Indications obstétricales
chez les femmes enceintes
porteuses d'une maladie
de Crohn anopérinéale (MdCAP)

P. ATIENZA

Les femmes enceintes présentant des structures de la continence anale déficientes ont suscité, ces dix dernières années, de nombreux travaux permettant de mieux appréhender les indications proctologiques de la césarienne. Au sein de cette population, les parturientes atteintes par une maladie de Crohn (MdC) reste un sous-groupe à risque remarquable par plusieurs aspects :

- la fréquence et la gravité de leurs lésions anopérinéales (LAP),

- la difficulté accrue de poser les indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales durant la grossesse chez ce type de patientes,

- le caractère critiquable et rétrospectif des rares travaux suggérant la conduite obstétricale à adopter chez ces parturientes atteintes d'une MdC avec localisations anopérinéales (MdCAP).

Positionnement du problème

Il doit prendre en compte quatre aspects :

• La fertilité au cours de la MdC.

• L'influence de la MdC sur la grossesse.

• Les localisations anopérinéales au cours de la MdC.

• L'influence de la grossesse sur la MdCAP.

La fertilité au cours de la MdC

Le pic initial de la MdC est contemporain du développement de la reproduction chez la femme. La fertilité de ces patientes conditionne la proportion d'entre-elles devant affronter une telle situation obstétricale. Les différentes études concordent pour admettrent une fertilité normale au cours des Maladies Inflammatoires Chroniques Intestinales (MICI) avec quelques réserves concernant la MdC. Un risque accru de stérilité semble rapporté si la MdC est en phase d'activité ou a justifié une intervention chirurgicale. Le rôle d'adhérences intra-abdominales dans l'apparition d'une stérilité tubaire est signalé chez ces malades. Ce problème clinique, de la survenue d'une grossesse au cours d'une MdC n'est donc pas exceptionnel, pour les gastroentérologues, proctologues et obstétriciens.

L'efficacité des mécanismes contraceptifs chez ces patientes est également normale; la diminution de protection des dispositifs intra-utérins par les molécules anti-inflammatoires utilisées apparaît théorique. L'action des contraceptifs oraux a fait l'objet d'interrogations en cas de malabsorption sévère ou de résection iléale. Les rares études sur ce sujet ne remettent nullement en cause l'efficacité de cette forme de contraception, seules les pilules mini-dosées sont l'objet de réserves. La programmation dans le temps d'une grossesse chez ces femmes est donc possible et souhaitable.

L'influence de la MdC sur la grossesse

Un risque accru de prématurité (1) et d'hypotrophie est toujours observé au cours de la MdC (peut-être secondaire à un traitement insuffisant lors de la grossesse ?). Le risque de dystocie mécanique se trouverait ainsi peut-être diminué lors de délivrances par voie vaginale.

L'activité de la MdC au moment de la conception accroît le risque d'activité persistante pendant la grossesse. Ce risque de rechute durant la grossesse passe pour la MdC de 25 à 50 % selon que l'activité est absente ou présente lors de la conception.

Les LAP au cours de la MdC

Elles sont révélatrices de la MdC dans 5 à 36 % des cas. Dans un délai inférieur à 1 an, 60 % des malades verront apparaître des lésions intestinales (2). Les LAP sont plus fréquentes et plus graves en cas d'atteinte intestinale distale (lésions Crohniennes rectales associées aux LAP dans plus de 90 % des cas).

Plusieurs classifications ont été proposées, celle dite de « Cardiff » permet une description précise et standard des lésions. Elle associe une classification principale (ulcération, fistule ou abçès et sténose) et une classification annexe (lésions anales non spécifiques associées, atteinte intestinale, degré d'activité). Ces lésions peuvent être asymptomatiques dans 50 % des cas justifiant un examen proctologique rigoureux.

Le recours aux explorations d'imagerie anorectale par échographie endo-anale voire par résonance magnétique peut être nécessaire, sans danger au cours de la grossesse, afin d'effectuer un bilan précis de lésions anopérinéales complexes.

Leur prise en charge implique une coopération étroite entre gastroentérologues, proctologues, chirurgiens digestifs et obstétriciens.

Le traitement médical vise à diminuer l'activité de la MdC et de ses LAP éventuelles.

Les traitements proctologiques ou chirurgicaux intéressent les suppurations en phase active voire les sténoses en dehors des poussées ; ils se veulent les plus conservateurs possibles.

Traitement médical des MdCAP au cours de la grossesse

Son but principal est de contrôler la MdC dans l'espoir de ne pas voir apparaître ou garder quiescente les LAP, condition nécessaire à une possible délivrance par voie vaginale. Les principaux médicaments utilisés dans le traitement de la MdC traversent, en général, le placenta. Leur sécurité d'emploi durant la grossesse est résumée sur le tableau I.

Quelques rappels sont utiles concernant les principaux groupes de molécules efficaces sur les LAP et leur possibilité d'emploi durant la grossesse.

Corticostéroïdes

Prednisone et prednisolone peuvent être employés sans restriction particulière pour traiter la MdC chez la femme enceinte. Concernant les LAP leurs indications semblent plus restreintes et imposent d'avoir guéri préalablement toute suppuration anopérinéale.

Antibiotiques

Le métronidazole est employé largement au cours de la MdCAP à la dose de 20 mg/kg/j. Son efficacité discrète ne repose que sur des séries ouvertes. Sa durée de prescription doit être courte chez la femme enceinte, de l'ordre de dix jours (risque mutagène en cure prolongée chez l'animal). La ciprofloxacine a été signalée par plusieurs études comme une molécule efficace sur la MdCAP malheureusement son arthropathogénicité potentielle la contre-indique durant la grossesse.

Immunosuppresseurs

L'azathioprine (imurel) et la 6-mercaptopurine ont une efficacité démontrée dans les LAP. Ils présentent un risque important de poussée chez la mère en cas d'arrêt du traitement et ont des effets secondaires à type d'immuno-suppression sur le fœtus. On retiendra les notions suivantes :

- un traitement immunosuppresseur doit être systématiquement associé à une contraception.

- une grossesse peut être tentée après une rémission supérieure à 2 ans sous Imurel avec absence de rechute 3 mois après son arrêt.

- si la grossesse se déclare sous Imurel, ce médicament peut être maintenu.Un contrôle régulier biologique et de la leucocytose s'impose chez la mère ; la surveillance du fœtus est accentuée et une amniocentèse à discuter.

Infliximab

L'étude multicentrique randomisée de1999 (3) a rapporté l'efficacité de l'anticorps monoclonal chimérique anti-TNF alpha dans le traitement des fistules de la MdC. Le début du traitement, comprenant 3 perfusions, nécessite l'absence de tout état infectieux et le drainage préalable des abçès. Un protocole de maintien de la rémission (réadministration d'infliximab ou coprescription d'un immunosuppresseur) doit être institué. Une étude de surveillance post-marketing (Katz, Orlando 2003), (n=141) révèle que la fréquence des fausses couches ou des complications de la grossesse n'était pas significativement différente d'une population contrôle non traitée par l'infliximab. Cette étude incite à ne pas conseiller d'avortement systématique lorsque l'infliximab a été utilisé durant la grossesse.

Méthotrexate : Il est tératogène et responsable d'anomalie chromosomique ; il est donc contre-indiqué au cours de la grossesse. Son emploi ne se conçoit qu'associé à une contraception efficace. Son efficacité sur les LAP mérite confirmation. Il doit être arrêté par les femmes au moins un mois avant la conception.

Traitement chirurgical des MdCAP au cours de la grossesse

La nécessité d'un geste proctologique ou chirurgical au niveau périnéal (drainage d'une fistule ou d'une suppuration) en cours de grossesse traduit une MdCAP active. En l'absence de contrôle strict par le traitement médical et d'extinction durable des LAP, l'indication d'une césarienne s'imposera.

Nous signalons dans ce chapître, la pratique depuis quelques années d'anastomoses iléo-anales avec réservoir réalisées sur des malades atteints de MdC et sélectionnés (sans lésion anopérinéale passée ou présente et sans lésion de l'intestin grêle) (4). En l'absence de toute apparition de localisation anopérinéale évolutive il ne semble pas que sur un tel terrain la césarienne soit impérative. Plusieurs travaux de la Mayo Clinic de Rochester nous informent du caractère non systématique de la césarienne chez ces patientes avec absence d'effet significatif de la primiparité, du nombre de naissance, de la durée du temps de travail, du poids de naissance et des modalités d'accouchement sur la capacité ultérieure du réservoir (5).

L'influence de la grossesse sur la MdCAP

A ce jour, aucune étude scientifique n'a été publiée sur ce sujet très focalisé néanmoins certaines recommandations peuvent raisonnablement être transférées à partir de travaux évaluant l'influence de la grossesse sur l'histoire naturelle des MICI.

• Les femmes atteintes d'une MdC doivent éviter, dans la mesure du possible, une conception durant une phase active de leur maladie.

• La réduction ou l'arrêt du tabagisme durant la grossesse s'accompagne d'une diminution de l'activité de la MdC (6).

Si la littérature est abondante sur la grossesse au cours de la MdC et la spécificité des localisations anopérinéales de la MdC, en revanche, les études concernant le mode d'accouchement, sur un tel terrain, restent sporadiques et le fruit de travaux rétrospectifs à la méthodologie discutable.

MdCAP et accouchement

Peu d'études sont malheureusement disponibles et n'autorisent que les idées directrices suivantes.

L'épisiotomie chez les malades atteintes d'une maladie de Crohn exposerait au risque de fistule recto-vaginale (7).

La présence d'une activité de ces lésions périnéales lors de l'accouchement impose un accouchement par césarienne.

Une étude rétrospective de1995 recommande une césarienne chez les porteuses de MdC particulièrement si il existe des LAP (8).

Une étude rétrospective de1999 rapporte que les femmes porteuses d'une MdC ont un taux de césariennes augmenté de 33 % par rapport à la population générale. Toutes les parturientes atteintes d'une MdCAP active et ayant eu une délivrance vaginale ont rapportées une aggravation de leurs symptômes anopérinéaux dans le post-partum (9). Il en ressort la règle princeps suivante.

La MdCAP en poussée est une indication à la césarienne.

La MdC sans localisation anopérinéale ou avec localisation anopérinéale quiescente ne justifie pas césarienne systématique.

Il subsiste de l'analyse de cette maigre littérature, l'intérêt de parvenir, chez les femmes atteintes d'une MdC au terme d'une grossesse, à un périnée indemne de LAP ou avec LAP quiescentes sous traitement médical. Tous les facteurs pouvant prévenir la survenue ou contenir ces LAP doivent être utilisés. Cette démarche impose une réflexion en amont de l'accouchement et même de la grossesse.

Pour la pratique,
on retiendra l'intérêt des mesures suivantes

• Procréer durant une phase quiescente de la MdC.

• Arrêter tout tabagisme dès le début de la grossesse.

• Devant des LAP actives au terme de la grossesse poser l'indication d'une césarienne systématique.

• Devant des LAP absentes ou quiescentes les indications de la césarienne seront essentiellement obstétricales. L'épisiotomie ne sera pas systématique. Concernant le choix entre voie haute et voie basse, la décision ne sera prise au niveau proctologique qu'après évaluation de la continence anale et recours aux explorations périnéales postérieures, comme chez les patientes à risque indemnes de MdC (tableau II).

• Rassurer en informant la malade de l'absence d'influence de sa grossesse sur l'activité ultérieure de sa MdC.

• Antécédent de chirurgie colo-proctologique (pour incontinence anale, malformation anale congénitale opérée, anastomose iléo-anale ou iléo-rectale, fistulotomie, sphinctérotomie, ...).

Bibliographie

[1]   Fonager K, Sorensen H, Olsen J, Dahlerup J, Rasmussen S. Pregnancy outcome for women with Crohn's disease : a follow-up study based on linkage between national registries. Am J Gastroenterol 1998 ; 93 :2426-30.

[2]   Régimbeau JM, Panis Y, de Parades V, Marteau P, Valleur P. Manifestations ano-périnéales de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 :36-47.

[3]   Present D, Rutgeerts P, Targan S, Hanauer S, Mayer L, van Hogezand R et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J med 1999 ;340 :1398-405.

[4]   Régimbeau JM, Panis Y, Pocard M, Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Rufat P et al. Long-term results of ileal pouch-anal anastomosis for colorectal Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2001;44 :769-78.

[5]   Farouk R, Pemberton J, Wolff B, Dozois R, Browning S, Larson D. Functionnal outcomes after ileal pouch-anastomosis for chronic ulcerative colitis. Ann Surg 2000 ; 231 :919-26.

[6]   Agret F. Etude de l'effet de la grossesse sur l'évolution de la maladie de Crohn pendant la période gestationnelle et le post-partum. Thèse de Doctorat en Médecine. Université Paris VI, Faculté de Médecine Saint-Antoine.

[7]   Ganchrow M, Benjamin H. Inflammatory colorectale disease and pregnancy : report of a case. Dis Colon Rectum 1975 ; 18 :706-9.

[8]   Rogers R, Katz V. Course of Crohn's disease during pregnancy and its effect on pregnancy outcome. A retrospective review. Am J perinatol 1995 ;12:262-4.

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[10]   Couve S, Seksik P, Elefant E, Jian R, Marteau P. Maladies inflammatoires de l'intestin et procréation. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 :618-26.

[11]   Abramowitz L, Sobhani I. Complications anales de la grossesse et de l'accouchement. Gastroenterol Clin Biol 2003 ; 27 :277-83.

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Tableau 1 : Sécurité des traitements médicamenteux des MICI pendant la grossesse [10].

Autorisés   Innocuité moins bien établie   Contre-indiqués

Prednisone-prednisolone   Budésonide

Sulfasalazine

5-ASA (� 2g/j)   5-ASA (> 2g/j)
   Azathioprine   Méthotrexate*
   Ciclosporine   Thalidomide*
   Infliximab

Lopéramide
Métronidazole      Ciprofloxacine*

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Tableau 2 : Parturientes chez qui un accouchement par césarienne
doit être discuté pour des raisons proctologiques [11].

- Antécédent de lésion anopérinéale sévère de la Maladie de Crohn,

- Incontinence anale avérée,

- Antécédent de pathologie neurologique touchant le périnée,

- Secondipare avec :

• Premier accouchement traumatique (forceps, déchirure du périnée, incontinence anale transitoire du post-partum)

• Déficit significatif à la manométrie ou à l'échographie endo-anale.

• Association de deux indications relatives obstétricale et proctologique

• Demande de la parturiente après information des risques d'un accouchement par voie basse.

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