo anale. La nouvelle réparation est réalisable et aurait les mêmes résultats que la première (13).

En conclusion

Pour diminuer le risque de lésions périnéales il faut (14) :

- réaliser une césarienne prophylactique devant un antécédent d'I.A. et un défaut sphinctérien échographique,

- diagnostiquer précocément les marcrosomies,

- diagnostiquer précocément les présentations postérieures et les dégagements en occipito sacrés,

- contrôler visuellement et manuellement le périnée,

- contre indiquer les épisiotomies médianes,

- réaliser des épisiotomies médio latérales de qualité et précoces chez la primipare,

- contre indiquer les extractions instrumentales de convenance,

- respecter un protocole strict en cas d'extraction instrumentale,

- promouvoir les techniques d'apprentissage,

- diagnostiquer et réparer les déchirures sphinctériennes.

Bibliographie

[1]   Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JmM, Bartram CL : Anal sphincter discruption during vaginal delivery. N Engl. J Med 1993, 329 : 1905 -11

[2]   Chaliha C, Sultan AH, Bland JM, Monga AK, Stanton SL : Anal function : effect of pregnancy and délivery. Am. J obstet gynecol 2001 ; 185 :427 - 432

[3]   Deen Ki, Kumar D, Williams JG, Olliff J, Keighleymr : The prévalence of anal sphincter défects in fecals. Incontinence : a propective endosonic study. Cut 1993 ; 34 : 685 - 8

[4]   Damon H, Herry L, Bretones S, Mellier G, Minaire Y, Mion F. post Délivery anal function in primiparous females. Ultrasound and manométric study. Dis colon rectum 2000 ; 43 : 472-477

[5]   Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM. Efforts of vaginal delivery on the pelvic floor a 5 years follow up. Br J Surg 1990 ; 77 : 1358-1360

[6]   Sultan AH, Kamun MA, Hudson CN, Bartram CL. third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and out come of primary repair. Br Med j 1994 ; 308 : 887-891

[7]   Faltin DL, Sanjalli MR, Roche B, Floris L, Boulvain M, Weil A. Does a second delivery increases the risk of anal incontinence ? Br j obstet gynaecol 2001 ; 108 : 684-688

[8]   Fynes M, Donnely V, Behan M, Ronan P, O'connell PR, O'Herlihy C effet of second delivery on anorectaphysiologie and fécal continence a prospective study. Lancet 1999 ; 354 : 983-986

[9]   Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, Vuagnat A, Benifla JL, Darai E, Madelenat P, Mignon M. : Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery ? result of a prospective study. Dis colon rectum 2000 ; 43 : 590-598

[10]   Handa VL, Danielsen BH, Gilbert WM. Obstetric anal sphincter laceration. Obstet gynecol 2001 : 98 (2) : 225-230.

[11]   De leeuw JW, Vierhout ME, Struiph PC, Hop WC, Wallenburg HC. Anal sphincter damage after vaginal delivery : functional out come and risk factors for fécal incontinence. Acta obstet gynécol. Scand 2001 : 98 (9) : 830-834.

[12]   Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ, Kamm MA. Long Term results of overlapping anterior anal - Sphincter repair for obstetric tramma. Lancet 2000 ; 355 : 260-265

[13]   Rothbarth J, Bemelman WA, Meijerink WJ, Buyze - Westerweel ME, Van Digh JG, Delamarre JB. Lory Jeun results of anterior anal sphincter repair for fecal incontinence due to obstetric injury . Dig Surg 2000 ; 17 : 390-393

[14]   Peut-on prévenir les incontinence post obstétricales ? Dupuis O, Rudigoz RC, Coulom P, Madelenat P. Les incontinences post obstétricales Editions LC 2002 : 43-53.

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