Places respectives et chronologie des
explorations périnéales postérieures du post-partum en
2004
P. ATIENZA
Rappel anatomique de la région anorectale
Deux systèmes assurent la continence au niveau
anorectal :
- l'un capacitif représenté
par le réservoir rectal remarquable par ses propriétés visco-élastiques
permettant de stocker un volume croissant sous faible pression,
- l'autre résistif constitué
par les deux sphincters anaux. Le sphincter interne de l'anus (SIA), lisse, est
doué d'une activité myogène intrinsèque et extrinsèque
; il est sous la dépendance du système nerveux autonome. Le sphincter
externe anal (SEA), strié, est composé d'un faisceau superficiel et d'un
faisceau profond lui-même étroitement lié au faisceau puborectal
du releveur de l'anus tant anatomiquement que fonctionnellement. Il est commandé
par le système nerveux central et donc soumis à la volonté. Sa contraction
efficace excède rarement une minute. Le sphincter externe est un muscle strié
dont la contraction peut être réflexe ou volontaire. Sa contraction tonique
contribue à 20 % du tonus sphinctérien basal. Sa contraction volontaire
multiplie par 2 ou 3 ce tonus mais est fatigable. Sa durée n'excèdant
pas 60 secondes, permet l'adaptation du rectum (de compliance élevée)
avec disparition de la sensation de besoin. Le sphincter externe assure donc la
continence d'urgence.
L'innervation du SEA est assurée
par les nerfs honteux internes ou pudendaux, issus des racines sacrées (S2,
S3 et S4), qui cheminent dans les canaux d'Alcock. Leur origine fixe et leur terminaison
au niveau du plancher périnéal musculo-ligamentaire expliquent imparfaitement
la dénervation périnéale des descentes sévères du plancher
pelvien. Le rôle primordial de la neuropathie d'étirement est actuellement
reconsidéré, un facteur ischémique possiblement responsable de lésions
neurologiques périnéales plus diffuses d'origine obstétricale pourrait
être en cause.
Rappel physiologique de la défécation
L'appareil anorectal principalement et accessoirement
le côlon contribuent aux mécanismes de continence anale et de défécation.
• Au repos, le canal anal présente
une zone de haute pression, objectivée par la manométrie. Le tonus du
SIA assure 80 % de cette pression de repos. Le SEA est remarquable par son activité
tonique basale se traduisant par une activité électromyographique permanente.
• Au cours d'une hyperpression
abdominale brusque (éternuement, changement de position, rire, ...), les mécanismes
de la continence sont renforcés par la contraction du SEA et surtout de la
sangle puborectale du releveur majorant l'angulation anorectale.
• Au cours de la défécation,
il existe une coordination parfaite entre la compliance rectale et les réflexes
rectosphinctériens.
L'arrivée de matières dans
le rectum déclenche :
1 - une distension rectale avec
sensation consciente du besoin,
2 - l'ouverture de la partie
haute du canal anal par relâchement du sphincter interne (réflexe recto-anal
inhibiteur ou RRAI). Elle permet le contact du contenu rectal avec les récepteurs
de la partie haute du canal anal pour identification ; une contraction réflexe
du sphincter externe (réflexe recto-anal excitateur ou RRAE) assure un renforcement
court et concomitant de la pression intracanalaire,
3 - en cas d'impossibilité
de déféquer, une contraction du SEA, puissante et volontaire, permet l'adaptabilité
rectale avec disparition de la sensation de besoin,
4 - si la défécation
est socialement réalisable, une poussée abdominale permet l'expulsion
des matières fécales à travers l'appareil sphinctérien relâché.
Au terme de l'exonération, une contraction volontaire du muscle strié
referme le canal anal.
La synthèse des différents
travaux portant sur les lésions périnéales postérieures post-obstétricales
montre bien les altérations entraînées sur les différentes structures
de la continence (sphincters, nerfs et sensibilité muqueuse intra-anale) lors
des accouchements dystociques ou non.
Particularités liées à la grossesse et
la délivrance vaginale
Les rapports du canal anal en avant sont simples
: les muqueuses anales et vaginales ne sont séparées en bas que par une
structure tendineuse : le noyau fibreux central du périnée.
Pendant la grossesse, la pression s'exerçant
sur le périnée est augmentée, mais du fait de l'antéversion
utérine elle s'oriente vers la fente vulvaire et non plus vers la région
anococcygienne. Il ne semble pas exister de modification notable de la fonction
sphinctérienne. Les pressions de base et la contraction volontaire ne semblent
pas différentes de celles des sujets témoins à la manométrie
anorectale. Cette notion est actuellement discutée.
L'épisiotomie médio-latérale,
incision dirigée du périnée équivalent à une lésion
de grade 2, est censée éviter les déchirures périnéales
de grade 3 et 4. Elle doit intéresser le faisceau pubo-rectal dans son entier
et ne doit donc pas être réalisée trop précocement.
Au décours de tout accouchement
non compliqué de rupture sphinctérienne, apparaît une altération
de la fonction des sphincters : diminution significative des pressions basales et
des pressions de contractions volontaires, mesurées 6 semaines avant et après
l'accouchement par voie basse. Au décours d'un accouchement par césarienne
programmée, ces pressions ne sont pas modifiées.
Trois mois après l'accouchement,
il existe une normalisation spontanée des pressions étudiées en manométrie
anorectale.
Cette altération fonctionnelle
est la conséquence d'un ensemble de minimes traumatismes obstétricaux
à l'origine de dilacérations des fibres conjonctives, musculaires et nerveuses
du périnée et de la chute du taux hormonal.
Sur le plan neurologique, des études
électrophysiologiques ont mis en évidence un allongement significatif
de la latence distale motrice du nerf pudendal chez l'accouchée par voie vaginale.
Cette neuropathie distale n'existe pas après une césarienne programmée.
Elle se corrige spontanément dans les deux mois suivant l'accouchement dans
la majorité des cas.
Si les altérations fonctionnelles
et anatomiques secondaires à la délivrance vaginale sont bien connues,
dépistées et traitées précocement par la rééducation
systématique du post-partum en ce qui concerne le périnée antérieur
(troubles de la statique pelvienne, incontinence urinaire), celles du périnée
postérieur ne sont étudiées que depuis peu de temps. La rééducation
anale n'a pas été, à ce jour, validée (1).
Des explorations fonctionnelles spécifiques
: manométrie ano-rectale, électrophysiologie, échographie endo-anale,
ont rendu possible la réalisation d'études prospectives dont les résultats
permettent une meilleure stratégie diagnostique des lésions du post-partum,
leur prise en charge thérapeutique précoce et une approche rationnelle
des moyens préventifs à généraliser au sein des maternités.
Descriptions des explorations périnéales postérieures
Elles restent en 2004 au nombre essentiellement
de trois, chacune ayant fait l'objet d'amélioration récentes à divers
niveaux.
La manométrie anorectale
Une sonde à ballonnets ou cathéters
perfusés enregistre les pressions du canal anal. Elle mesure la pression intra-canalaire
basale, la longueur du canal anal, l'amplitude et la durée de la contraction
volontaire, les caractères du réflexe recto-anal inhibiteur, le volume
de la première sensation rectale et le volume maximum tolérable.
C'est un examen indolore, qui confirme
l'hypotonie sphinctérienne et la quantifie. Il oriente vers un mécanisme
préférentiel de l'IA (trouble de la fonction musculaire prédominant
sur le sphincter interne « incontinence passive » et/ou externe
« incontinence active » ; trouble de la sensibilité ou
du volume rectal). Son caractère reproductible permet d'évaluer l'évolution
après traitement. Sa principale évolution a été la mise à
disposition de sondes à usage unique pour sa réalisation solutionnant
définitivement les problèmes de désinfection délicate de ce
matériel.
L'échographie endo-anale
Elle permet la visualisation de la localisation
des ruptures, leur siège sur l'anneau sphinctérien, leur degré, et
leur hauteur (haute, moyenne ou basse). Cet examen indolore objective la qualité
d'une réparation chirurgicale. C'est l'exploration apportant le plus d'informations
exploitables. L'apparition ces dernières années de la sonde échographique
tri-dimensionnelle permet un meilleur bilan topographique des défects sphinctériens
anaux par visualisation de ceux-ci dans tous les plans de l'espace et leurs mesures
en circonférence mais aussi en hauteur (2).
Les explorations électrophysiologiques périnéales
postérieures
Elles comprennent un examen de détection
par électromyographie, une étude de la latence du réflexe bulbo-caverneux,
la latence distale motrice du nerf pudendal (grâce à une électrode
du St Mark's Hospital qui se fixe au doigt et permet une stimulation du nerf pudendal
au niveau de son trajet en regard de l'épine ischiatique) et l'étude des
potentiels évoqués corticaux somesthésiques du nerf pudendal.
Elles permettent d'explorer les différents
étages neurologiques potentiellement lésés (neuropathie d'étirement,
hématome compressif médullaire après anesthésie péridurale,
...). Les dernières années ont vu une informatisation et une miniaturisation
importante du matériel.
La manométrie, l'échographie
et la latence motrice distale du nerf pudendal sont réalisables et reproductibles
chez la femme enceinte et en post-partum. Les explorations électrophysiologiques
périnéales postérieures complètes relèvent d'indications
précises dans certaines IA du post-partum.
Les lésions anorectales secondaires à l'accouchement par
voie basse
Les ruptures sphinctériennes
Les différents types
Les ruptures sphinctériennes peuvent
être diagnostiquées au décours immédiat de l'accouchement :
périnée complet du troisième degré (rupture du sphincter externe
de l'anus) ou du quatrième degré (rupture de la paroi anorectale comprenant
la muqueuse anale) ou rester occultes et se révéler secondairement lors
du bilan d'une hypocontinence anale pouvant se manifester après plusieurs décennies.
Le périnée complet
Les lésions de grade 3 compliquent l'expulsion
dans 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse. Elles sont traitées en
règle par une réparation primaire : suture bout à bout du sphincter
externe immédiatement après l'accouchement.
Les lésions associées de
la muqueuse anale (lésions périnéales de grade 4) peuvent compliquer
la réparation primaire par ses risques infectieux et par la formation d'une
fistule ano ou rectovaginale.
Malgré le traitement initial,
une incontinence anale est notée dans 17 à 47 % des cas.
Les explorations fonctionnelles montrent
plusieurs anomalies.
A la manométrie, une persistance
de l'altération des pressions sphinctériennes au-delà du 3e
mois de post-partum. Elle concerne : la contraction volontaire chez toutes les femmes
symptomatiques traduisant en règle une lésion du sphincter externe, le
tonus de base après toute lésion périnéale de grade 4 traduisant
une lésion associée du sphincter interne.
A l'échographie endo-anale, la
persistance d'un défect sphinctérien dans 65 à 80 % des cas, en dépit
de la réparation chirurgicale initiale. Il existe un risque d'incontinence
définitive significatif (17 %) après un autre accouchement chez les femmes
ayant eu une incontinence transitoire après un périnée complet.
Les ruptures sphinctériennes occultes
Elles étaient cliniquement ignorées
avant l'échographie endo-anale.
Chez les femmes, il existe une association
avec des accouchements traumatiques ou instrumentaux dans l'apparition des ruptures
complètes du sphincter externe. En ce qui concerne les défects proximaux
(à la partie basse) du sphincter externe ou les défects du sphincter interne,
les deux tiers des femmes avaient eu des accouchements considérés comme
non compliqués.
Les défects d'origine obstétricale
touchent le plus souvent la partie antérieure et moyenne en hauteur de l'anneau
sphinctérien, au niveau du sphincter externe dans 90 % des cas, du sphincter
interne dans 65 % des cas.
Une étude prospective a confirmé
ces données :
- Chez des femmes évaluées
par échographie endo-anale 6 semaines avant et après leur accouchement.
- Chez les primipares un défect
sphinctérien apparaît dans 35 % des cas.
- Chez les multipares, il préexiste
dans 40 % des cas et ce chiffre n'augmente que de 4 % en post-partum.
- Aucune rupture n'est notée
après une césarienne.
C'est donc le premier accouchement
qui semblait le plus traumatisant pour le sphincter anal. Cette notion a été
affinée par deux travaux prospectifs récents démontrant le rôle
du second accouchement par voie basse dans l'apparition de novo d'une IA (3,4),
ce risque ne semblant pas augmenter pour les délivrances ultérieures.
Dans la moitié des cas la rupture
sphinctérienne est mixte, dans un tiers des cas il existe une rupture isolée
du sphincter interne. L'atteinte du sphincter externe ne semble survenir qu'en cas
de déchirure ou d'épisiotomie (en continuité avec la destruction
périnéale) alors que l'atteinte du sphincter interne peut se voir avec
un périnée intact.
Seul un tiers de ces femmes sont symptomatiques
(impériosité, incontinence anale aux gaz, aux selles liquides dans moins
de 10 % des cas) et 40 % d'entre elles s'améliorent avant le 6e
mois, sans que les lésions échographiques ne se modifient. Le devenir
des femmes asymptomatiques ou présentant des symptômes transitoires reste
encore à mieux étudier.
Facteurs favorisants
- La primiparité est un facteur
de risque des ruptures sphinctériennes qu'elles soient diagnostiquées
d'emblée ou occultes. Le second accouchement vaginal est néanmoins à
risque.
- Les accouchements instrumentaux
: l'emploi des forceps est associé à l'augmentation du nombre de périnées
complets. L'échographie retrouvait une prévalence de 50 à 80 % de
défects occultes après leur utilisation, cette notion a été
revue à la baisse, inférieure à 13 % (5). L'emploi de ventouses est
moins traumatisant : 24 % de défects échographiques. La fréquence
des neuropathies est également liée à l'emploi de forceps.
- La durée prolongée
de la phase d'expulsion favorise les ruptures sphinctériennes et les neuropathies.
- La macrosomie fœtale (plus
de 4 kg), les présentations occipito-postérieures ou par le siège
ont été signalées en association avec les périnées complets.
- Les épisiotomies médianes
employées par les anglo-saxons sont associées à une multiplication
par 3 à 8 de la fréquence de périnées complets. La fréquence
de ces lésions est moindre lorsque l'indication de ce type d'épisiotomie
est limitée aux accouchements instrumentaux ou aux détresses fœtales.
Les épisiotomies médio-latérales
ne suffisent pas à prévenir les ruptures obstétricales des sphincters
anaux. La diminution du taux d'épisiotomies de 80 % à 20 %, ne semble
pas modifier le taux des lésions périnéales de haut grade.
Un taux idéal d'épisiotomie
pour obtenir un minimum de périnées complets serait d'après ces études
de 20 à 30 %.
La dénervation périnéale
La latence motrice distale du nerf pudendal est
augmentée chez la moitié des femmes accouchant (35 % des primipares, 50
% des multipares) par voie basse ; elle est normale après césarienne.
A 2 mois, elle redevient normale, sauf dans 10 % des cas ou elle reste allongée
chez les multipares ou après forceps. Cette perturbation persiste et évolue
pour son propre compte, en corrélation avec l'apparition d'incontinences urinaires
d'effort ou d'incontinences anales aux gaz. La dénervation est présente
chez près de 60 % des femmes ayant une rupture sphinctérienne en post-partum.
En résumé, parmi les IA d'origine
obstétricale :
- 57 % sont mixtes,
- 29 % ont une rupture sphinctérienne
isolée,
- 14 % ont une neuropathie isolée.
Les hématomes intra-sphinctériens
Contemporains des hématomes périnéaux
post-obstétricaux, ils ont été identifiés par le développement
récent de l'échographie endo-anale. Ils apparaissent comme des images
de distensions sphinctériennes, sans rupture, régressives au contrôle
échographique à 2 mois. Il justifie de ne pas réaliser une échographie
trop précocement en post-partum. Leur retentissement fonctionnel sphinctérien
anal n'a pas été étudié à court et moyen terme.
Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales post-obstétricales
Elles représentent 90 % des fistules rectovaginales
(FRV) et surviennent dans 0,1 % des délivrances vaginales. Leur siège
est antérieur ou médio-latéral (déchirures ou séquelles
d'épisiotomies). Le rôle de l'épisiotomie dans l'apparition de ces
fistules reste controversé, préventif pour certains ou favorisant pour
d'autres par réparation imparfaite ou surinfection. Certaines particularités
caractérisent l'origine obstétricale : le trajet souvent direct, la fermeture
spontanée possible en post-partum et le rôle du travail prolongé
par nécrose transmurale secondaire.
Les fistules rectovaginales d'origine
obstétricale sont, classiquement, simples et de bon pronostic. L'échographie
visualise les diverticules de la cloison rectovaginale et vérifie l'intégrité
sphinctérienne conditionnant l'indication chirurgicale.
L'endométriose intra-sphinctérienne
Plusieurs articles rapportent la présence
de nodules endométriosiques dans l'appareil sphinctérien anal voire le
muscle puborectal après accouchement. Ils siègent généralement
dans la cicatrice d'épisiotomie mais d'autres localisations sont possibles.
L'intérêt de l'échographie endo-anale dans leur identification est
primordial (6). Le traitement consiste en l'exérèse du nodule avec parfois
sphinctérorraphie dans le même temps.
Place respective des EPP dans le post-partum
Les explorations périnéales postérieures
(EPP), manométrie anorectale, électrophysiologie périnéale et
échographie endo-anale, ont vu leur place respective s'affirmer. La
manométrie anorectale
Dans les ruptures sphinctériennes
Elle quantifie l'IA ou hypocontinence du post-partum
Lors de la persistance d'une IA, après
rééducation, elle évalue son efficacité et la participation
anorectale dans ces troubles résiduels (troubles fonctionnels intestinaux associés).
Dans la dénervation périnéale
Elle permet de quantifier le déficit
sphinctérien en l'absence de défect musculaire.
Les hématomes intra-sphinctériens
Elle n'a pas d'indication compte tenu du caractère
assez rapidement régressif de cette pathologie. Aucune étude n'a été
publiée sur ce sujet.
Les fistules ano-périnéales / ano-vaginales
post-obstétricales
Elle évalue la fonction sphinctérienne
avant cure d'une fistule anovaginale post-obstétricale en présence ou
en l'absence de défect sphinctérien.
L'endométriose intra-sphinctérienne
Elle évalue la fonction sphinctérienne
si les nodules endométriosiques siègent dans l'appareil sphinctérien
et qu'une résection avec sphinctérorraphie secondaire est envisagée.
Aucune étude prospective n'est disponible sur ce sujet.
L'échographie endo anorectale
Les ruptures sphinctériennes
C'est l'examen d'imagerie capital. Elle permet
d'objectiver les défects sphinctériens, leur siège (sphincter interne
ou externe), leur opérabilité, seuls les défects du sphincter externe
supérieurs à 45 degrés et inférieurs à 180 degrés
imposent une sphinctérorraphie suivie d'un amélioration fonctionnelle
selon les divers travaux de la littérature.
Les hématomes intra-sphinctériens
Elle objective ces épanchements intrasphinctériens
dans le post-partum immédiat, et les différentie d'une suppuration. Elle
constate leur disparition à deux mois, levant l'hypothèse d'un défect
sphinctérien sous-jacent.
Les fistules ano-périnéales / ano-vaginales
post-obstétricales
Elle guide le type de chirurgie réparatrice,
en l'absence de fermeture spontanée, en précisant l'état de l'appareil
sphinctérien.
Si la rupture sphinctérienne antérieure
nécessite une sphinctérorraphie, une intervention type musset est préférable.
Si l'appareil sphinctérien est
intact, un lambeau d'abaissement est souhaitable.
L'endométriose intra-sphinctérienne
Elle visualise les nodules endométriosiques,
leur situation et leur importance.
L'électrophysiologie périnéale
postérieure
Les ruptures sphinctériennes
La mesure de la LMD du nerf pudendal aurait
un intérêt pronostique fonctionnel avant sphinctérorraphie
La dénervation périnéale
Elle authentifie une éventuelle atteinte
plexique (7) après un accouchement dystocique voire certains hématomes
rachidiens après anesthésie péridurale.
La répétition de ces examens
permet la surveillance ultérieure de ces femmes à risque d'IA secondaire
et précise le rôle préventif d'une césarienne (8) programmée
lors des accouchements ultérieurs.
Chronologie des EPP dans le post-partum
Dans le post-partum immédiat
Aucune exploration périnéale postérieure
n'est justifiée, pour les pathologies abordées dans cet exposé avant
trois mois et après réalisation des 10 séances de rééducation
périnéale. Pour les fistules anovaginales post-obstétricales ce délai
doit être également respecté connaissant la possibilité de fermeture
spontanée. Le problème principal reste celui de la continence anale.
A 3 mois de l'accouchement par voie vaginale
Après réalisation des dix séances
de rééducation habituelle, la persistance d'une IA aux 2 (gaz et selles
liquides) ou 3 modes (gaz, selles liquides et solides) autorise la réalisation
d'une manométrie anorectale permettant d'objectiver la réalité du
déficit sphinctérien, son type et prescrire une kinésithérapie
complémentaire éventuelle.
A 6 mois de l'accouchement par voie vaginale
La persistance d'une IA aux 2 ou 3 modes doit
entraîner la réalisation d'une exploration complète périnéale
postérieure comprenant : manométrie anorectale, échographie endo-anale
et électrophysiologie périnéale postérieure.
Selon les résultats de ces explorations,
l'indication d'une sphinctérorraphie sera évaluée de première
intention avant d'envisager le recours aux autres traitements des IA sévères.
Une information sera donnée à
la patiente concernant le risque anorectale d'une autre délivrance vaginale
ainsi que les risques inérant à la césarienne programmée (8).
Intérêt des EPP dans la prévention d'une IA
par césarienne programmée ?
Ce problème complexe n'est pas actuellement
tranché. Le rôle délétère, sur l'appareil sphinctérien,
des deux premiers accouchements, de plus en plus admis, est à considérer.
Un groupe de parturiente à risque
chez lequel une césarienne doit être discuté a été proposé
(9) (Tableau) ; il est imprécis et imparfait. Si l'indication d'une césarienne
lors du premier accouchement semble « de bon sens » en cas d'antécédents
chirurgicaux d'IA, de Maladie de Crohn anopérinéale active et d'IA sévère
en revanche il semble que, à titre d'exemple, les anastomoses iléorectales,
contrairement aux iléo-anales, ne soient pas une indication systématique
à une césarienne programmée (10). Des travaux complémentaires
sont indispensables sur ce sujet. Il semble raisonnable, chez ces femmes à
risque, de proposer à 6 mois d'un premier accouchement par voie vaginale la
réalisation des trois examens périnéaux postérieurs devant la
persistance de signes cliniques d'IA même aux gaz seuls.
Conclusion
En 2004, la diminution de la mortalité néonatale
et maternelle obtenues grâce aux progrès des techniques obstétricales
doit s'associer à une prévention de l'incontinence autant anale qu'urinaire
du post-partum. Ce dépistage, initié par un interrogatoire ciblé,
s'appuie secondairement sur des EPP dont les résultats seront discutés
en fonction du contexte clinique, patiente par patiente. La synthèse, effectuée
par le proctologue, aidera l'obstétricien dans le choix de sa voie d'accouchement
permettant la diminution des lésions génératrices d'un lourd handicap
maternel chez ces femmes à l'espérance de vie en progression constante.
Parmi les 700 000 accouchements par voie vaginale réalisés annuellement
en France, il est estimé chez les primipares entre 1 et 2 % l'apparition d'une
incontinence anale durable aux gaz et selles liquides. Plusieurs milliers de femmes
augmentent, chaque année, cette population dont le handicap dégradant
génère, de facto, un coût financier croissant pour la collectivité.Bibliographie
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Tableau 1 : Parturientes chez qui un accouchement
par césarienne doit être discuté pour des raisons proctologiques
[9]. • Antécédent
de chirurgie colo-proctologique (pour incontinence anale, malformation anale congénitale
opérée, anastomose iléo-anale ou iléo-rectale, fistulotomie,
sphinctérotomie, ...).
• Antécédent de lésion anopérinéale
sévère de la Maladie de Crohn.
• Incontinence anale avérée
• Antécédent de pathologie neurologique touchant
le périnée
• Secondipare avec :
n Premier accouchement traumatique (forceps,
déchirure du périnée, incontinence anale transitoire du post-partum)
n Déficit significatif à la manométrie
ou à l'échographie endo-anale.
n Association de deux indications relatives
obstétricale et proctologique
n Demande de la parturiente après information
des risques d'un accouchement par voie basse. 418 P.
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