Peut-on prévenir
les incontinences
postobstétricales ?

O. DUPUIS, R.-C. RUDIGOZ, P. MADELENAT

Introduction

L'étude de MacLennan AH (1), qui concerne une population d'hommes et de femmes âgés de 15 à 17 ans, dont 1 546 femmes, a montré que le risque d'incontinence anale aux gaz et aux selles chez la femme était supérieur à celui de l'homme ; et que, les taux d'incontinences urinaire et anale augmentent progressivement avec l'âge. Compte tenu de l'évolution de la pyramide des âges, on peut s'attendre à une augmentation notable des consultations pour incontinences urinaire et anale dans les prochaines années (2).

Les facteurs de risque des déchirures périnéales

Deux études publiées en 2001, l'une aux Pays Bas, l'autre en Californie, ont recherché dans des registres d'accouchements les facteurs de risque des déchirures périnéales. L'étude de De Leeuw (3) s'est intéressée au devenir de 784.283 accouchements, tandis que l'étude californienne d'Handa (4) s'est intéressée à 2 101 843 naissances. Le nombre de périnées complets dans ces deux populations était respectivement de 5 528 (2 %) et 123 009 cas (6 %).

Ces deux études sont les séries les plus importantes publiées à ce sujet, leurs résultats sont concordants. Les facteurs de risque de déchirure périnéale sont la primiparité, le poids du nouveau-né, la prolongation de la deuxième phase du travail, les présentations postérieures, les extractions instrumentales et les manœuvres obstétricales.

Parité

Il s'agit bien sûr de la primiparité vaginale. Ainsi une femme deuxième pare qui a dans ses antécédents un accouchement par césarienne doit être considérée comme une primipare « vaginale ». C'est en effet lors du premier accouchement que le risque est le plus important pour le sphincter externe.

Origine ethnique

Dans l'étude de De Leuw (3), l'origine asiatique des patientes est également un facteur de risque des déchirures périnéales. Les patientes d'origine indienne ont un risque de déchirure périnéale supérieur.

Poids du nouveau-né

Il existe une relation linéaire entre le poids du nouveau-né et le risque de périnée complet avec une augmentation significative pour chaque intervalle de 500 g.

La prévention et le diagnostic de la macrosomie fœtale repose sur le dépistage et le traitement des diabètes gestationnels. Les macrosomies doivent être dépistées en utilisant l'interrogatoire de la patiente, la mesure de la hauteur utérine et l'estimation de poids fœtal échographique (formule d'Hadlock). Toute estimation de poids > 4 000 g fait entrer la patiente dans un groupe à haut risque avec nécessité pour la sage-femme de prévenir l'obstétricien de l'accouchement de la patiente afin de minimiser les risques de périnée complet et de dystocie des épaules.

Présentation

Les présentations postérieures constituent également un facteur de risque. Elles devraient elles aussi être diagnostiquées pendant le travail. Des travaux récents font état des limites du diagnostic de la présentation par le toucher vaginal. L'échographie pourrait aider l'équipe obstétricale à prévoir les dégagements en occipito-sacré.

Durée de la deuxième phase du travail

Il existe une relation linéaire entre le taux de périnées complets et la durée de la deuxième phase de travail. Les pièges bien classiques qui peuvent prolonger cette phase doivent être évités, c'est le cas en particulier du globe vésical, d'où la nécessité d'un sondage vésical régulier pendant le travail chez les femmes sous péridurale. C'est le cas également de l'hypocontractilité utérine chez les femmes sous anesthésie péridurale (d'où l'intérêt de l'augmentation des contractions utérines par une perfusion de Syntocinon).

Extraction instrumentale

Toutes les études (études de cohortes s'intéressant aux déchirures périnéales, registres de naissances) mettent en évidence l'effet délétère des extractions instrumentales, qu'elles soient réalisées par forceps ou par ventouse.

Les études de Donnelly (5), de Madelenat (6) et de Mac Arthur (7) retrouvent respectivement des risques relatifs de 7,2, 4,5 et 2 pour l'incidence de l'incontinence anale après extraction instrumentale. La prévention passe par la diminution des indications d'extractions instrumentales. Les extractions de convenance sont contre-indiquées. Une extraction instrumentale sur deux est indiquée pour une suspicion de souffrance fœtale liée à une anomalie du RCF, or il est démontré que les anomalies du RCF sont un reflet assez médiocre du bien-être fœtal. Les équipes obstétricales doivent avoir à leur disposition des instruments qui permet d'apprécier plus précisément la physiologie fœtale : pH au scalp, oxymétrie de pouls fœtal, ou ECG fœtal (système STAN 21). La mise en place de cette surveillance permet de rassurer l'équipe obstétricale sur le bien-être fœtal, de laisser progresser la présentation et de ne pas réaliser d'extraction instrumentale.

La réalisation de l'extraction instrumentale doit respecter des principes chirurgicaux dont le premier est la réalisation d'une analgésie de qualité. La synchronisation entre la parturiente et l'obstétricien est également importante. L'extraction par ventouse ou par forceps doit mettre en œuvre des tractions progressives. Enfin la présentation doit être correctement diagnostiquée afin de connaître précisément l'axe de traction et celui du complément de flexion. L'épisiotomie doit être suffisamment précoce et large pour sectionner le muscle releveur et protéger le sphincter externe.

Faut-il privilégier la ventouse ou le forceps ? Les études réalisées sont de 2 ordres :

1 - Celles qui recherchent l'incidence des déchirures périnéales dans un groupe de patientes ayant eu des forceps par rapport à un groupe de patientes ayant eu des ventouses (tableau 1) ; ces études montrent que le taux de périnées complets est légèrement supérieur dans le groupe forceps.

2 - Celles qui s'intéressent à l'incidence échographique des déchirures du sphincter externe ; ces travaux ont été initiés par Sultan en Angleterre en 1993 et ont fait l'objet de plusieurs publications. L'incidence des défects échographiques est deux fois supérieures dans le groupe forceps.

On remarquera cependant le nombre faible de patientes inclues dans chaque étude. Ainsi en 1993, Sultan (8) note 81 % de défects échographiques dans le groupe forceps contre 0 % dans le groupe ventouses mais il n'y a que 10 patientes dans le groupe « forceps » et 5 dans le groupe « ventouses » !

Il existe cependant, des études discordantes, c'est le cas du registre californien (4) qui trouve un risque relatif pour la ventouse de 2,3 contre 1,5 pour le forceps et de l'étude de Johanson RB (9). Cette étude est la seule étude contrôlée randomisée qui compare les signes fonctionnels d'incontinence anale et d'incontinence urinaire 5 ans après la réalisation d'une extraction instrumentale, les patientes étant randomisées, forceps dans un bras et ventouse dans l'autre. Cette étude ne découvre pas de différence significative du taux d'incontinences urinaires et anales dans ces deux groupes.

Une étude prospective concernant les patientes ayant eu un forceps devrait être faite afin de confirmer ou d'infirmer les résultats de la littérature.

Réalisation d'une épisiotomie médiolatérale

De nombreuses séries ont comparé la pratique sélective ou routinière de l'épisiotomie médiolatérale sur l'incontinence urinaire. Ces études ne trouvent pas de différence significative pour l'incontinence urinaire 3 ans après l'accouchement.

D'autres études comparent le pourcentage de périnées complets dans le groupe épisiotomie « sélective » par rapport au groupe épisiotomie « routinière ». Les cinq études publiées représentent un total de 5 366 patientes. Le pourcentage de périnées complets est identique (1,6 %) dans les deux groupes épisiotomie « sélective » et « épisiotomie routinière ». Ces séries démontrent que les épisiotomies faites de manière routinière ne protègent pas contre les déchirures périnéales. Les taux d'épisiotomies sont compris entre 51 et 100 % dans les équipes qui pratiquent des épisiotomies
« systématiques » et entre 8 et 30 % dans les équipes qui pratiquent des épisiotomies « sélectives ». On peut donc considérer qu'une incidence d'épisiotomie supérieure à 30 % n'est pas justifiée.

L'épisiotomie médiolatérale faite de manière sélective permet-elle de diminuer le risque de périnée complet ?

Pour répondre à cette question, nous avons analysé les séries publiées qui indiquent le risque de périnée complet dans le groupe qui a bénéficié d'une épisiotomie médiolatérale sélective pas rapport au groupe qui n'en a pas eu.

Chez la primipare, il semble exister un effet protecteur de l'épisiotomie médiolatérale sélective avec un risque divisé par 2,5 à 2,7. Cependant, aucune étude n'a été réalisée sur la taille de l'épisiotomie ni sur sa précocité. Pourtant, il est probable que l'épisiotomie médiolatérale n'a un intérêt que si elle permet la section complète du muscle releveur du côté droit (à distance de son insertion avec le sphincter externe, celui-ci se retrouvant alors mis à distance et donc protégé) et si elle est assez précoce.

Episiotomie médiane

Dans les pays anglo-saxons, en particulier aux Etats-Unis, de nombreuses équipes réalisent encore des épisiotomies médianes, celles-ci présentant des avantages théoriques, à savoir une section moins hémorragique, une réparation qui peut être faite de manière simple compte tenu de la symétrie de l'incision, enfin, certains avaient évoqué la possibilité d'une reprise précoce des rapports sexuels. Pourtant, la quasi totalité des séries publiées entre 1980 (10) et 1999 (11) montrent que la réalisation d'une épisiotomie médiane multiplie le risque de périnée complet par un facteur compris entre 2 et 22 (12). Seule l'étude rétrospective d'Anthony (13) ne montre pas d'incidence significative de l'épisiotomie médiane sur le risque de périnée complet. Lors de l'expulsion, la distance séparant la paroi vaginale du sphincter externe au niveau de la fourchette vulvaire est extrêmement courte, une épisiotomie faite au niveau médian entraîne donc de facto une section partielle ou complète du sphincter externe. Celle-ci est donc contre-indiquée (tableau 5).

Importance des contrôles visuel et manuel du périnée

Plusieurs études suédoises ont montré l'importance des contrôles visuel et manuel du périnée pendant l'accouchement. Qu'il s'agisse de l'étude de Samuelsson (14) ou de celle de Parnell (15), il est montré que la visualisation du périnée diminue le risque de périnée complet. Par ailleurs, l'étude de Pirhonen (16) a montré que le contrôle manuel du périnée était important. Il s'agit là de réaliser la classique manœuvre de Ritgen (retenir avec la main gauche la tête du nouveau-né qui est repoussée vers le pubis tandis que la main droite de l'accoucheur soutient le périnée avec le pouce et l'index en crochetant avec le majeur le menton du nouveau-né) qui diviserait par 13 le risque de périnée complet, ce qui expliquerait les différences observées dans les taux de périnées complets entre le Danemark et la Suède.

Césarienne

Les césariennes réalisées en cours de travail, en particulier au-delà de 8 cm ne permettent pas de prévenir complètement les lésions périnéales obstétricales. Les travaux de Sultan (17) ont montré qu'il existait chez ces patientes un allongement des temps de latences distales moteurs des nerfs honteux internes en post-partum. Dans la série de Mac Arthur (18) sur 113 césariennes faites en urgence, 6 femmes ont présenté des incontinences anales ou des urgences fécales de novo. La césarienne faite en cours de travail ne met pas les patientes à l'abri des incontinences urinaires postobstétricales du fait de ces lésions d'étirement neurologiques déjà constituées au moment de la césarienne.

En revanche, la césarienne faite avant le début spontané du travail prévient les lésions du sphincter externe et en grande partie les lésions d'étirement du nerf honteux interne. Le débat entre accouchement voie basse et césarienne systématique est réducteur. La césarienne est un acte chirurgical et a une mortalité et une morbidité propre. Signalons les risques anesthésiques : syndrome d'inhalation du fait des difficultés d'intubation liées au terrain obstétrical ; les risques peropératoires à type de blessures vésicales, digestives, urétérales ; les risques postopératoires immédiats, accident thrombo-embolique, embolie amniotique ; enfin les risques à distance liés à l'existence d'un utérus cicatriciel pour les grossesses ultérieures (rupture utérine, placenta percreta avec envahissement vésical). Ces risques doivent être mis en balance avec les risques de l'accouchement par voie basse tant pour les retentissements sur le sphincter externe, les nerfs honteux internes et des risques néonataux liés à l'extraction.

Les travaux de Mac Lennan (1) et de Peyrat (19) à l'hôpital Tenon à Paris ont montré que chez la nulligeste, le taux d'incontinence aux gaz était de 5 %, d'incontinence fécale de 2 %, d'incontinence urinaire d'effort de 11 à 14 % et d'instabilité vésicale de 4 à 6 %. Enfin, même chez les femmes qui n'ont eu que des césariennes, les taux d'incontinence aux gaz sont de 9 %, fécale de 4 % et urinaire d'effort de 18 à 33 % et l'instabilité vésicale de 6 à 10 % (1,19).

En conclusion les césariennes de convenance ne mettent pas les femmes à l'abri d'une incontinence anale ou urinaire.

Prévention secondaire

La prévention secondaire consiste à identifier des déchirures du sphincter externe et à en faire une réparation optimale. Il paraît souhaitable que chaque maternité dispose d'un protocole de réparation des sphincters externes. L'intervention sera au mieux réalisée par un praticien qualifié en milieu chirurgical avec une anesthésie suffisante. L'anesthésie locale n'est pas recommandée et la réfection d'un périnée complet doit être réalisée sous anesthésie locorégionale ou générale.

L'acte chirurgical doit être supervisé par un praticien sénior. Le premier temps consiste à repérer par un fil tracteur chacune des cornes sphinctériennes puis à réaliser une suture en utilisant un fil résorbable. Deux points en U sont faits en superposant chacun des chefs sphinctériens. L'antibioprophylaxie doit être systématique et le suivi postopératoire attentif. Des conseils diététiques sont recommandés avec un régime « selles molles ». La patiente sera revue 1 mois puis 3 mois après l'accouchement. On pourra alors lui remettre un questionnaire pour évaluer l'incontinence anale séquellaire.

Prévention tertiaire

L'étude de Sultan parue en 1993 dans le New England Journal of Medecine (8) a mis en évidence qu'il existait jusqu'à 35 % de défects échographiques chez la primipare après un accouchement. On doit cependant noter dans cette série que seulement 13 % des femmes présentent des signes d'incontinence anale. Ces chiffres ont été confirmés par des études ultérieures (1999, 2000, 2001). Les taux de défects échographiques sont compris entre 9 et 53 % et les taux d'incontinence anale entre 0 et 17 %. Il apparaît donc que 50 % des femmes ayant un défect échographique sont asymptomatiques. La mise en place de mécanismes compensateurs (compensation grâce aux muscles releveurs de l'anus) permet de conserver un « cap anal » de qualité. Cependant, on doit s'interroger sur la validité de l'échographie endoanale. Cet examen est apparu en 1989 et a été décrit par Law PJ (8). Une des premières évaluations de l'échographie endoanale a été réalisée 9 ans plus tard et publiée par Sentovich (21). Cet auteur a étudié la variabilité interobservateur dans la pratique de l'échographie endoanale à la recherche d'un défect sphinctérien antérieur. L'auteur a pu montrer que dans 20 à 40 % des cas il existait un désaccord entre les 2 échographistes. Par ailleurs, la fiabilité de l'échographie est supérieure pour les défects des sphincters internes par rapport aux sphincters externes. Enfin la fiabilité était meilleure pour comparer les images obtenues entre 0 et 0,5 cm de la marge anale par rapport à celles obtenues enter 0,5 et 3 cm de la marge anale. Il semble donc que l'ensemble des défects échographiques observés après un accouchement ne soit pas tout entier lié à un défect du sphincter externe. Cette hypothèse est étayée par l'étude de Williams AB (22) en utilisant une sonde d'échographie tridimensionnelle. L'auteur a ainsi étudié le périnée de 45 patientes primipares après un accouchement par voie basse. Il trouve 13 lésions échographiques soit 29 % des patientes : 9 ont une lésion du faisceau pubo-anale du releveur de l'anus, 3 des lésions du muscle transverse superficiel et 5 des lésions du sphincter externe. Ainsi, si 29 % des femmes ont des lésions échographiques, seules 11 % ont des lésions du sphincter externe. À la lumière de ces deux études, il nous semble que chez les femmes asymptomatiques, il n'est pas nécessaire de réaliser une échographie endoanale systématique à la recherche d'un défect échographique. L'étude publiée par Fyness M (23) a cependant montré que 3 des 7 femmes asymptomatiques qui avaient un défect du sphincter externe après le premier accouchement, souffraient d'une incontinence anale après le deuxième accouchement. Cet auteur proposait donc une césarienne systématique chez les femmes ayant un défect échographique après la première grossesse. Nous pensons que les femmes qui ont une symptomatologie d'incontinence anale avant l'accouchement ou qui ont eu un périnée complet compliqué peuvent avoir une césarienne prophylactique pour protéger le complexe sphinctérien. Les femmes qui ont des lésions sphinctériennes infracliniques doivent être informées du bénéfice possible de la césarienne prophylactique progranmmée, mais il n'existe pas actuellement d'arguments suffisamment puissants pour valider définitivement cette attitude.

Concernant l'incontinence urinaire d'effort postobstétricale, la réalisation d'une césarienne prophylactique ne nous paraît pas justifiée. Les nouvelles techniques de chirurgie peu invasives (TVT) ont un taux de succès élevé, peuvent être faites sous anesthésie locale et peuvent être proposées à la patiente à distance de l'accouchement.

De l'evidence based medecine aux modifications
de pratiques obstétricales

Concernant l'épisiotomie, on peu s'étonner de voir l'épisiotomie médiane être toujours très utilisée aux Etats-Unis alors même que ce pays a été le premier à prôner une médecine basée sur les faits. La modification des pratiques obstétricales est difficile et doit être faite par des professionnels. Ainsi, les techniques d'épisiotomie médiolatérale doivent être enseignées. Leur réparation est plus complexe et ce geste devrait également être enseigné de manière spécifique. Il en est de même pour les techniques d'extraction instrumentale. Il nous paraît dangereux de vouloir modifier radicalement les habitudes obstétricales et de passer par exemple de l'application du forceps à l'application de la ventouse. Ainsi aux Etats-Unis, la FDA (24) a dû publier un avis mettant en garde les obstétriciens, compte tenu des complications néonatales liées à l'augmentation de l'utilisation de la ventouse. Forceps et ventouse obstétricale nécessite un apprentissage chirurgical.

Le travail que nous faisons actuellement avec les ingénieurs de l'Insa de Lyon permettra, nous l'espérons, d'enseigner aux jeunes obstétriciens les principes chirurgicaux des extractions instrumentales sur un simulateur d'accouchement.

Conclusion

Il est possible de prévenir un certain nombre des incontinences anales et urinaires postobstétricales et de diminuer le risque de lésions périnéales. On doit retenir les 10 commandements de l'obstétricien.

1 - Réalisation d'une césarienne prophylactique si la patiente présente des symptômes d'incontinence anale et un défect échographique sphinctérien.

2 - Diagnostic précoce des macrosomes.

3 - Diagnostic précoce des présentations postérieures et des dégagements en occipito-sacrés.

4 - Contrôles visuel et manuel attentifs du périnée des primipares « vaginales ».

5 - Réalisation d'épisiotomie médiolatérale suffisamment importantes et précoces chez la primipare.

6 - Contre-indication des épisiotomies médianes.

7 - Contre-indication des extractions instrumentales de convenance.

8 - Respect d'un protocole strict en cas d'extraction instrumentale (axe de traction, contre-indication de l'asynclitisme et axe du complément de flexion).

9 - Promotion des techniques d'apprentissage sur simulateur actuellement en cours de développement.

10 - Diagnostic et réparation chirurgicale des déchirures du sphincter externe.

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