Quelle place
pour la rééducation ?
Avant ou après la naissance ?

J. SOUFFIR

La question de la place de la rééducation dans le « peri partum » ouvre une intéressante perspective de recul et de réflexion par rapport à nos comportements en la matière.

Si l'intérêt de la rééducation après l'accouchement, notamment le premier, n'est plus constestable, l'utilité d'une éventuelle prévention n'est pas réellement traitée.

Le recours aux publications déjà écrites sur ce sujet est fort décevant.

On se rend compte en effet de trois points :

- très peu d'études et d'articles scientifiques lui sont consacrés

- beaucoup d'articles de vulgarisation sont publiés

- et surtout, la symptomatologie qui donne lieu à si peu de publications est elle même très réduite . En effet, elle n'est qu'une part des séquelles possibles de l'accouchement, l'incontinence urinaire, alors que les jeunes accouchées se plaignent de problèmes beaucoup plus variés et tout aussi mal vécus.

En fait, le débat qui s'ouvre dépasse largement les sujets d'articles de référence, et se pose le problème de savoir s'il s'agit seulement d'une question de prévention.

Nous recourrons aux réflexions de patientes et à notre vécu, ainsi qu'à un sondage sur un lot d'au moins 100 patientes qui sera rapporté lors du congrès, (questionnaire joint) rapprochés du peu de références trouvées pour étayer notre propos et souligner l'unicité et la spécificité du problème.

L'histoire

Il y a quelques années, le corps médical s'est intéressé aux patientes se plaignant d'incontinence urinaire. Malgré les difficultés et les tabous, leurs interrogatoires avaient permis de lier le début des troubles aux suites du premier accouchement.

Le traumatisme obstétrical a été mis en cause , du fait des lésions d'étirement causées sur les muscles du plancher pelvien.

Cela excluait la responsabilité de l'accouchement par voie haute, à tort, semble-t-il, la grossesse étant également en cause.

La tentative de rééduquer cette musculature devenait en théorie légitime.

La rééducation était composée :

- d'un travail manuel sur les releveurs de l'anus, sur le mode des exercices décrits par Kegel,

- d'électrostimulation à partir des travaux de Magnus Fall,

- de biofeedback dont l'appareillage était peu sophistiqué.

Les résultats sur les symptômes étaient sujets à caution : en effet, on pouvait restituer une musculature efficace et ne rien changer ou atténuer sans supprimer les symptômes évoqués, ce qui apportait de l'eau au moulin de ceux qui n'y croyaient pas !

Cela a conduit à d'autres démarches de pensée, d'explorations et de thérapeutique, qui ne sont pas notre objet aujourd'hui.

Revenons à la rééducation autour de l'accouchement.

Un certain nombre de facteurs de risques furent regroupés, primiparité, poids des enfants, manœuvres d'accouchement, déchirures périnéales qui ont justifié pour beaucoup d'obstétriciens, la prescription d'une rééducation périnéale, plus ou moins systématique, suivant des facteurs très divers (existence de séquelles, sensibilité au problème, formation des kinésithérapeutes, localisation urbaine ou rurale..).

Puis, les choses ont évolué, avec la reconnaissance de compétence des kinésithérapeutes, la diffusion de l'information, de la formation, la mise en commun des travaux des différentes équipes... et surtout l'engouement des femmes et des thérapeutes qui ont conduit aujourd'hui à une sorte de « mode » du périnée, avec un développement quasi suspect, le sujet devenant aussi tapageur qu'il avait été secret et tabou, dépassant là le strict lieu médical.

On peut se faire l'écho aujourd'hui de plusieurs approches :

- le point de vue médicoscientifique, qui cherche à évaluer, prouver, poser des indications, débouchant sur le médicosocial et la santé publique, donc la prévention,

- le vécu des femmes, qui ont trouvé dans cette rééducation, d'autres réponses que celle attendue de simple solution médicale à un problème,

- le vécu du kinésithérapeute, qui adapte ses techniques à une région particulière,

- les publications et l'influence des médias,

- enfin, la démarche pour l'avenir.

Le point de vue du médecin

Le gynécologue, l'urologue, le généraliste ont une formation spécifique, ont appris une démarche diagnostique, s'informent des données nouvelles, prescrivent. Ils le font selon leur propre sensibilité et leur conscience du problème.

La justification de leur profession est d'apporter une solution thérapeutique à un tableau pathologique.

Ils sont donc amenés à réagir sur un examen clinique particulier, sur des symptômes, sur une demande.

Aujourd'hui, si on leur parle incontinence, ils peuvent répondre rééducation.

Certains le feront après un accouchement même s'il n'y a pas d'incontinence.

Mais leur démarche irait elle jusqu'à penser rééducation dans un but de prévention ? Et dans quel cas ?

Le point de vue des femmes

Au moment de sa première grossesse et de son premier accouchement, la femme n'a qu'une information très vague sur son périnée. Si elle ne se plaint de rien au cours de la grossesse, elle a quelques échos des amies, des mères, de la presse de vulgarisation, les unes et les autres parlant de leurs propres problèmes, la presse soulignant l'existence de la rééducation au cas où... et la nécessité maintenant connue de rééduquer le périnée avant les abdominaux.

Si elle se plaint de quelque chose c'est seulement des fuites urinaires. Là, elle en parle à son médecin, qui la plupart du temps, remet les choses à après l'accouchement.

Après l'accouchement, quatre possibilités :

- elle ne se plaint de rien, se voit prescrire une rééducation systématique dont elle ne sait rien, va ou ne va pas la faire, et découvre une région de son corps dont elle ne connaît rien, ni la place, ni le fonctionnement, ni l'implication dans des contrôles fonctionnels intimes qui sont ou auraient pu être perturbés. Elle découvre en même temps que sa région pelvienne n'est plus tout à fait la même, qu'elle ressent une gène mal définie : douleur cicatricielle, inconfort sexuel, pesanteur pelvienne, bruits vaginaux, dont personne ne lui a jamais parlé. Elle découvre aussi des solutions avec la rééducation, ressent un intérêt particulier pour la région. Elle demande surtout des explications.

- la plupart du temps, elle est très motivée et devient vite partie prenante dans ce qui se devait d'être systématique. Elle se rend compte alors d'un manque : « je ne savais même pas qu'il y avait des muscles là », ou « pourquoi pas avant », ou encore « j'ai appris quelque chose... »

- elle se plaint du symptôme connu par tous : l'incontinence urinaire. Elle se voit proposer une rééducation, avec un but, mais se pose avec terreur la question de l'efficacité et de la disparition ou non de ce symptôme gênant. Elle est d'autant plus motivée pour sa rééducation, la fait avec assiduité, et découvre également son périnée et ses fonctions diverses

- elle se plaint d'autre chose que l'incontinence urinaire (pesanteurs pelviennes, bruits vaginaux, douleurs cicatricielles, incontinence aux gaz...), se sent d'autant plus seule dans son cas qu'elle est encore moins informée, en parle ou pas à son médecin. Elle en parlera peut être au cours d'une rééducation systématique, et ce d'autant plus qu'on en discutera clairement avec elle.

En fait, c'est le systématique (sans symptômes), qui a induit la connaissance ; si on n'avait toujours répondu qu'à l'incontinence urinaire, moins de femmes auraient été informées !

Aujourd'hui, la revendication des femmes est de comprendre pourquoi, comment leur corps fonctionne, de se donner les moyens de se l'approprier totalement.

Les exemples médicosociaux de ce type sont nombreux, à commencer par le choix et le moment de donner la vie.

Les femmes sont donc demandeuses de prévention et revendicatives.

Le point de vue du kinésithérapeute

Pour lui aussi, la « démarche périnéale » est unique.

La rééducation s'adresse en général à une partie du corps blessée ou fonctionnellement inefficace, parfois congénitale, en général acquise.

Elle comporte des spécificités techniques (notamment liées au toucher) et des méthodes assimilables ou proches de celles d'une gymnastique (entraînement musculaire) ou d'un entretien.

La rééducation, c'est d'abord la thérapie du mouvement par le mouvement ; c'est la restitution d'une image du geste, d'amplitudes articulaires, de potentiels musculonerveux, de performances, c'est le modèle du geste d'autrui qu'on peut reproduire.

Avant l'existence de la rééducation, tout le monde n'était pas condamné à rester infirme.

Qu'est ce qu'elle apporte donc de plus ?

Tout simplement l'aide de l'autre, par ce qu'il sait, par ce qu'il est, par ce qu'il touche, par ce qu'il montre et fait reproduire.

En matière de plancher pelvien, rien de tel : le sujet ne sait rien, ne sent rien, ne voit rien, n'a pas d'image à reproduire, ne fait pas le lien avec un mouvement, encore moins avec un symptôme comme l'incontinence ou le prolapsus.

Tout ce que peut proposer le rééducateur n'a rien à voir avec ce qu'il a l'habitude de faire : il ne peut pas montrer un geste dont la patiente n'a aucune représentation, il peut difficilement objectiver un mouvement, un déplacement, ses mains sont à l'intérieur du corps du sujet, dans une intimité dont personne encore ne dit rien !

Il entre de plain pied dans l'intimité de la patiente et ce qui, à la longue, devient peut être banal pour lui, ne l'est jamais pour elle.

De plus, une patiente au périnée traumatisé, en l'occurrence par l'accouchement, doit trouver un schéma sensori-moteur normal alors qu'elle n'a pas de référence au normal. En fait, elle apprend et ne réapprend pas.

Pour le ré éducateur, la démarche préventive mettrait au moins la région périnéale dans une sorte d'« égalité » sensorielle et motrice avec les autres régions du corps et faciliterait grandement son approche après l'accouchement.

Les médias

L'incontinence, l'accouchement, le périnée ont pris une grande place dans les médias de vulgarisation médicale grand public.

La publicité s'empare volontiers du thème incontinence parce que c'est un marché porteur à la mesure du handicap et de la terreur qu'il déclenche.

Elle dévie le problème vers la banalisation et la complicité, en le minimisant d'abord, puis en présentant des couches et des palliatifs, certes, mais c'est plus petit, plus joli, plus coloré, plus parfumé, en somme presqu'à la mode.

Les femmes photographiées sont jeunes, souriantes, modernes... Et celles qui voient ces publicités, loin d'être rassurées sont au contraire, terrorisées !

Certains articles vont jusqu'à présenter des chiffres apparemment scientifiques, expliquant qu'un fort pourcentage de jeunes accouchées, quand elles souffrent d'incontinence, n'ont pas le réflexe de s'adresser... Au plus proche conseiller en garnitures de toutes tailles et de toutes absorptions !

Comment s'étonner dans ce cas que les femmes n'aient qu'une pensée : comment prévenir et éviter cela ?

Réponse largement donnée par de très nombreux articles.

Une simple recherche sur deux ou trois mots clefs : plancher pelvien, prévention, accouchement, (sans même aller jusqu'à l'incontinence), sur les sites francophones et anglophones permet de trouver une énorme quantité d'articles de vulgarisation conseillant la pratique d'exercices périnéaux de manière préventive au cours de la grossesse.

Très peu sont dissociés de la grossesse, comme si seule la maternité faisait exister cette région. Certains, cependant, font référence au bénéfice, par cet intermédiaire d'un renforcement du plaisir sexuel, mais comme « de surcroît ».

Les sites francophones ne parlent absolument pas de prévention, décrivent les problèmes et sont très peu explicites sur l'anatomie, les exercices etc.

Les sites anglophones, très diserts sur la prévention, sont très fournis en images anatomiques et en description d'exercices.

Tous ceux qu'ils proposent sont à pratiquer toute seule, seulement verbalisés et décrits, éventuellement avec des appareils d'évaluation et de musculation externes, chers (home work), insistant surtout sur des répétitions d'exercices très fréquentes (de 60 à 500 / j) et sur une durée très longue (3 à 6 mois, reconductibles si résultats insuffisants).

Quelques schémas anatomiques tentent de préciser l'aspect de la région et quelques images sont données pour tenter un repérage approximatif.

Le mode de pratique est particulier et sans support physiologique justifié : contractions alternativement longues, rapides, avec repos, sans repos, comptant sur le fait que la femme fait obligatoirement bien le mouvement.

La notion de confusion désormais classique avec d'autres groupes musculaires est présentée comme fondamentale, mettant en garde contre ce qu'il ne faut pas faire, expliquant que quand on ne fait pas tout ce qu'il ne faut pas, on finit par faire ce qu'il faut !

Il y a sûrement du positif dans cette démarche qui a au moins le mérite d'exister et certaines femmes y glanent une information, sinon une aide.

Les articles médicaux scientifiques

Trois publications et études peuvent être rapportées sur le sujet :

La première, randomisée, en double aveugle, en français, a été présentée en 1998.et concernait 253 patientes (117 en éducation, 136 pour le groupe témoin) accouchées seulement par les voies naturelles.

Elle concerne la prévention contre l'incontinence du post partum par une éducation périnéale dans le prépartum.

Elle distingue la notion de maintien de qualité des muscles releveurs et l'incontinence.

Elle conclut à un meilleur maintien de la qualité des releveurs à 3 mois de l'accouchement pour les patientes « éduquées », mais à une différence non significative sur l'apparition d'une incontinence.

Le deuxième article, en anglais, paru en Juin 2003, au Canada, compile les articles déjà publiés et compare l'efficacité des exercices périnéaux précédant l'accouchement à ceux suivant l'accouchement sur l'incontinence urinaire du post partum.

- il reprend toutes les études sérieuses et référencées basées sur la pratique d'exercices périnéaux dans le prépartum

- il retrouve 12 études évaluant le rôle des exercices en prépartum, dont trois randomisées avec un groupe contrôle

- et 12 études évaluant le rôle des mêmes exercices en post partum, dont 4 randomisées avec groupe contrôle

- toutes les patientes étaient primipares

- toutes les études étaient validées et performantes

- Résultats : la pratique d'exercices prépartum, utilisant le biofeedback (instrumental) et un training personnel (seulement décrit), ne réduit pas de façon significative, à trois mois, le nombre d'incontinences urinaires, et ne met pas en évidence l'accroissement de force musculaire du plancher pelvien.

La pratique d'exercices post partum, avec un dispositif vaginal produisant des résistances ou du rétrocontrôle réduisait de façon conséquente les incontinences urinaires, et montraient un réel renforcement musculaire, également à J + 90.

Les dispositifs vendus pour rendre performants les exercices de Kegel sont inefficaces, même en post partum.

La conclusion de cette étude soulignait :

- le manque d'efficacité d'exercices pratiqués seule en prépartum

- l'efficacité des exercices en post partum bien conduits

- et surtout le manque d'études sur la prévention des incontinences anales et des prolapsus, comparées au nombre d'études sur l'incontinence urinaire

Le troisième article, de février 2003 émane de l'équipe norvégienne avec K. BO, randomisée, simple aveugle, validée, sur des patientes nullipares.

Son objet était d'évaluer le rôle de la pratique intensive d'exercices périnéaux pendant la grossesse sur le risque d'incontinence urinaire à 3 mois :

- 301 patientes : 148 en groupe d'entraînement, 151 en groupe de contrôle,

- le groupe d'entraînement travaillait 12 semaines avec un physiothérapeute, le groupe de contrôle recevait seulement les explications et travaillait seul

- un résultat concernait l'incontinence urinaire, un deuxième l'évaluation des releveurs,

- une réduction significative du nombres de patientes souffrant d'incontinence était rapportée : 32 % entrainées contre 48 % en groupe contrôle souffraient d' une incontinence à 36 semaines, 20 % contre 32 % à trois mois de l'accouchement.

- les résultats sont identiques sur l'accroissement de la force musculaire du plancher pelvien.

Ce qui différencie les deux études est donc :

- la conduite par un thérapeute,

- l'intensité de l'entraînement musculaire

L'étude de K. BO induit toute une série d'articles la commentant, recommandant une pratique grand public avec des exercices décrits. Les grands points en sont :

- la difficulté de dissociation musculaire avec une batterie de positions facilitantes,

- des répétitions d'exercices travaillant uniquement l'existence de la contraction et le temps de tenue,

- l'absence de rôle d'un thérapeute,

- la durée de pratique pouvant aller à 1 an, renouvelable,

- les souhaits de bonne « chance », stimulés par 2 chiffres : 60 % des femmes voient éliminer ou disparaître les fuites, et même 70 ans, on peut encore progresser !

Tous les articles insistent sur le faible coût de cette tentative thérapeutique et sur l'absence d'effets secondaires.

Aucun ne parle de tous les autres problèmes liés à l'accouchement par voie basse : incontinence anale et prolapsus cités une seule fois, béances vaginales et bruits vaginaux, incontinences aux gaz, pesanteurs pelviennes, douleurs cicatricielles, jamais cités.

Aucun ne parle des conséquences des accouchements par voie haute.

Parmi la cohorte d'autres articles, on note la fréquence de ceux pour qui la césarienne est le moyen préventif d'éviter l'incontinence post partum, contredits par d'autres, surpris de constater par leurs séries que l'accouchement par voie haute ne réduit pas le risque de dysfonctions du plancher pelvien.

L'avenir

Il se pose en termes de savoir quelle serait l'utilité de modifier le comportement actuel et dans quel sens.

Le première interrogation est d'ordre scientifique et physiologique :

- la rééducation joue sur le renforcement musculaire des releveurs et indirectement des forces de continence à l'effort : il semble évident que le premier accouchement, créant une vraie lésion d'étirement, coûte un certain prix, net mais difficile à évaluer sur la force des releveurs. Aborder l' accouchement sur des muscles de la meilleure qualité possible leur laisserait un niveau de séquelle moindre et une meilleure capacité de lutter contre les incontinences d'effort,

- on peut penser la même chose à propos de leur rôle de maintien de la statique pelvienne et de soutènement des organes du petit bassin,

- en prévention, elle ne jouera cependant aucun rôle sur le système de suspension, aucun rôle sur les lésions du sphincter urétral et anal, aucun rôle sur la sidération immédiate des fibres musculaires et nerveuses étirées ou coupées. Elle ne changera rien non plus aux béances vaginales, ni au risque cicatriciel.

La deuxième est d'ordre médico social : si on peut penser qu'il n'y aucune raison autre que taboue à ce que les femmes connaissent l'existence, le fonctionnement et le lieu de leur plancher pelvien, est ce à la médecine de permettre cette connaissance en dehors de toute pathologie ?

Cela justifierait, sans rapport particulier avec la maternité, l'existence d'articles de vulgarisation bien faits, appelant les choses par leur nom, expliquant le travail du périnée comme de tout autre structure musculaire du corps.

Cela permettrait aussi que les femmes qui n'accouchent jamais ne soient pas privées de cette connaissance ; l'expérience de la consultation montre bien d'ailleurs que beaucoup de femmes ont des problèmes de périnée (incontinence, prolapsus, inversion de commande...), alors même qu'elles n'ont jamais accouché !

On pourrait imaginer que les gynécologues et les généralistes, au cours des consultations systématiques, évaluent les muscles de leurs patientes, et conseillent si c'est nécessaire, un travail en expliquant rapidement le rôle de ces muscles et l'inconvénient qu'il y a à ignorer la région.

Il pourrait dépister les agénésies, si elles existent, des releveurs, il pourrait prévenir les risques liées à la constipation, aux efforts, aux incontinences ou aux troubles mictionnels préexistants.

Le problème devenant plus aigu dans la perspective d'un accouchement, à fortiori chez les sujets à risque, l'évaluation musculaire deviendrait primordial, et le recours au kinésithérapeute en début de grossesse, plus utile.

Celui ci doit pouvoir, en un nombre limité de séances, expliquer à la future maman quels sont les risques encourus lors de la grossesse et de l'accouchement, lui montrer des exercices à refaire et superviser cette pratique ; resterait à la femme la responsabilité de faire ou de ne pas faire ce travail.

La troisième est d'ordre kinésithérapique : l'évolution de la conception dans toutes les équipes qui travaillent sur le domaine va dans le sens d'une dynamique fonctionnelle du plancher pelvien. Toutes s'éloignent d'une conception strictement instrumentale où la plus grande place est donnée à l'électrostimulation et aux techniques passives.

Si on peut imaginer une prévention pour le périnée, on ne peut pas imaginer qu'il soit dissocié de sa lutte contre la pesanteur et dans l'effort.

Cela suppose une formation solide des thérapeutes et surtout l'assurance que quand une rééducation est prescrite, elle sera réalisée sérieusement et en tenant compte de la réalité quotidienne des activités de chaque patiente.

La dernière est dans le camp de la recherche et de toutes les études qui restent à faire, aussi bien sur le plan du scientifique, du médicosocial, du problème de société, de la revendication des femmes. Nous sommes là très loin d'un simple problème de rééducation.

Si les risques liés à l'accouchement sont déjà évalués, il serait temps d'évaluer le type de lésions organiques engendrées, les techniques et leur rôle réel sur ces lésions, le bénéfice ou non d'un travail conduit par un rééducateur.

En fait, la prévention existe déjà du fait des femmes, qui se chargent bien de diffuser l'information et le retour en arrière semble bien difficile à imaginer.

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[12]   RORTVEIT G, DALTVEIT AK, HANNESTAD YS, HUNSKAAR S. Urinary incontinence after vaginal Delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 348 : 900-7

396   J. SOUFFIR

QUESTIONNAIRE

NOM :    Prénom :    Age :   

Vous venez d'accoucher pour la première fois et vous êtes en cours de rééducation. Merci de répondre à ces quelques questions.

1 - Depuis combien de temps (en semaines) avez-vous accouché ?

2 - Avez-vous eu un accouchement ? (cocher la case correspondante)

n par les voies naturelles

n par césarienne

3 - La rééducation (cocher la case correspondante)

n vous a-t-elle été prescrite de façon systématique par votre médecin ?

n l'avez-vous demandée ?

4 - Si vous l'avez demandée, pourquoi ou sur les conseils de qui ?

5 - Vous plaigniez-vous au début de la rééducation d'un symptôme
quelconque ?

n non

n oui

(Si OUI, cochez les mentions, il peut y en avoir plusieurs)

n incontinence urinaire

n urgence mictionnelle

n incontinence fécale ou aux gaz

n pesanteur pelvienne

n douleurs aux rapports

n bruits vaginaux

6 - Si vous aviez eu connaissance de ce type de rééducation, auriez-vous souhaité en avoir bénéficié AVANT votre accouchement ?

7 - A votre avis, en quoi cela vous aurait-il aidé ?

   QUELLE PLACE POUR LA RééDUCATION ? AVANT OU APRèS LA NAISSANCE ?   397

398   J. SOUFFIR

   QUELLE PLACE POUR LA RééDUCATION ? AVANT OU APRèS LA NAISSANCE ?   399

400   J. SOUFFIR

   QUELLE PLACE POUR LA RééDUCATION ? AVANT OU APRèS LA NAISSANCE ?   401

402   J. SOUFFIR

   QUELLE PLACE POUR LA RééDUCATION ? AVANT OU APRèS LA NAISSANCE ?   403

404   J. SOUFFIR

   QUELLE PLACE POUR LA RééDUCATION ? AVANT OU APRèS LA NAISSANCE ?   405

406   J. SOUFFIR