Reconstruction
du plancher pelvien
par voie cœlioscopique

B. DEVAL, P. MADELENAT

Depuis l'introduction de la cœlioscopie dans la chirurgie de la statique pelvienne de la femme en 1991, avantages et inconvénients, résultats fonctionnels à court et moyen terme, ont permis de juger de la validité de l'endoscopie dans la chirurgie de l'incontinence et du prolapsus génital de la femme. La validation des techniques, l'exploitation des résultats, conduisent à penser qu'il existe une réelle place de la cœlioscopie dans la chirurgie de reconstruction du plancher pelvien.

La visualisation macroscopique des espaces péritonéaux et sous péritonéaux, le respect pariétal, la durée d'hospitalisation et d'indisponibilité réduites constituent les avantages reconnus de la coeliochirurgie. Toutefois la durée opératoire, la courbe d'apprentissage, le coût d'intervention, la morbidité per et post-opératoire constituent les inconvénients de l'abord coelio-chirurgical.

Chirurgie de l'incontinence de la femme
par voie cœlioscopique

Anatomie

La connaissance des vaisseaux pariétaux et rétropéritonéaux est indispensable aux coeliochirurgiens, afin d'éviter toute blessure vasculaire lors des la mise en place des trocarts. Sur la face profonde des muscles grands droits cheminent l'artère épigastrique superficielle (branche de l'artère fémorale) et l'artère épigastrique inférieure (branche de l'artère iliaque externe) ; elles sont accompagnées de deux veines épigastriques, l'ensemble vasculaire peut être transilluminé afin d'éviter les accidents vasculaires lors de la mise en place des trocarts. Vestige embryonnaire l'ouraque s'étend du dôme vésical à l'ombilic, parfois l'ouraque est vascularisé, il peut être intéressé lors de la mise en place des trocarts. Approximativement l'ombilic est au niveau de l'articulation L3-L4, la bifurcation aortique quant à elle est au niveau L4-L5. Pour les femmes obèses l'ombilic est en regard de la bifurcation aortique de ce fait l'angle d'attaque du trocart ombilical doit être de 90°, pour ces femmes à risque. La veine iliaque primitive gauche croise la face antérieure du ligament vertébral commun antérieur (en regard du promontoire) et en deçà de l'ombilic, les artères iliaques primitives courent sur 5 cm avant leur bifurcation en iliaque externe et interne. L'uretère droit croise l'artère iliaque externe droite, l'uretère gauche croisant l'artère iliaque primitive gauche.

Le dôme vésical se situe à 3 cm au dessus de la symphyse pubienne lorsque la vessie est remplie à 300 ml. La vessie étant séparée de la face postérieure du pubis par un espace virtuel, l'espace prévésical ou rétropubien de Retzius. L'espace de Retzius est limité par les branches ischio-pubiennes, surmontées des ligaments de Cooper ; les veines obturatrices accessoires, les nerfs obturateurs accessoires étant situés à 3, 4 cm au dessus de l' arc tendineux du fascia pelvien sur la face profonde des branches iscio-pubiennes.

Résultats et complications de la colposuspension de Burch
par cœlioscopie

Résultats du Burch cœlioscopique

Liu (1994) rapporte une série de 132 patientes suivies de 3 à 27 mois avec un taux de succès de 97 % et un taux de complication de 10 % (plaie vessie, obstruction urétérale, dysurie, impériosité). Lobel et col (1997) rapportent un taux de succès identique à 1 an en comparaison au Burch ouvert mais dont le taux de succès décroît considérablement avec le temps (au-delà de 36 mois : 69 % de succès). Ross et col (1998) rapportent un taux de succès de 93 % à 1 an et de 89 % à 2 ans. L'ensemble des publications ne différencient pas les complications majeures, des complications mineures. Le taux de complication variant de 0 à 25%. La plaie de vessie per-opératoire étant la complication la plus fréquente, son taux déclinant avec l'expérience de l'opérateur. Au total la fréquence de femmes continentes varie entre 69 et 100 %. La durée opératoire variant de 35 à 330 mn. La plupart des auteurs rapportent une réduction , de la douleur, des difficultés mictionelles, du temps opératoire, du taux de saignement , de l'impériosité mictionelle et de la dysurie post-opératoire en comparaison à la colposuspension de Burch par laparotomie.

Résultats du Burch modifiée

Plusieurs modifications ont été crées de manière à améliorer la faisabilité du Burch cœlioscopique ; Ou et al (1993) rapportent une série de 40 patientes ayant bénéficié de la mise en place d'une prothèse de polypropylène agrafée aux ailerons vaginaux. Ils décrivent un taux de succès de 100 % à 6 mois. Von Théobald (1995) à propos d'une série de 37 patientes décrit un taux de succès de 70 % et d'amélioration de 16 %, plaies de vessie (n =2 ) et douleurs pelviennes rebelles constituant les complications communes à ces procédures. Hannah et col (1996) rapportent leur étude à propos de 100 patientes ; le taux de succès est de 91 % pour des durées de suivi de 12 à 24 mois. Lyons (1995) rapporte un taux de succès de 92% à 12 mois pour 38 patientes. Henley (1995) décrit son expérience à propos de 60 patientes sans notion de résultats ni de suivi. Grossman et al (1996 ) à propos d'une revue de littérature incluant 578 patientes avec un suivi de 3 à 21 mois trouve un taux de succès de 12 mois avec un taux de laparoconversion de 3.6 % et un taux de complication de 12.5 %.

Etudes comparatives Burch coelio vs Burch Laparo

La littérature présente 11 études comparatives Burton et col (1993-1997) rapportent à propos de 60 patientes les résultats d'une étude prospective randomisée, les résultats à 1 et 3 ans sont significativement en faveur de la colposuspension de Burch par laparotomie (73 vs 97 % à 1 an) ; (63 vs 93 % à 3 ans). Su et col (1997) rapportent à propos de 92 patientes suivi à 1 an un taux de succès significativement inférieur dans les colposuspensions cœlioscopiques. Ross et al (1995) rapportent un taux de succès de 94 % et de 93 % pour respectivement le Burch cœlioscopique et laparotomique. Récemment la colposuspension de Burch a été comparée au TVT. Utsun et col (2003) ont comparé 23 patientes dans chaque groupe, le temps de sondage et d'hospitalisation étant supérieur dans le Burch par cœlioscopie, les résultats anatomiques et fonctionnels étant identiques dans les deux groupes. Chung et col (2002) rapportent dans une population de femmes obèses incontinentes, 91 femmes traitées par TVT seul, comparées à 51 femmes traitées par un Burch cœlioscopique, les résultats préliminaires, en terme de durée d'hospitalisation, durée opératoire, résultats fonctionnels étant en faveur du TVT.

Etudes de coût

Kung et col (1997) retrouvent un coût de 2398 $ pour le Burch coelio et de 5692 $ pour le Burch par laparotomie, une durée d'hospitalisation des 11.2 jours vs 3.6 jours pour respectivement la laparotomie et la cœlioscopie. Par contre Loveridge et col (1997) retrouvent à propos de 49 patientes que le coût d'hospitalisation est réduit dans le Burch par laparotomie du fait d'une augmentation de la durée opératoire dans le groupe cœlioscopique et d'une augmentation de la durée d'hospitalisation dans le groupe du Burch laparotomique. Kholi et col (1997) retrouvent une durée d'hospitalisation de 2.1 jours pour la laparotomie et de 1.3 jours pour la cœlioscopie, le coût d'hospitalisation étant de 4960 $ pour la cœlioscopie et de 4079 $ pour la laparotomie.

Chirurgie du prolapsus génital par voie cœlioscopique

Anatomie

Selon DeLancey (1992), le tiers supérieur du vagin est suspendu par les ligaments cardinaux et les ligaments utéro-sacrés (niveau 1), le tiers moyen est attaché latéralement à l'arc tendineux du fascia pelvien et répond à la moitié des releveurs de l'anus (niveau 2), le tiers inférieur répond au corps périnéal (nivceau 3). Il existe un continuum entre l'intégrité du fascia et le support ligamentaire des niveaux de De Lancey.

Le but de la chirurgie de reconstruction est de corriger les ruptures du fascia et de rétablir les supports des trois niveaux en maintenant l'équilibre fonctionnel antérieur, moyen et postérieur.

Eléments anatomiques du promontoire et de l'espace pré-sacré

En regard du promontoire se tiennent artères, veines sacrées moyennes et ligament vertébral commun antérieur, la bifurcation aortique se situe en regard des vertèbres L4-L5, l'espace pré-sacré est limité par l'artère et la veine iliaque primitive droite et l'uretère droit croisant l'artère iliaque externe droite; à gauche le colon sigmoïde recouvre le sinus sacro-iliaque gauche. L'uretère gauche croise l'artère iliaque primitive gauche La veine iliaque primitive gauche étant en regard du ligament vertébral commun antérieur et pouvant être lésé lors de l'exposition du promontoire.

Eléments anatomiques de la cloison recto-vaginale

Le fascia de Denonvilliers constitue l'élément conjonctif de la cloison recto-vaginale, le tiers supérieur du fascia est fixé au plan des ligaments utéro-sacrés, le tiers moyen au plan des releveurs, le tiers inférieur au plan périnéal. A ce niveau, le trajet de l'uretère est au dessus du plan des utéro-sacrés et en deçà du plan de l'artère utérine.

Technique opératoire

Plicature des ligaments utéro-sacrés

Après mise en évidence du trajet urétéral, la plicature des ligaments utéro-sacrés est réalisée dans leur portion proximale à l'insertion au col utérin, les fils alors fixés puis noués par des nœuds extra-corporels, Ross et al (1997) décrivent une technique consistant en une fixation des ligaments utéro-sacrés à la cloison rect-vaginale, observant une diminution du taux
d'élytrocèle.

Technique de Moschowitz

La procédure de Moschovitz consiste à effacer le cul de sac de Douglas par cloisonnement et douglassectomie. Toutefois, la possibilité d'une lésion urétérale et rectale rendent la technique peu reproductible.

Promontofixation ou sacro-colpopexie

La promontofixation par voie endoscopique vit un renouveau par le biais de l'amélioration du matériel cœlioscopique. Les indications restent classiques, prolapsus du dôme vaginal, cystocèle, élytrocèle, hystérocèle peuvent être corrigées par la mise en place d'une double pro thèse tendue du fond vaginal au ligament vertébral commun antérieur. Un trocart de 10 mm est inséré au quadrant inférieur droit, il permet la mise en place du matériel prothétique et de la pince endohernia permettant l'agrafage de la mèche au mur antérieur, postérieur et au fond vaginal, ainsi qu' au ligament vertébral commun antérieur.

Rectocèle

La dissection recto-vaginale permet la mise en évidence de la face antérieure du rectum, du fascia recto-vaginal et du corps périnéal. Le fascia recto-vaginal peut être fixé au fascia iliococcygien, les muscles releveurs peuvent également être plicaturés. Lyons et col (1997) ont rapporté l'utilisation de mèche de poly-propylène dans les rectocèles de degré 2.

Résultats cliniques et complications

Lyons et col rapportent 276 cures d'élytrocèle par voie cœlioscopique ne notant pour seule complication qu'une infection du point de trocart. Cadeddu et col (1996) ont décrit la technique de cure d'élytrocèle selon Moschowitz. Koninckz et col (1995) ont associé vaporisation laser du sac péritonéal et plastie des ligaments utéro-sacrés suspendus à la paroi postérieure du vagin. Lyons et col ont évalué 20 patientes ayant bénéficié d'une cure de rectocèle par voie cœlioscopique avec mise en place de prothèse par voie cœlioscopique. Le temps opératoire moyen est de 35 mn (20-48 mn). 80 % des patientes étant améliorées après 1 an. Nezhat et col (1994) rapportent une série de 15 patientes ayant bénéficié d'une sacrocolpopexie cœlioscopique, le temps moyen d'hospitalisation étant de 170 mn, les pertes de sang de 226ml, la durée moyenne d'hospitalisation de 2.3 jours excluant 1 cas d'hémorragie présacrée. Le taux de succès du prolapsus du fond étant de 100 % à 40 mois. Ross et col (1997) ont évalué 19 patientes ayant bénéficié d'une promonto-fixation par voie cœlioscopique. Les auteurs rapportent sept complications, le taux de succès à 1 an étant de 100 %.

Discussion

L'abord coelio-chirurgical est un moyen d'accès et non une technique opératoire, son implication dans la chirurgie réparatrice du plancher pelvien nécessite une évaluation à long terme par le biais d'études de faisabilité et une étude par le biais d'études prospectives comparatives.

La plaie de vessie est probablement la complication la plus fréquente diminuant avec l'expérience de l'opérateur, il semble que le taux d'infection urinaire soit en cœlioscopie moins fréquente. Les bénéfices de la cœlioscopie restent le respect pariétal, la diminution de la durée d'hospitalisation et la diminution de la douleur post-opératoire, la durée et le coût de l'intervention restant plus élevés par endoscopie.

Les essais de Burton et col ainsi que Su et col ne sont pas en faveur de la voie cœlioscopique, toutefois la méthodologie appliquée permet d'expliquer les différences entre les deux voies d'abord. Dans la première série les sutures utilisées étaient résorbables, l'auteur ayant une expérience limitée de la cœlioscopie, dans le second cas un fil était utilisé dans le groupe cœlioscopie, trois fils dans le groupe laparotomie.

L'apport de la cœlioscopie dans le prolapsus génital est en cours d'évaluation, la longueur de la procédure, l'augmentation des coûts sont un désavantage en comparaison aux techniques par voie vaginale, toutefois les récentes séries de Wattiez (2003) et de Cosson (2003) plaident en faveur de l'endoscopie adaptée au prolapsus génital de la femme.

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Tableau : Etudes cliniques comparatives Burch cœlio vs Burch laparo.

Auteurs	ÿSuivi	ÿNombre de	ÿBurch coelio	ÿBurch Laparo
ÿ	ÿ(mois)	ÿpatientes	ÿSuccès	ÿSuccès
ÿBurton (1993)	ÿ12	ÿ30/30	ÿ73	ÿ97
ÿPolascik (1995)	ÿ21 / 35.6	ÿ12/10	ÿ83	ÿ70
ÿLyons (1995)	ÿ>12	ÿ10/10	ÿ90	ÿ90
ÿRoss (1995)	ÿ12	ÿ30/32	ÿ94	ÿ93
ÿBurton (1997)	ÿ36	ÿ30/30	ÿ60	ÿ93
ÿSu (1997)	ÿ>12	ÿ46/46	ÿ80	ÿ96
ÿMiannay (1998)	ÿ24	ÿ36/36	ÿ68	ÿ64
ÿSaidi (1998)	ÿ12/16	ÿ70/87	ÿ91	ÿ92

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