Chapitre XIII

PLACE DES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES DU PERINEE POSTERIEUR AU DECOURS DES ACCOUCHEMENTS DANS LE DEPISTAGE ET LA PREVENTION DE L'INCONTINENCE FECALE IDIOPATHIQUE.

P. ATIENZA

Introduction

Les explorations fonctionnelles sont venues suppléer au caractère subjectif des données de l'examen clinique (4). Les plus importantes et couramment utilisées sont :

- La manométrie anorectale

- L'échographie endo-anale (8)

- La défécographie

- L'électrophysiologie périnéale

Citons le test de continence aux liquides et l'étude sensitive (par stimulation endorectale) de la muqueuse anorectale.

Toutes ces explorations sont réalisables en ambulatoire.

Elles ont été validées par la publication de Roger en 1989 (15) et Sultan en 1993 (17).

La manométrie anorectale et l'écho-endoscopie anale peuvent être effectuées en pré et post-partum pour des études prospectives relatives aux conséquences de diverses techniques obstétricales. La défécographie et l'électrophysiologie périnéale, contre-indiquées chez la femme enceinte, ne sont réalisables qu'au décours de l'accouchement.

Il est important de respecter le délai nécessaire à la récupération physiologique du périnée après l'accouchement et réaliser les séances de rééducation habituelles ; le recours aux explorations fonctionnelles périnéales ne se concevant qu'au-delà.

Le caractère reproductible de la manométrie anorectale va permettre de quantifier objectivement le bénéfice de la rééducation et/ou le résultat fonctionnel de la chirurgie.

1 - Rappel anatomique

Deux systèmes assurent la continence au niveau anorectal :

- l'un capacitif représenté par le réservoir rectal remarquable par ses propriétés visco-élastiques permettant de stocker un volume croissant sous faible pression,

- l'autre restrictif constitué par les deux sphincters anaux. Le sphincter interne de l'anus (SIA), lisse, est doué d'une activité myogène intrinsèque et extrinsèque ; il est sous la dépendance du système nerveux autonome. Le sphincter externe anal (SEA), strié, est composé d'un faisceau superficiel et d'un faisceau profond lui-même étroitement lié au faisceau puborectal du releveur de l'anus tant anatomiquement que fonctionnellement. Il est commando par le système nerveux central et donc soumis à la volonté. Sa contraction efficace excède rarement une minute. L'innervation du SEA est assurée par les nerfs honteux internes (NHI), issus des racines sacrées (S2, S3 et S4), qui cheminent dans les canaux d'Alcock. Leur origine fixe et leurs terminaisons au niveau du plancher périnéal musculo-ligamentaire expliquent le risque d'étirement avec neuropathie traumatique lors de descentes périnéales sévères.

2 - Physiologie de la défécation

L'appareil anorectal principalement et accessoirement le côlon contribuent aux mécanismes de continence et de défécation.

- Au repos, le canal anal présente une zone de haute pression, objectivée par la manométrie. Le tonus du SIA assure 80% de cette pression de repos. Le SEA est remarquable par son activité tonique basale se traduisant par une activité électromyographique permanente.

- Au cours d'une hyperpression abdominale brusque (éternuement, changement de position, rire, …), les mécanismes de la continence sont renforcés par la contraction du SEA et surtout de la sangle pubo-rectale du releveur majorant l'angulation anorectale.

- Au cours de la défécation, il existe une coordination parfaite entre la compliance rectale et les réflexes recto-sphinctériens.

L'arrivée de matières dans le rectum déclenche :

1 - une distension rectale avec sensation consciente du besoin.

2 - l'ouverture de la partie haute du canal anal par relâchement du sphincter interne (réflexe recto-anal inhibiteur ou RRAI). Elle permet le contact du contenu rectal avec les récepteurs de la partie haute du canal anal pour identification ; une contraction réflexe du sphincter externe (réflexe recto-anal excitateur ou RRAE) assure un renforcement court et concomitant de la pression intracanalaire.

3 - en cas d'impossibilité de déféquer, une contraction du SEA, puissante et volontaire, permet l'adaptabilité rectale avec disparition de la sensation de besoin.

4 - si la défécation est socialement réalisable, une poussée abdominale permet l'expulsion des matières fécales à travers l'appareil sphinctérien relâché. Au terme de l'exonération, une contraction volontaire du muscle strié referme le canal anal.

3 - Les différentes explorations fonctionnelles anorectales

Elles ont permis l'étude des anomalies motrices anorectales. Certaines d'entre elles sont utiles tant pour l'exploration d'une incontinence fécale que d'une dyschésie (ou constipation terminale).

31 - La manométrie anorectale (MAR)

Elle nécessite la mise en place d'une sonde à ballonnets ou cathéters perfusés enregistrant les pressions du canal anal et leurs variations ; un ballonnet intrarectal, situé à son extrémité, permet la distension rectale.

Elle mesure :

. la pression basale intracanalaire (haute et basse) et la longueur du canal anal

. l'amplitude, la durée et l'adaptation du RRAI aux divers distensions rectales. Elle confirme l'existence du RRAE

. l'amplitude et la durée de la contraction volontaire

. le volume de première sensation rectale, le volume maximal tolérable

Son caractère indolore permet sa reproductibilité dans un but comparatif. Son intérêt justifie de garder une trace-papier dans un but comparatif avec enregistrements ultérieurs.

32 - L'échographie endo-anale (EEA)

Cette technique récente permet la reproduction visuelle des sphincters interne et externe de l'anus avec une grande précision (7,18). Exploration rapide, indolore, d'une grande innocuité, elle est parfaitement tolérée par les patientes. L'EEA permet la localisation des ruptures sphinctériennes (SEA, SIA ou les deux sphincters), leur siège sur l'anneau sphinctérien et leur hauteur dans le canal anal (haute, moyenne ou basse).

Les photographies sont analysées et servent de comparaison après réfection sphinctérienne chirurgicale.

Cette technique d'imagerie a révélé des déchirures sphinctériennes occultes chez 37% des primipares accouchant par voie vaginale. Des altérations sphinctériennes anales étant retrouvées chez 24% lors de délivrances simples contre 80% lors de l'utilisation de forceps.

33 - La défécographie

C'est une technique radiologique permettant une étude dynamique de la défécation. Elle consiste en une opacification rectale utilisant une pâte semi-solide (200 ml) constituée de baryte, d'eau et de fécule de pomme de terre. L'expulsion de cette pâte opacifiante est demandée à la patiente assise. Les clichés de profil sont réalisés, au repos, en retenue et lors de la poussée. Les principaux paramètres étudiés sont :

. l'angle anorectal défini par l'angle réalisé entre l'axe du canal anal et la tangente au bord postérieur de l'ampoule rectale dont les valeurs normales sont de 92¡ au repos et 137¡ en poussée.

. l'existence d'une descente périnéale définie par l'abaissement d'un point situé à la jonction anorectale, défini à partir de la ligne osseuse pubococcygienne. Une longueur supérieure à 3,5 cm entre l'état de repos et la poussée définie le périnée descendant.

. la recherche d'autres anomalies associées, rectocèle antérieure et prolapsus muqueux intrarectal.

Il vient en complément du colpocystogramme de Bethoux donnant une étude dynamique plus globale du périnée.

34 - Explorations électrophysiologiques périnéales postérieures (EEP)

Nécessitant un plateau technique de moins en moins important, elles ont fait progresser la compréhension de l'incontinence fécale dite "idiopathique" et aide au diagnostic des incontinences anales persistantes du post-partum (rupture sphinctérienne, neuropathie d'étirement, hématome compressif médullaire après anesthésie péridurale,). Leurs résultats complètent ceux de l'EMG en explorant les différents segments neurologiques possiblement lésés (nerf honteux interne, segment radiculo-médullaire, étage médullaire ou système nerveux central sus-jacent).

Les résultats de ces explorations neurophysiologiques précisent le siège de la lésion et orientent l'imagerie diagnostique par résonance magnétique nucléaire.

Depuis les travaux de Parks (10,11,12) rapportant des lésions histologiques du sphincter externe de l'anus et du muscle puborectal secondaires à une dénervation, chez des patients présentant une incontinence anale, l'électrophysiologie périnéale apparaît d'un intérêt majeur dans l'exploration fonctionnelle proctologique.

Percy (14) a montré que l'innervation du sphincter externe et du faisceau puborectal serait en fait différente : le premier est innervé par le nerf anal, issu du plexus honteux, voire parfois directement du nerf honteux interne à son origine. L'innervation du faisceau puborectal est assurée par des filets nerveux directement issus des racines sacrées S3 et S4, filets nerveux cheminant dans le plan musculaire et ne pénétrant donc pas dans la fosse ischiorectale. Le NHI, formé à partir des racines antérieures sacrées (S2, S3 et S4), assure l'innervation motrice et sensitive de la plupart des muscles du plancher périnéal superficiel par l'intermédiaire du nerf périnéal et de ses branches. Le muscle bulbocaverneux, de grand intérêt en pratique électrophysiologique, tire son innervation à partir du nerf bulbo-urétral.

Enfin le nerf clitoridien chez la femme représente la branche terminale, sensitive, du NHI.

L'étude électrophysiologique de l'arc réflexe, NHI/métamères sacrés (S2, S3 et S4), a été mise au point par Swash et Amarenco. Par la suite, Swash (6) développe l'étude de la latence distale motrice du NHI à l'aide d'une électrode spécifique.

Dans le cadre de l'exploration fonctionnelle proctologique, l'examen électrophysiologique comprend :

- un examen de détection par électromyographie,

- un premier examen de stimulodétection avec recueil pour étude de la latence du réflexe bulbocaverneux,

- un second examen de stimulodétection pour étude de la latence distale motrice du NHI,

- l'étude des potentiels évoqués, corticaux somesthésiques du NHI.

341 - L'électromyographie du sphincter strié anal

Cet électromyogramme (EMG) est réalisé par insertion, sans anesthésie, d'une électrode dans le SEA ou le faisceau puborectal du releveur afin de recueillir leur activité électrique et juger leur valeur fonctionnelle. Elle permet d'objectiver :

- l'origine neurogène d'un déficit sphinctérien strié et son caractère récupérable ou non,

- l'existence de fibres résiduelles striées et apprécier leur qualité avant toute réparation sphinctérienne ou rééducation.

L'électromyographie conventionnelle permet l'enregistrement de l'activité sphinctérienne globale, volontaire, automatique et réflexe.

Elle permet en outre de réaliser une cartographie sphinctérienne ("mapping") à la recherche d'un défect localisé.

Cependant pour préciser et quantifier une atteinte neurogène de l'appareil sphinctérien, s'est développée une exploration analytique, utilisant des aiguilles concentriques, avec analyse spectrale et en densité de fibres.

L'examen de détection est réalisé avec une aiguille concentrique insérée dans le muscle. Cette technique est plus douloureuse que par utilisation d'électrodes de surface, mais l'analyse en est plus fine.

Au niveau du sphincter externe, chaque quadrant est exploré ; il en résulte une activité tonique permanente. Une activité phasique est déclenchée soit de manière volontaire, soit automatique, soit réflexe. Le recrutement des unités motrices, à l'effort volontaire, est apprécié visuellement sur l'écran de l'oscilloscope et auditivement.

Toutefois, pour apprécier une anomalie du tracé, de type neurogène essentiellement, les atteintes myogènes demeurant exceptionnelles au niveau périnéal, il est, suivant Amarenco, préférable d'étudier un muscle dénué de toute activité de repos à l'état normal : le muscle bulbo-caverneux, superficiel et d'abord aisé chez l'homme, s'y prête le mieux. Chez la femme et souvent en cas d'atrophie liée à une dénervation, l'abord est plus délicat et s'effectue par l'intérieur des petites lèvres. Dans ces conditions, l'examen de repos pourra dépister d'éventuelles anomalies de repos évoquant un processus neurogène : fibrillations, ondes lentes de dénervation.

Lors de l'effort volontaire seront évalués le recrutement de type temporel en cas d'atteinte neurogène et la richesse du tracé, simple, accéléré, intermédiaire, interférentiel.

342 - La latence du réflexe bulbocaverneux.

Ce réflexe se recherche par :

- Stimulation du nerf clitoridien (électrode de contact), le recueil s'effectuant par l'aiguille insérée dans le muscle bulbocaverneux. La réponse peut s'atténuer par simple stimulation mécanique du clitoris.

- Stimulation électrique, la réponse est de type polyphasique et comporte une composante précoce et tardive. Ce réflexe étant polysynaptique, la latence diminue en fonction de l'intensité du stimulus pour atteindre un seuil minimal, seul pris en compte.

Une latence supérieure à 44 ms ou une absence de réponse signent une atteinte de l'arc réflexe NHI-métamères sacrés (S2, S3 et S4). Cet allongement a valeur de diagnostic lésionnel en faveur d'une neuropathie et précise sa topographique au niveau étage médullaire sacré.

Cependant la latence demeure normale, voire diminuée en cas d'atteinte centrale suprasacrée. Enfin, elle peut ne pas être augmentée en cas de neuropathie non démyélénisante, telle une axonopathie.

343 - La latence distale motrice du NHI

La stimulation est portée, par voie endorectale, au niveau de l'épine sciatique, que contourne le NHI avant de pénétrer dans la fosse ischio-rectale. On utilise une électrode du St Mark's Hospital (Dantec), à usage unique, s'appliquant sur un gant de latex au niveau de l'index et comportant une électrode de stimulation à la pointe du doigt.

Le recueil s'effectue :

- soit par une électrode de surface intégrée et se plaçant en regard du sphincter externe : on étudie alors la latence distale anale du NHI,

- soit par l'intermédiaire d'une aiguille concentrique insérée dans le muscle bulbocaverneux, c'est alors la latence distale périnéale du NHI qui est analysée.

Pour Swash (6), les valeurs normales atteignent 2,O +/- O,3 ms à droite et 1,9 +/- O,3 ms à gauche. Il n'y a pas de différence liée à l'âge ou au sexe. Amarenco considère une valeur normale en dessous de 2,5 ms.

344 - Les potentiels évoqués somesthésiques corticaux du NHI

La stimulation du NHI au niveau du nerf clitoridien (électrodes de contact), permet l'enregistrement au niveau cortical de réponses évoquées (1).

Les références corticales sont conventionnellement disposées au niveau frontal F2 et du vertex C2 - 2 cm (système international 1O2O). La réponse recueillie a la forme d'un W composée d'un premier potentiel positif P4O, dont la latence et l'amplitude sont pris en compte, un potentiel négatif N5O et un potentiel positif P6O.

La réponse doit être stable et reproductible nécessitant donc un moyennage sur 3 fois 2OO stimulations.

L'intensité du stimulus est de l'ordre de 2 à 3 fois le seuil de sensibilité. La fréquence est de 3 Hz. La latence du premier potentiel P4O est considérée normale en dessous de 44 ms. Au delà, elle signe une atteinte des voies sensitives lemniscales quelle que soit la topographie lemniscale.

De même, la stimulation du canal anal par électrode de surface permet le recueil cortical de réponses évoquées.

Pour Delechenault (3) existeraient quelques différences selon le choix du lieu de stimulation : l'intensité utile du stimulus serait supérieure en cas de stimulation anale, la latence des potentiels évoqués recueillis serait plus tardive chez la femme en cas de stimulation clitoridienne, identique en cas de stimulation anale. Pour les auteurs, ces résultats seraient liés aux types de fibres sensitives stimulées avec des vitesses de conduction de l'influx différentes.

Le seuil de sensibilité électrique correspond à l'intensité minimale du stimulus perçu par le patient pour des valeurs croissantes, puis décroissantes de cette intensité.

345 - Indications

L'exploration électrophysiologique trouve son intérêt en proctologie dans l'incontinence fécale idiopatique et les algies anorectales.

L'incontinence fécale idiopathique est rattachée à une dénervation du plancher périnéal s'inscrivant dans le cadre d'une neuropathie d'étirement. Lubowski (9) a montré un lien entre descente périnéale et atteinte du NHI dans sa position distale aujourd'hui controversé. Si la constipation terminale est une cause connue (5), les accouchements dystociques en représentent une autre étiologie (16).

L'examen clinique permet le plus souvent d'évoquer la probabilité d'une neuropathie d'étirement. Les explorations traditionnelles que sont la MAR et la défécographie, reflets de l'activité musculaire, n'en permettent qu'une approche indirecte. L'électrophysiologie représente un abord direct, étayant son existence, appréciant sa sévérité et le pronostic, permettant d'orienter la prise en charge thérapeutique.

L'interprétation des résultats doit évidemment intégrer les données de l'examen clinique et notamment les antécédents de neuropathie périphérique d'évolution concomitante au cours d'un diabète sucré, ou d'une intoxication éthylique par exemple.

Par ailleurs, une incontinence fécale apparemment "idiopathique" peut s'inscrire en réalité en tant que symptôme d'une affection médullaire, tel un syndrome de la queue de cheval.

C'est pourquoi l'exploration électrophysiologique s'inscrit dans le prolongement de l'examen clinique général et doit permettre d'orienter le patient vers des explorations neuroradiologiques ou d'autres explorations électrophysiologiques réalisées en laboratoire spécialisé.

Les algies anorectales constituent un chapitre caractérisé par des difficultés nosologiques non encore résolues. Récemment, a été individualisé le syndrome du canal d'Alcock, lié à la compression du NHI dans son trajet canalaire (2). Le mérite de l'électrophysiologie est d'en permettre le diagnostic par l'étude bilatérale de la latence distale motrice et d'argumenter l'indication thérapeutique.

Les explorations électrophysiologiques élargissent le champ des explorations fonctionnelles en proctologie. Elles s'inscrivent, dans le prolongement de l'examen clinique et dans la complémentarité des autres explorations. Leurs indications actuelles, l'incontinence fécale et les algies anorectales en font des techniques utiles pour explorer l'incontinence anale du post-partum.

35 - L'épreuve de continence aux liquides

Elle permet l'étude dynamique des phénomènes de continence. L'enregistrement simultané des pressions intrarectales permet d'étudier le comportement du rectum lors de son remplissage. L'amplitude des contractions rectales et l'importance des fuites sont des paramètres utiles à la compréhension de l'incontinence. Sa technique, de réalisation simple, n'empêche pas ses détracteurs de souligner son côté peu physiologique (sonde anale en place, remplissage rectal exclusivement liquidien).

36 - L'étude sensitive de la muqueuse anorectale

Elles consiste à appliquer des stimuli variés, souvent par électrodes, en différents points de la muqueuse anorectale afin d'appréhender le rôle du déficit sensitif dans le trouble de la continence (18).

4 - Conclusion

Les explorations fonctionnelles du périnée postérieur sont devenues des auxilliaires précieux pour le dépistage et la prévention de l'incontinence fécale dite "idiopathique" (13) où l'étiologie obstétricale est souvent retrouvée.

Elles se situent toujours en complément d'un interrogatoire et d'un examen périnéal exhaustif.

Parmi les examens décrits les trois principaux à retenir sont :

. la manométrie anorectale

. l'échographie endoanale

. l'électromyogramme du sphincter anal ; la latence distale motrice du NHI.

Le caractère indolore, facilement reproductible des deux premiers doit les faire proposer dès que persiste, au décours des séances de rééducation conventionnelle du post-partum, une incontinence anale (gaz, solides, liquides), fécale (solides, liquides) ou aux gaz seuls.

La manométrie objectivera le type de l'atteinte sphinctérienne (lisse ou striée voire mixte) et la diminution de la pression basale ou de l'amplitude de la contraction volontaire. Elle orientera vers la poursuite de la rééducation par biofeedback avec ou sans électrostimulation préalable ; le tracé initial servant de base pour juger des progrès réels.

L'échoendoscopie anale recherche une rupture sphinctérienne, précise son siège, son type, sa hauteur et guide l'éventuel geste chirurgical réparateur à effectuer au mieux entre 3 et 6 mois après l'accouchement. Ultérieurement, elle contrôle le bon résultat anatomique post-chirurgical.

L'électromyogramme et l'étude de la latence distale motrice du NHI objectivent une dénervation sphinctérienne et/ou une neuropathie d'étirement rendant moins satisfaisants les résultats fonctionnels d'une réparation sphinctérienne. Ils doivent toujours être réalisés en pré-opératoire et indiquent la nécessité d'une électrostimulation précédant la rééducation. L'EMG complète l'analyse échographique des sphincters en distinguant artefacts et rupture vraie.

Les résultats de ces explorations seront colligés dans un dossier chez les patientes à risque d'incontinence anale. Lors de grossesses futures programmées, elles pourront être renouvelées, avant fécondation, pour décider d'une éventuelle voie haute devant un périnée postérieur déjà altéré.

BIBLIOGRAPHIE

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2. AMARENCO G, LANOE Y, GHNASSIA RT, GOUDAH, PERRIGOT M. : Syndrome du canal d'Alcock et névralgie périnéale. Rev Neurol1988, 144, 523- 26.

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