Chapitre XIV

Les problèmes proctologiques dans les suites de l'accouchement

Patrick ATIENZA

Introduction

La grande fréquence des pathologies proctologiques durant la grossesse et après l'accouchement est signalée par plusieurs travaux. Deux études, Ruiz - Moreno en 1970 (18) et Pradel en 1983 (14) concordent pour constater que 80% des femmes attribuent à leur grossesse ou premier accouchement leurs pathologies proctologiques. La prévalence des thromboses hémorroïdaires du post partum est estimée entre 10 et 30%.

Les mécanismes physiopathologiques invoqués sont (10) :

- la proximité anatomique des structures génitales et anorectales.

- la présence de récepteurs aux oestrogènes dans les plexus hémorroïdaires (19).

- les modifications anatomiques et physiologiques induites par la gravidité (modifications vasculaires, augmentation de l'activité sécrétoire des glandes sébacées, des sécrétions vaginales et des glandes anales) et l'accouchement (contrainte sur la musculation sphinctérienne).

La gravidité favorise :

- le prurit anal, par augmentation des sécrétions vaginales avec modification du pH,

- l'oedème des hémorroïdes,

- les troubles du transit,

- la résurgence des condylomes vénériens et des lésions herpétiques.

L'accouchement favorise :

- la maladie thrombotique hémorroïdaire allant de la thrombose asymptomatique interne ou externe au prolapsus circonférentiel oedémateux irréductible, conséquence de multiples thromboses simultanées.

- le prolapsus muco-hémorroïdaire cause de suintements et favorisant la survenue d'une fissure.

- les fissures anales souvent antérieures dues à la faiblesse du septum rectovaginal sans hypertonie systématique du canal anal.

- les déchirures des sphincters anaux, source d'incontinence anale.

- les épisiotomies défectueuses, responsables de douleurs ou de suppuration chronique le plus souvent associées à une fistule anale authentique. Ces suppurations sont à différencier des granulomes sur corps étranger et d'une endométriose sur la cicatrice.

L'examen proctologique en post-partum doit être fait selon les règles habituelles de la spécialité chez une femme en position genu-pectorale, informée des actes réalisés (toucher anal puis rectal, anuscopie et rectoscopie). Si un geste chirurgical local est décidé, une anesthésie à la xylocaïne adrénalinée à 1 % est de mise.

1 - Les complications hémorroïdaires du post-partum

11 - Définition et rappel anatomique

Les hémorroïdes peuvent être définies comme des formations vasculaires sous-muqueuses, situées à la partie haute et basse du canal anal. Leur vascularisation complexe comporte une composante artérielle.

Classiquement asymptomatiques, leurs complications définissent la maladie hémorroïdaire.

Les quatre grades anatomiques sont :

- Grade I : Hémorroïdes internes non procidentes, visibles lors des efforts de poussée au cours de l'anuscopie.

- Grade II : Hémorroïdes s'extériorisant et se réintégrant spontanément lors de la défécation.

- Grade III : Hémorroïdes se prolabant en dehors de la défécation et nécessitant des manoeuvres digitales de réintégration.

- Grade IV : Prolapsus hémorroïdaire, voire muco-hémorroïdaire, permanent.

Les complications de la maladie hémorroïdaire sont au nombre de trois :

. les rectorragies

. les thromboses

. le prolapsus muco-hémorroïdaire.

12 - Les rectorragies

Classiquement indolores, rarement importantes, elles inquiètent plus par leur présence que par leur quantité souvent surévaluée. En cas de grande abondance elles doivent être différenciées d'une hémorragie par ulcération thermométrique.

13 - Les thromboses hémorroïdaires

C'est le motif de consultation proctologique le plus fréquent du post-partum.

Une étude prospective (Roillon JN, 1991) (17) portant sur 184 accouchées successives évalue à 12% la prévalence des thromboses du post -partum.

L'hémorroïdectomie radicale préventive est demandée par certaines patientes envisageant une autre grossesse.

La présentation clinique est très variable allant de la thrombose hémorroïdaire asymptomatique au prolapsus circonférentiel thrombosé hyperalgique. Le traitement doit s'attacher à faire disparaître les symptômes algiques.

131- Dans les thromboses généralement petites et multiples du post partum, la composante oedémateux est importante. Le traitement médical est de règle associant :

. Anti-inflammatoires non stéroïdiens.

La contre-indication majeure à leur utilisation est l'ulcère gastroduodénal en évolution.

- en l'absence d'allaitement : Profenid® (Ketoprofène) per os à la dose de 2 gelules à 50 mg pendant les repas x 2 fois par jour durant 3 à 5 jours associé à un protecteur gastroduodénal.

- en cas d'allaitement : Nifluril® (acide niflurique) per os, 1 gélule à 25O mg x 3 fois par jour pendant les repas durant 5 jours est préféré du fait de son faible taux d'excrétion dans le lait maternel.

. Médications locales : pommade Quotane® à visée cicatrisante et anesthésiante sur un suppositoire "vecteur" type Proctolog® ou Titanoréïne® après chaque selle durant 2 semaines.

. Régulateurs du transit :

- hydratation suffisante

- Laxamalt® (paraffine)

- Duphalac® (lactulose) durant au moins 3 semaines.

132 - Dans les thromboses volumineuses, une thrombectomie sous anesthésie locale est indiquée au mieux le 3 ème jour, suivant son apparition, après traitement anti-inflammatoire.

- en position genu-pectorale, infiltration sous-cutanée et dans la

thrombose infiltration de xylocaïne adrénalinée à 1%.

- Incision radiée avec traits de refend pour réaliser l'aspect en "T"

- Thrombectomie par dissection aux ciseaux.

- Découpage des bords de la plaie pour éviter une fermeture trop rapide, source de récidive.

- Hémostase :

. soit par nitratage,

. soit par mise en place d'un fil de catgut 000 dans le canal anal liant les 2 berges muqueuses et le sphincter interne de l'anus.

- Un toucher rectal biquotidien avec une pommade cicatrisante type Avibon® et un bain de siège bétadiné matin et soir durant 5 jours, complète la cicatrisation.

133 - Les prolapsus thrombosés circonférentiels hyperalgiques, rares, devront bénéficier rapidement d'une hémorroïdectomie réglée (3) après un court traitement anti-inflammatoire de 24 h.

L'intervention sera faite au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale par un proctologue qualifié.

L'hospitalisation durera 6 jours et les soins post opératoires (toucher rectal / bains de siège biquotidiens) pendant 4 semaines devront être régulièrement surveillés par le chirurgien responsable du geste.

13 - Le prolapsus muco-hémorroïdaire

Indolore et se réintégrant spontanément, il ne nécessite pas de geste particulier.

Responsable de douleurs, de suintements et en l'absence de réintégration spontanée, on préconisera, à distance de l'accouchement (2 mois), un traitement ambulatoire par ligatures-congélations (2) ou chirurgical par hémorroïdectomie radicale (3).

2 - La fissure anale

La fissure anale est une affection fréquente, de physiopathologie encore controversée. Son diagnostic clinique est aisé, mais impose d'éliminer les fissurations et ulcérations spécifiques anales. Le traitement curateur, variable dans ses modalités (16), est classiquement chirurgical et s'attache à réduire les fibres du sphincter interne ; cette attitude doit être nuancée chez la femme venant d'accoucher. L'association fissure-complications hémorroïdaires est très fréquente en post-partum.

L'observation clinique et les explorations manométriques ont confirmé l'hypertonie du canal anal chez les sujets atteints de fissure (7). Celle-ci serait la conséquence d'anomalies du tonus sphinctérien lisse (responsable de 80 % de la pression basale intracanalaire), hypertonie basale ou au décours du RRAI (overshoot) (12). Le rôle des anomalies histologiques de ce sphincter à type de fibrose rapportées lors des fissures anales (4) reste à préciser (1,8). Des travaux plaident pour le caractère primitif de cette hypertonie malgré certaines objections (6) ; la réduction de celle-ci est à la base des traitements chirurgicaux efficaces (5,11,13,15,16).

La fissure anale est évoquée chez une accouchée récente sur :

. la douleur : hyperalgique, elle peut motiver la demande de consultation en urgence. Caractéristique par son horaire, elle constitue le syndrôme fissuraire.

. les rectorragies (ou "anorragies") : classiquement, traces de sang sur le papier, elles peuvent toutefois motiver la consultation.

. le prurit anal : il est souvent associé en dehors des épisodes hyperalgiques. Les lésions de grattage et la fissure peuvent être responsables de suintements.

. Rarement, l'examen proctologique systématique retrouve la cicatrice d'une fissure anale ignorée d'une patiente, mais l'exposant à une récidive.

Son diagnostic repose sur la triade classique, à l'origine d'une autonomie nosologique :

. Douleur anale,

. Contracture anale,

. Ulcération commissurale ou fissure anale proprement dite.

. La douleur anale : l'interrogatoire retrouve le syndrôme fissuraire. C'est une brûlure déclenchée par le passage de la selle avec courte rémission douloureuse post-défécation et réapparition secondaire des algies dans les heures suivant l'exonération. Ces douleurs très intenses obligent l'accouchée à retenir voire décaler ses selles. La douleur est bien localisée par la malade. Devant une douleur atypique, l'effleurement du fond de la fissure par un coton reproduit l'algie caractéristique.

. La contracture anale : d'intensité variable, elle est la conséquence visible et palpable du spasme sphinctérien. Très intense, elle gêne le déplissement minutieux de tous les plis marginaux permettant de montrer la déchirure triangulaire, à bords plus ou moins nets selon le stade évolutif, située au pôle postérieur à la partie inférieure du canal anal ; son sommet n'atteint pas la ligne pectinée située au milieu du canal anal. Une anesthésie sphinctérienne est souvent nécessaire pour la vaincre. Aucune goutte de pus n'est observée.

. La fissure anale : unique, elle est représentée par une ulcération triangulaire avec, dans les formes chroniques, une marisque externe sentinelle ou "capuchon". Une fistule anale trans-sphinctérienne inférieure associée est à éliminer.

Le toucher anal puis rectal doit être fait avec douceur compte-tenu du renforcement de la contracture à la moindre pénétration. L'anesthésie intra-sphinctérienne par injection de Xylocaïne adrénalinée à 1 ou 0,5% en quatre points est souvent nécessaire à un examen complet.

Il élimine une papille hypertrophique sus-jacente et surtout un abcès inter sphinctérien ou intra-mural associé.

L'anuscopie, le plus souvent réalisée avec un modèle pédiatrique, vérifie l'intégrité de la ligne pectinée et élimine une pathologie rectale concomitante (rectite associée).

La rectoscopie confirme la normalité du rectum sus-jacent.

Les aires ganglionnaires inguinales sont vérifiées.

Classiquement, le traitement curateur de la fissure anale est chirurgical. Chez l'accouchée ce jugement doit être nuancé et un traitement médical apporte une cicatrisation généralement durable.

La fatigue physique et psychique du post-partum, la nécessité de parfois renouveler une anesthésie, la prolongation de l'hospitalisation, le risque de réaliser une léïomyotomie excessive sur un appareil sphinctérien possiblement lésé incite à tenter largement le traitement médical. Après un délai de 5 jours, en cas d'échec de ce dernier, l'attitude interventionniste doit être préconisée.

21 - Méthodes

211 - Traitement médical

Il a deux inconvénients : la récidive et l'absence d'histologie.

Il associe : les topiques locaux dans un but anesthésique (Quotane®, Xylocaïne®) ou cicatrisant (Titanoréine®, Mitosyl®) d'efficacité souvent médiocre et la lutte contre la constipation par absorption d'huile de paraffine ou mucilage.

Le stress, souvent présent, impose la mise sous anxiolytique (Librax®, Lexomil®).

L'injection traçante sous-fissuraire de Quinine-urée tire son intérêt d'une efficacité indéniable et de sa réalisation possible lors de la première consultation. Une anesthésie à la xylocaïne® sous fissuraire est de règle avant l'injection de 0,5 à 1 ml du produit juste sous la fissure. Outre la récidive, deux autres complications ont été attribuées à cette méthode : l'abcès et la transformation de la fissure en une ulcération atone n'ayant aucune tendance à la guérison. Le recours à la chirurgie devient alors nécessaire.

212 - Traitement chirurgical

a) Manuel , il est représenté par la dilatation anale digitale. Certains lui gardent un crédit, toutefois son caractère approximatif et parfois excessif l'ont tenu pour responsable de certaines incontinences anales (9) L'histologie de la fissure n'est pas réalisable.

b) Instrumental , il regroupe 3 méthodes d'indications différentes.

- la léïomyotomie latérale

Elle n'aborde pas directement la fissure et ne permet pas l'étude histologique. Cette intervention élégante peut être réalisée durant une courte hospitalisation voire en ambulatoire par un proctologue entrainé. Elle consiste, après anesthésie locale, à réaliser une incision radiée latérale

gauche, repérer le sphincter interne puis sectionner ses fibres inférieures. Les douleurs et soins post-opératoires sont mineurs (20).

- La fissurectomie avec léïomyotomie postérieure et anoplastie

Préconisée par Parnaud (13), elle ôte la fissure et permet son examen histologique, réduit l'hyperpression du canal anal et apporte du tissu sain pour améliorer la souplesse et la cicatrisation anale.

- La résection diathermique

Elle consiste en une fissurectomie avec confection, au bistouri électrique, d'une raquette de drainage cutanée externe puis léiomyotomie postérieure dans la plaie.

22 - Indications

221 - Traitement médical

Il impose d'avoir éliminé une fissure secondaire. Son indication est la fissure jeune, non compliquée chez un patient refusant l'intervention.

222 - Traitement chirurgical

C'est le seul traitement curateur à long terme.

La dilatation anale pour certains, et la léïomyotomie latérale doivent être réservées aux formes hyperalgiques, sans inquiétude histologique.

Modalités de la fissurectomie :

2221 - Fissure postérieure

- Léïomyotomie latérale : fissure jeune hyperalgique non compliquée.

- Fissurectomie, léïomyotomie et anoplastie postérieure : fissure chronique isolée ou associée à une papille hypertrophique ou à des hémorroïdes (grade III, IV) justifiant une exérèse réglée.

- Résection diathermique : fissure infectée ou associée à une fistule voire un abcès intra-mural.

2222 - Fissure antérieure

- isolée : léïomyotomie latérale simple (fissure jeune) ou associée à une fissurectomie au bistouri électrique (fissure chronique).

- associée à des hémorroïdes : hémorroïdectomie réglée emportant la fissure avec léïomyotomie dans la plaie de 3 h ou anoplastie postérieure. En aucun cas, une anoplastie antérieure ne doit être réalisée.

La réalisation correcte des soins post-opératoires durant 4 à 6 semaines est une condition nécessaire à la guérison. Ils consistent en des bains de siège et un toucher rectal bi-quotidien dès la première selle. Seule une cicatrisation dirigée évitera les guérisons imparfaites, sources de récidive.

3 - Le prurit anal

31 - Anite érosive : Elle est reconnaissable par l'existence de rhagades radiées périnéales et suintantes. Le haut canal est normal. La prise d'antibiotique (Bêta lactamine) est fréquemment retrouvée. Un traitement associant toilette locale (hydralin, Emulave), applications de Fluorescéine à l'eau puis de Tridésonit ® à 0,05 % durant 3 semaines.

32 - Anite mycosique : Elle est souvent associée à une mycose vaginale. Le traitement associe toilette locale (hydralin, Emulave), applications de Fluorescéine à l'eau et Mycolog® durant 3 semaines. En cas de doute un prélèvement mycologique doit être réalisé.

4 - L'incontinence anale doit faire éliminer, en premier, la fausse incontinence du fécalome. Elle pose le problème de son exploration (voir l'article : "Place des explorations fonctionnelles du périnée postérieur au décours des accouchements dans le dépistage et la prévention de l'incontinence fécale idiopathique") par les explorations fonctionnelles périnéales afin d'évaluer les rôles respectifs de l'atteinte sphinctérienne, lisse ou striée et d'un processus de dénervation périnéale associé ou non. Ces explorations sont utiles à réaliser avant toute chirurgie réparatrice d'une incontinence anale.

5 - Le fécalome. Son diagnostic est aisé par le toucher rectal percevant un rectum rempli de matières dures. Il se révèle le plus souvent par une fausse incontinence anale, angoissant l'accouchée, conséquence de pertes fécales par rengorgement. Le traitement repose sur la mise en place de lavements évacuateurs type Normacol® associé aux laxatifs doux (Laxamalt®).

6 - L'abcès de la marge anale

Il impose à être différencié d'une suppuration au niveau de l'épisiotomie bien que cette dernière puisse révéler une fistule anale authentique sous-jacente.

L'abcès de la marge n'est le plus souvent que le stade initial d'une fistule anale impliquant un traitement évacuateur de l'abcès, puis un traitement curateur secondaire de la fistule en un ou deux temps.

7 - L'extériorisation d'un prolapsus rectal

L'accouchement par voie basse peut révéler un trouble de la statique du périnée postérieur latent. Le traitement immédiat du prolapsus extériorisé consistera en sa réduction par taxis et facilitation du transit intestinal. Après un délai de 2 mois, un bilan périnéal complet jugera de l'opportunité de la technique chirurgicale à accomplir (promonto-fixation type Orr-Loygues, intervention de Delorme, …).

8 - Les algies anopérinéales

Il faut y penser devant des algies périnéales du post-partum se prolongeant bien au-delà du délai habituel. D'étiopathogénie discutée (neurogène, musculaire, ligamentaire), elles se caractérisent par leur siège imprécis, leur horaire diurne, leur caractère postural et leur absence d'accentuation voire parfois un soulagement lors de la défécation.

C'est un diagnostic d'élimination aussi doit-on s'assurer de l'intégrité des structures osseuses du bassin (coccyx) avant de les évoquer. Les médications à base d'Halopéridol, à faible dose (Vésadol®), obtiennent les meilleurs résultats en prescription chronique.

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