Chapitre XII

L' INCONTINENCE FÉCALE IDIOPATHIQUE; COMME CONSÉQUENCE A DISTANCE, SUR LE PERINEE POSTÉRIEUR, DE L'ACCOUCHEMENT NORMAL

Docteur Patrick ATIENZA

Introduction

L'incontinence fécale idiopathique (IFI) est un symptôme très fréquent ayant bénéficié ces dernières années d'une meilleure approche physiopathologique par l'avènement de nouvelles techniques d'explorations périnéales (manométrie anorectale, électrophysiologie périnéale et écho-endographie anale).

Si les mécanismes de l'IFI sont mieux connus, son traitement reste modeste par la rééducation et souvent décevant par la chirurgie tardive du fait d'une dénervation périnéale associée.

1- L'incontinence fécale idiopathique. Connaissances actuelles.

L'augmentation de fréquence de l'IFI est la résultante d'une meilleure reconnaissance de ce symptôme et du vieillissement croissant de la population.

L'enquête IPSOS réalisée en 1989 révèle, pour la France, une prévalence de l'incontinence anale atteignant 11% chez les sujets de plus de 45 ans. On relève une prédominance féminine nette et la répartition suivante :

. incontinence aux gaz (5%),

. incontinence aux selles (2%)

. incontinence mixte (4%).

L'amélioration des résultats thérapeutiques passe par une reconnaissance plus rapide des signes prémonitoires et de l'institution d'un véritable traitement préventif vis à vis des facteurs aggravants importants que sont l'accouchement par voie basse et la constipation chronique.

Durant de nombreuses années, l'hypothèse de Sir Alan Parks (8) a prévalue dans l'étiopathogénie de l'IFI ; la descente périnéale entraînant l'étirement chronique des nerfs honteux internes (NHI) et un déficit du sphincter externe de l'anus par dénervation.

Les travaux récents apportent des éléments discordants à ce schéma classique.

- Si l'atteinte du sphincter anal strié est démontrée (9), celle constatée du sphincter anal lisse reste mal expliquée (16).

- Le parallélisme entre périnée descendant et neuropathie des nerfs honteux internes a donné lieu à des études aux résultats contradictoires (3,4).

- Le rôle joué par les troubles sensitifs anorectaux dans l'IFI ne semble pas devoir être négligé (7).

2- Incontinence fécale idiopathique et délivrance vaginale.

Le développement de différentes techniques d'explorations fonctionnelles périnéales, manométrie anorectale (10), électrophysiologie (6) et échoendographie anale (14,15) permet de confirmer le rôle de la délivrance vaginale dans la génèse de l'IFI (5), suspecté depuis de nombreuses années (6).

Les conséquences périnéales secondaires à l'accouchement par voie basse sont ainsi signalées et documentées par plusieurs travaux :

- Neuropathie du post-partum (6).

- Rupture sphinctérienne vue en endoscopie anale (2,14,15).

- Altération de la sensibilité anale associée aux traumatismes obstétricaux (1).

Les facteurs obstétricaux le plus souvent associés à la survenue d'une IFI sont :

- un travail d'expulsion prolongé (11),

- l'usage de forceps (11),

- un poids de naissance élevé (12).

Signalons également que la multiparité expose davantage au développement d'une incontinence anale idiopathique (9).

L'utilisation de forceps lors de la délivrance étant associée à un risque élevé d'altération du plancher périnéal et de son innervation. (11,14).

Parmi les nombreux travaux récents publiés concernant les conséquences obstétricales sur la continence anale deux études doivent être signalées car résumant bien l'état des connaissances actuelles sur ce sujet.

. Le premier travail, prospectif, concerne les deux publications de Snooks (11,13) portant sur un suivi de 5 ans. La première étude, en 1984 portait sur 122 accouchées explorées par manométrie anorectale, électromyographie et périnéomètre (appareil pour mesurer la descente périnéale), à la fin du premier trimestre de la grossesse, à la 48 ème heure du post- partum et à 2 mois.

80% avaient une neuropathie du nerf honteux interne réversible. Cette réversibilité pouvant trouver son explication par l'existence d'un processus de réinnervation du sphincter strié anal par le NHI controlatéral signalé par Wunderlich (1983) (17).

Le degré de dénervation périnéale était associé à l'utilisation de forceps et un travail prolongé.

La seconde publication (1990)(13), reprenant certaines patientes incluses dans l'étude de 1984, a confirmé la persistance voire l'aggravation de la neuropathie des NHI après délivrances vaginales. 14 patientes de l'étude antérieure n'ayant eu que des accouchements par voie basse normaux étaient comparées à 22 nullipares. Les éléments comparatifs comprenaient les résultats de la manométrie anorectale, le périnéomètre, l'électromyographie sphinctérienne et la latence distale du NHI.

L'EMG du sphincter strié montrait une augmentation de la densité des fibres témoignant d'une dénervation et un allongement de la latence distale du NHI entre les deux groupes.

Le second travail concerne une étude prospective récente (Deen ; 1993) (2), évaluant la prévalence des ruptures sphinctériennes dans l'IFI dues majoritairement à des traumatismes obstétricaux. L'étude compare :

- 46 sujets atteints d'incontinence fécale,

- 16 sujets porteurs de RCH devant subir une coloprotectomie sans incontinence fécale, ni aucun antécédent anal.

Les résultats des examens suivants sont pris en compte :

- manométrie anorectale,

- échoendographie anale,

- électromyographie sphinctérienne.

Résultats manométriques (cm d'eau) entre les incontinents fécaux (Groupe I) et les sujets contrôles ( Groupe II).

Résultats écho-endographiques

. Localisation de la lésion sphinctérienne

. Niveau de la lésion sphinctérienne

Résultats échoendographiques et électromyographiques

On remarquera dans le Groupe : incontinence fécale de cause essentiellement obstétricale :

. une réduction significative de la pression basale intracanalaire et de l'amplitude de la contraction volontaire versus Groupe témoin.

. Des lésions sphinctériennes mixtes chez 1/4 des incontinences ; la prédominance des lésions du sphincter strié et la fréquence élevée des ruptures dans la partie moyenne de l'appareil sphinctérien.

. L'association rupture sphinctérienne et dénervation chez plus de 50% des incontinents rendant la réparation chirurgicale aléatoire sur le plan fonctionnelle bien qu'anatomiquement parfaite.

3- Conclusion

Les travaux récents et nombreux mettent en lumière le rôle de la délivrance vaginale dans l'apparition de l'incontinence fécale dite "idiopathique". Les conséquences proctologiques de certains traumatismes obstétricaux ont été mieux appréhendées grâce aux nouvelles techniques d'explorations fonctionnelles et d'imageries soulignant l'imbrication des lésions musculaires et neurologiques. Il convient à présent, à l'aide de ces nouvelles techniques, de préciser les manoeuvres obstétricales préservant au mieux le périnée postérieur, l'heure optimale des réparations chirurgicales et la place exacte de la rééducation anorectale. Ces mesures aideront à agir sur l'une des causes de l'IFI, d'étiopathogénie multifactorielle, véritable problème de santé publique.

BIBLIOGRAPHIE

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16. SUN WM, READ NW, DONNELLY TC. Impaired internal anal sphincter in a subgroup of patients with idiopathic fecal incontinence. Gastroenterology. 1989 ; 97, 130-5.

17. WUNDERLICH M, SWASH M. The overlapping innervation of the two sides of the external anal sphincter by the pudendal nerves. J Neurol Sci, 1983 ; 59, 97- 109.