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Titre: Prise en charge chirurgicale des endométrioses de la cloison recto-vaginale. Ŕ propos d'une série continue de 50 cas
Année: 2005
Auteurs: - Madelénat P.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Endométriose

Prise en charge chirurgicale
des endométrioses de la cloison recto-vaginale. À propos d'une série continue de 50 cas

Surgical management of
rectovaginal septum
endometriosis from a
continuous series of 50 cases

O. CAMAGNAa *, C. DHAINAUTa, O. DUPUISb,
E. SONCINI a, B. MARTINc, L. PALAZZO d,
D. CHOSIDOWe, P. MADELENATa

Résumé

Objectifs

Déterminer l'apport de l'IRM et de l'EESAR au diagnostic et au pronostic chirurgical de l'endométriose de la cloison recto-vaginale et analyser la prise en charge chirurgicale pour en évaluer les résultats fonctionnels et les complications.

Patientes et méthodes

Série rétrospective continue de 50 patientes opérées pour suspicion clinique d'endométriose de la cloison recto-vaginale. 39 patientes ont eu une IRM, 31 une EESAR et 28 les deux examens. Toutes les patientes ont eu une dissection complète de la cloison recto-vaginale et l'ensemble des lésions a été réséqué.

Résultats

Pour le diagnostic de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale, les résultats de l'IRM sont : sensibilité 73 %, spécificité 50 %, VPP 89 %, VPN 25 % ; pour l'infiltration des ligaments utéro-sacrés : sensibilité 84 %, spécificité 95 %, VPP 94 %, VPN 86 % et pour l'infiltration de la paroi rectale : sensibilité 53 %, spécificité 82%, VPP 69 %, VPN 69%. Les résultats de l'EESAR, pour le diagnostic de nodule de la cloison recto-vaginale sont : sensibilité 93 %, spécificité 100 %, VPP 100 %, VPN 50 % et pour l'infiltration de la paroi rectale : sensibilité 100 %, spécificité 71 %, VPP 81 %, VPN 100 %. L'EESAR apparaît plus sensible que l'IRM pour détecter une infiltration de la paroi rectale (p = 0,002) et pour le diagnostic de nodule de la cloison recto-vaginale (p = 0,03).

89 % de ces patientes ont eu une cœlioscopie première et 15 laparoconversions ont été effectuées, dont 11 pour réaliser une résection digestive : 45 nodules ont été retrouvés. Dans 43 cas, le nodule a été réséqué, associé à 19 résections digestives, 30 colpectomies et 22 résections de ligaments utéro-sacrés. Deux patientes ont refusé la réalisation d'une résection digestive et leur nodule a dû être laissé en place. Trois patientes ont nécessité la réalisation d'une intervention de Hartmann secondaire et drainage pelvien par Mickulcz pour péritonite. 41 nodules étaient des nodules d'endométriose floride : dans les 2 autres cas il s'agissait de nodules de fibrose. Trente-trois patientes ont été interrogées sur l'évolution de leurs douleurs avec un recul moyen de 20 mois : 90 % sont satisfaites du résultat de leur prise en charge.

Discussion et conclusions

Nos résultats confirment l'intérêt de l'IRM pour le diagnostic d'endométriose de la cloison recto-vaginale et des ligaments utéro-sacrés ; valident l'EESAR pour affirmer le diagnostic de nodule de la cloison recto-vaginale et mettent en évidence sa capacité à faire le diagnostic d'une infiltration associée de la paroi rectale.

Le traitement chirurgical des nodules sans infiltration digestive est réalisé par voie cœlioscopique ou cœlio-vaginale mais en cas d'infiltration digestive, la laparotomie est actuellement privilégiée pour réaliser l'exérèse complète des lésions. Les complications, en particulier les péritonites, sont peu fréquentes. Nos données confirment l'efficacité du traitement chirurgical radical pour l'amélioration de la symptomatologie douloureuse. Les résultats sur la fertilité semblent satisfaisants mais les risques de complications incitent à la
prudence dans cette indication.

L'examen clinique en période cataméniale est essentiel pour évoquer le diagnostic. L'IRM permet de réaliser une cartographie de l'ensemble des lésions sous-péritonéales et l'EESAR permet de diagnostiquer un envahissement de la paroi rectale. L'association pré-opératoire de ces deux examens est actuellement indispensable à la prise en charge chirurgicale de ces patientes qui consiste en l'exérèse complète des lésions endométriosiques et est efficace sur les douleurs et l'infertilité. Les complications sont rares mais sévères et justifient une prise en charge dans un centre spécialisé.

 

Mots clés : endométriose profonde ; cloison recto-vaginale ; IRM ; écho-endosonographie ano-rectale ; cœliochirurgie

Abstract

Objectives

To assess the value of MRI and ARES for the diagnosis and surgical prognosis of rectovaginal septum endometriosis and to analyse the surgical management in order to evaluate its functional results and complications.

Patients and methods

Retrospective study of 50 consecutive patients operated for a clinical presumption of endometriosis nodule of the recto vaginal septum. 39 patients had a MRI, 31 an ano-rectal endosonography (ARES) and 28 both exams. All the patients had a complete dissection of the rectovaginal septum and all lesions were excised.

Results

For the diagnosis of rectovaginal septum endometriosis nodule, MRI results are: sensitivity 73 %, specificity 50%, positive predictive value (PPV) 89 %, negative predictive value (NPV) 25%; for uterosacral ligaments involvement: sensitivity 84 %, specificity 95 %, PPV 94 %, NPV 86 % and for rectal wall infiltration: sensitivity 53 %, specificity 82 %, PPV 69%, NPV 69%. The ARES results for diagnosis of rectovaginal septum endometriosis nodule are: sensitivity 93 %, specificity 100 %, PPV 100 %, NPV 50 % and for rectal wall infiltration: sensitivity 100 %, specificity 71 %, PPV 81 %, NPV 100 %. ARES appeared more sensitive than MRI for the detection of rectal wall infiltration (p = 0.002) and for rectovaginal septum endometriosis nodule diagnosis (p = 0.03).

89 % of the patients had a celioscopy in first intention and 15 laparoconversions were performed, 11 in order to perform a digestive resection: 45 nodules were found. In 43cases the nodule was excised, associed to 19 digestive resections, 30 colpectomys, and 22 uterosacral ligaments resections. 3 patients required an additional surgical treatment by Hartman's procedure with Mickulicz's drainage for peritonitis.41 nodules were endometriosis nodules: the 2 other cases were fibrosis nodules. 33 patients were interviewed about the evolution of their pains over a mean history of 20 months: 90 % of the patients were satisfied with the management results.

Discussion and conclusions

Our data support the efficiency of MRI for rectovaginal septum endometriosis nodule and uterosacral ligaments involvement diagnosis ; accord ARES to rectovaginal septum endometriosis nodule diagnosis and its reliability in establishing a diagnosis of rectal wall involvement.

The surgical cure of recto vaginal septum nodules without digestive infiltration is performed by coelioscopic or coelio-vaginal procedure, but in case of associated digestive affliction, laparotomy is actually the standard procedure in order to achieve a complete cure of the lesions. Complications, in particular peritonitis, are not frequent. Our data support the efficiency of radical surgical treatment for the improvement of pain symptoms. Results on fertility seem to be satisfactory, but complications risks suggest being careful in this indication.

Clinical examination during a catamenial period is essential in order to evoke the diagnosis. MRI yields a complete map of the sub-peritoneal and peritoneal lesions and ARES allows for the diagnosis of an infiltration of the rectal wall. Pre-operative association of those two exams is actually indispensable for the surgical management of those patients, which consists in complete excision of endometriosical lesions and is efficient at treating pain symptoms and fertility. Complications are rare but severe therefore justifying a cure in specialised centers.

 

Keywords: deep endometriosis; rectovaginal septum; MRI; ano-rectal endosonography; operative laparoscopy

Introduction

L'endométriose de la cloison recto-vaginale appartient aux endométrioses profondes, définies par l'infiltration sur plus de 5 mm en profondeur de l'espace sous-péritonéal par du tissu endométrial [1-3]. La prévalence de ces dernières, étudiée par Koninckx sur une série de 1 252 cœlioscopies réalisées pour douleurs pelviennes associées ou non à une infertilité serait de 16,8 % en présence de douleurs, de 5,8 % en cas d'infertilité et de 26,3 % en cas d'association des deux [4]. Parmi celles-ci, la localisation à la cloison recto-vaginale serait la plus fréquente [2,3,5] mais il n'existe pas de consensus sur ce point [6].

Le maître symptôme de l'endométriose de la cloison recto-vaginale est la douleur, dont la prévalence et l'intensité pourraient dépendre de la profondeur d'infiltration [2,3]. La symptomatologie associe à des degrés divers des douleurs « gynécologiques » (dysménorrhée, dyspareunie profonde, douleurs pelviennes chroniques) et un syndrome rectal (douleurs à irradiation anale, rectorragie, dyschésie, épreinte cataméniale). Les résultats positifs sur la fertilité de l'excision des lésions profondes sont en faveur d'une relation de cause à effet [5,7-12].

Le diagnostic clinique est facilité par l'examen en période cataméniale [13] et un interrogatoire orienté [14], mais il est insuffisant pour évaluer l'étendue des lésions sous-péritonéales [15]. Les examens complémentaires pour le diagnostic et le pronostic chirurgical ont été peu étudiés : l'IRM et l'écho-endosonographie ano-rectale (EESAR) sont en cours d'évaluation [16-20].

Le traitement est chirurgical et consiste en l'exérèse de toutes les lésions endométriosiques [5-12,21-26].

Le premier but de cette étude est de déterminer l'apport de l'IRM et de l'EESAR au diagnostic et au pronostic chirurgical de l'endométriose de la cloison recto-vaginale.

Son deuxième but est d'analyser la prise en charge chirurgicale pour en évaluer les résultats fonctionnels et les complications.

Patientes et méthodes

Patientes

Cinquante patientes ont été opérées dans le service de gynécologie-obstétrique de l'hôpital Bichat-Claude-Bernard entre janvier 1998 et octobre 2001 pour une suspicion clinique de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale.

L'âge moyen des patientes au moment de l'intervention était de 32 ans (20-50), pour une taille moyenne de 164 cm (150-173), un poids de 58,7 kg (47-80) soit un BMI moyen de 21,8 kg/m2. Toutes les patientes consultaient pour des douleurs pelviennes invalidantes : 42 patientes présentaient une dysménorrhée sévère (84 %), 38 des dyspareunies (76 %), 29 des dyschésie (58 %) et 35 des douleurs permanentes (70 %). La parité moyenne était de 0,56 (0-3) et la gestité moyenne de 0,74 (0-5). Quarante et une patientes (82 %) déclaraient désirer une grossesse dans l'avenir, dont 29 nullipares (58 %). Quatorze patientes présentaient une infertilité associée (28 %).

Quarante et une patientes avaient eu préalablement une ou plusieurs cœlioscopies (82 %), avec une moyenne de 2,5 cœlioscopies par femme (1 à 5) pour douleurs pelviennes et/ou endométriose, dont 66 % nécessitant une ou plusieurs exérèses chirurgicales. Six patientes avaient déjà eu une prise en charge chirurgicale pour endométriose profonde (4 de la cloison recto-vaginale et 2 des ligaments utéro-sacrés). Trente-six (72 %) avaient déjà reçu un traitement par analogues de la LH-RH pendant une durée moyenne de 7,2 mois (1-24), en une à trois cures.

À l'examen clinique, 49 patientes présentaient une lésion perceptible au niveau de la cloison recto-vaginale, dont 45 nodules individualisables (90 %). Dans un cas, la lésion méconnue cliniquement a été découverte au début de la procédure cœlioscopique par le toucher vaginal sous anesthésie générale combiné à la palpation endoscopique mais la patiente se plaignait de douleurs évocatrices d'endométriose de la cloison recto-vaginale.

Méthodes

Quarante-deux patientes ont bénéficié d'une exploration pré-opératoire (84 %) : 39 par IRM, 31 par EESAR et 28 par ces 2 examens. Les résultats ont été colligés à partir des comptes rendus d'examen fournis par les praticiens ayant réalisé les explorations, et ont été confrontés aux résultats histologiques :

-   le radiologue devait explorer la cloison recto-vaginale à la recherche ou par la confirmation d'un nodule, et faire le bilan des lésions péritonéales et sous-péritonéales : existe-t-il un nodule de la cloison recto-vaginale, un envahissement de la paroi digestive, une atteinte des ligaments utéro-sacrés, des endométriomes ? Toutes les IRM ont été réalisées à 1,5 tesla, avec une antenne de surface "phased array". Les coupes effectuées ont été des coupes de 4 à 6 mm d'épaisseur, sagittales et axiales en pondération T2 et avec suppression de graisse, axiales en pondération T1 ;

-   le gastro-entérologue réalisant l'écho-endosonographie ano-rectale (EESAR) devait préciser s'il existait une atteinte de la cloison recto-vaginale et s'il y avait un envahissement associé de la paroi rectale. Les EESAR ont été réalisées avec un écho-endoscope OLYMPUS GF UM 20 ou EUM 20, de 11 mm de diamètre et utilisant des fréquences de 7,5 et 12 MHz, sans anesthésie, après préparation par deux lavements évacuateurs. Le capteur était positionné au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne puis retiré progressivement en étudiant les parois sigmoïdiennes et rectales, la cloison recto-vaginale et le canal anal. Les ligaments utéro-sacrés n'ont pas été systématiquement explorés lors de cet examen.

L'information à fournir aux patientes est déduite des résultats de cette étude. Le bénéfice attendu pour la patiente lui est exposé en fonction de sa demande, puis les risques encourus en fonction des gestes prévisibles lui sont présentés. Si la patiente désire une prise en charge chirurgicale, l'intérêt des examens complémentaires est présenté, puis ils sont réalisés. Lors d'une seconde consultation, avec les résultats de ces examens, on précise l'information sur les gestes à réaliser, la voie d'abord prévisible ainsi que les possibles complications.

Toutes les patientes ont été opérées après une préparation digestive (régime sans résidu les 5 jours précédant l'intervention, 2 litres de COLOPEG‚ (Laboratoires NCHOLAS, Gaillard) puis une dose adulte de lavement NORMACOL‚ (Laboratoires NORGAN, Paris) le soir de l'hospitalisation. Il n'a pas été prescrit de préparation systématique par analogues de la LH-RH ou par progestatif, ces traitements n'ayant pas fait la preuve formelle de leur intérêt dans cette indication [24].

En cas d'antécédents de prise en charge chirurgicale lourde pour endométriose profonde et d'atteinte rectale suspectée lors de l'EESAR, une laparotomie a été pratiquée d'emblée : dans tous les autres cas, une cœlioscopie a été réalisée dans le premier temps opératoire afin de préciser le bilan complet des lésions et d'établir une évaluation selon la classification rAFS [27].

Une dissection complète de la cloison recto-vaginale a été systématiquement conduite chez toutes les patientes avec résection de toutes les lésions visibles ou palpées :

-   le premier temps opératoire était un clivage recto-vaginal de proche en proche jusqu'au sommet du nodule. Si celui-ci n'infiltrait pas la paroi rectale, il était libéré de la face antérieure du rectum jusqu'à son pôle inférieur. Le clivage peut être plus aisé par voie vaginale, après une colpotomie postérieure ;

-   le deuxième temps opératoire consistait à libérer les faces latérales du nodule en ouvrant les fosses pararectales. Il faut pour cela repérer les uretères sur tout leur trajet pelvien : une urétérolyse était souvent nécessaire. Si la paroi rectale était envahie, la dissection se poursuivait plan par plan : si la séreuse était envahie, elle seule était réséquée ; si la musculeuse était envahie, elle était réséquée sans ouvrir la lumière digestive ; et si la sous-muqueuse était envahie, on réalisait une résection de la face antérieure du rectum. En cas d'atteinte étendue de la paroi rectale ou de nodules sigmoïdiens ou rectaux associés, une résection segmentaire sigmoïdo-rectale de hauteur déterminée par l'atteinte digestive était réalisée en collaboration avec le chirurgien digestif. La paroi rectale était considérée comme infiltrée quand une résection de la musculeuse rectale au minimum était nécessaire à l'exérèse complète du nodule. Après une résection localisée de musculeuse rectale, une suture de celle-ci par des points séparés de Vicryl 3/0 était effectuée ;

-   le troisième temps consistait en la libération du nodule de la face postérieure du vagin : si ce geste était impossible, une colpectomie emportant le nodule était réalisée, cas le plus fréquemment rencontré ;

-   le dernier temps opératoire consistait à vérifier le site opératoire et à réaliser l'exérèse de toutes les lésions péritonéales, ovariennes et sous-péritonéales associées si celles-ci n'avaient pas été réséquées au début de l'intervention ;

-   on s'assurait visuellement de l'intégrité des uretères, en utilisant parfois l'injection intraveineuse de carmin indigo et le contrôle cystoscopique de l'éjaculation urétérale bilatérale. L'intégrité du rectum ou l'étanchéité des sutures étaient vérifiées par l'injection de bleu de méthylène dans l'ampoule rectale en fin d'intervention.

Seules les lésions d'endométriose profonde infiltrant le septum recto-vaginal anatomique ont été considérées comme des nodules de la cloison recto-vaginale. Ces lésions sont distinctes des atteintes des ligaments utéro-sacrés, mais en cas de lésion très volumineuse, une infiltration par contiguïté pouvait engendrer une certaine confusion : en l'absence de localisation endométriosique dans la cloison recto-vaginale lors de la dissection, l'exploration a été considérée comme négative. Les patientes présentant une endométriose profonde d'un ou des ligaments utéro-sacrés isolée suspectée en pré-opératoire n'ont pas été incluses, qu'il y ait ou non infiltration vaginale ; en cas de découverte per-opératoire, l'exploration a été considérée comme négative. Les patientes opérées pour endométriose digestive localisée hors des limites de la cloison recto-vaginale n'ont pas été incluses.

Le recueil des résultats fonctionnels à distance de l'intervention était fait à l'aide d'un questionnaire standardisé. Il a été demandé aux patientes si leurs symptômes ont été améliorés de façon modérée, importante, complète ou insuffisante par l'intervention. Il n'a pas été utilisé d'échelle visuelle analogique de la douleur.

Le test du chi-2 de Pearson a été utilisé pour les comparaisons (a = 0,05).

Résultats

Sur 50 patientes opérées pour une présomption de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale, 45 étaient effectivement porteuses de la lésion.

Dans 5 cas, il n'a pas été retrouvé de nodule de la cloison recto-vaginale : un cas de faux-positif de l'examen clinique (pas de lésions à l'IRM), et quatre cas de faux-positifs de l'association clinique-IRM. Dans deux de ces cinq cas il s'agissait de patientes ayant déjà eu une prise en charge chirurgicale pour exérèse d'une endométriose sous-péritonéale : un nodule de la cloison recto-vaginale pour l'une et du ligament utéro-sacré droit pour la seconde.

Examens complémentaires

IRM

Trente-neuf patientes ont bénéficié de cette exploration (Tableau 1).

Reconnaissance du nodule endométriosique de cloison recto-vaginale

Vingt-quatre IRM en faveur du diagnostic ont été confirmées chirurgicalement (vrais-positifs). Dans 9 cas, il a été retrouvé un nodule lors de l'exploration chirurgicale alors que l'IRM n'en avait pas visualisé (faux-négatifs). Dans 2 cas, les nodules non vus à l'IRM étaient des nodules de fibrose et dans 1 cas, l'absence de nodule a été confirmée lors de l'exploration chirurgicale malgré une suspicion clinique (vrais-négatifs). Dans 3 cas, malgré une IRM en faveur du diagnostic, il n'a pas été trouvé de nodule lors de la dissection de la cloison recto-vaginale (faux-positifs).

Reconnaissance de l'infiltration de la paroi rectale

Neuf IRM en faveur du diagnostic d'infiltration ont été confirmées chirurgicalement (vrais-positifs). Dans 8 cas, il a été retrouvé une infiltration digestive lors de l'exploration chirurgicale alors que l'IRM n'en avait pas visualisé (faux-négatifs). Dans 18 cas l'absence d'infiltration a été confirmée lors de l'exploration chirurgicale (vrais-négatifs). Dans 4 cas, malgré une IRM en faveur du diagnostic, il n'a pas été retrouvé d'infiltration lors de l'exérèse du nodule de la cloison recto-vaginale (faux-positifs).

Reconnaissance de l'atteinte des ligaments utéro-sacrés

Seize IRM en faveur du diagnostic ont été confirmées chirurgicalement (vrais-positifs). Dans 3 cas, il a été retrouvé une infiltration de ligaments utéro-sacrés lors de l'exploration chirurgicale alors que l'IRM n'en avait pas visualisé (faux-négatifs). Dans 19 cas l'absence d'infiltration a été confirmée lors de l'exploration chirurgicale (vrais-négatifs). Dans 1 cas, malgré une IRM en faveur du diagnostic, il n'a pas été retrouvé d'infiltration des ligaments utéro-sacrés (faux-positif). Il faut cependant rappeler que la corrélation anatomopathologique n'est pas parfaite dans cette étude parce que les ligaments sains à l'exploration chirurgicale ont été laissés en place.

EESAR

Trente et une patientes ont bénéficié de cette exploration (Tableau 2).

Reconnaissance du nodule de la cloison recto-vaginale

Vingt-sept EESAR en faveur du diagnostic ont été confirmées chirurgicalement (vrais-positifs). Les deux nodules non détectés (faux-négatifs), étaient des nodules isolés, mesurant environ 2 cm, situés dans le tiers supérieur de la cloison recto-vaginale, sans envahissement de la paroi rectale. Ces nodules étaient suspectés au toucher vaginal et à l'IRM. Dans 2 cas, l'absence de nodule de la cloison recto-vaginale a été confirmée lors de l'exploration chirurgicale (vrais-négatifs). Il n'y a pas eu de faux-positifs dans cette série.

Reconnaissance de l'infiltration de la paroi rectale

Dix-sept EESAR en faveur de l'infiltration ont été confirmées chirurgicalement (vrais-positifs). Dans quatre cas, la suspicion d'infiltration rectale à l'EESAR n'a pas été confirmée (faux-positifs). Dans 10 cas, l'absence d'infiltration de la paroi digestive a été confirmée lors de l'exploration chirurgicale (vrais-négatifs). Il n'y a pas eu de faux-négatifs dans cette série.

IRM et EESAR

Vingt-huit patientes ont bénéficié de ces deux explorations (Tableau 3).

Il est possible de comparer les performances de l'IRM et de l'EESAR dans leurs indications communes soit la reconnaissance du nodule et l'infiltration digestive.

Pour l'identification du nodule de la cloison recto-vaginale les différences constatées entre les deux examens sont significativement en faveur d'une supériorité de la sensibilité de l'EESAR sur l'IRM (p = 0,03) (spécificité, p = 0,15 ; VPP, p = 0,26 ; VPN, p = 0,08).

Pour la reconnaissance de l'infiltration de la paroi rectale, la sensibilité de l'EESAR est significativement supérieure à celle de l'IRM (p = 0,002) ainsi que sa valeur prédictive négative (p = 0,02) mais non la spécificité (p = 1, identique) ou la valeur prédictive positive (p = 0,48).

Résultats chirurgicaux

Dans 5 cas, il n'a pas été retrouvé de nodule de la cloison recto-vaginale lors de l'exploration chirurgicale. Dans 45 cas il a été retrouvé un nodule de la cloison recto-vaginale - cas précisément étudiés ci-après. La durée opératoire moyenne a été de 237 minutes (110-540) et la durée d'hospitalisation de 7,9 jours (2-22).

Voie d'abord et exploration

Cinq laparotomies premières ont été réalisées chez des patientes qui associaient des antécédents de prise en charge chirurgicale lourde pour endométriose profonde et une atteinte rectale suspectée lors de l'EESAR. Quarante patientes ont eu une cœlioscopie première (89 %). Quinze laparoconversions ont été réalisées : 3 pour une complication per-opératoire (2 emphysèmes sous-cutanés et 1 plaie de veine utérine), 1 devant la complexité de la dissection et 11 pour réaliser une résection digestive. Dans 19 cas (42 %), un abord vaginal a été associé à la cœlioscopie. Le traitement complet a été possible par cœlioscopie seule dans 6 cas (Fig. 1). Au total, une laparotomie a été nécessaire dans 20 cas (44 %), dont 16 en raison d'une atteinte digestive. Le score rAFS moyen est de 35,3 (2-128). Les formes classées modérées et sévères sont les plus fréquemment rencontrées (66 % des cas).

Gestes liés à l'exérèse du nodule de la cloison recto-vaginale

Sur 45 nodules, il y a eu 43 exérèses complètes. Deux patientes avaient exprimé en pré-opératoire un refus des gestes extensifs pouvant menacer leur fertilité ultérieure : une résection digestive étendue aurait été nécessaire pour obtenir une exérèse complète des lésions endométriosiques. Il avait été décidé en pré-opératoire de surseoir si cette circonstance était rencontrée et d'attendre qu'elles aient réalisé leur désir de grossesse.

Une résection digestive a été nécessaire dans 19 cas (44 %) dont 16 par laparotomie : 5 résections segmentaires recto-sigmoïdiennes, 5 résections de la paroi antérieure du rectum (musculeuse et muqueuse) et 9 résections de la seule musculeuse rectale. Trois patientes ont eu une dérivation digestive (stomie) : 2 afin de protéger l'anastomose recto-sigmoïdienne, et une en raison d'une résection de la paroi antérieure du rectum sur une longueur de 10 cm. Une colpectomie a été réalisée dans 30 cas (70 %) (Tableau 4).

Seules 10 patientes (23 %) avaient un nodule isolé : de nombreux gestes associés ont été nécessaires pour réaliser l'exérèse de toutes les lésions endométriosiques péritonéales et sous-péritonéales associées (Tableau 5).

Complications

Trois complications postopératoires à court terme ont nécessité la réalisation d'intervention de Hartmann avec drainage pelvien par Mickulicz :

-   une péritonite par perforation sigmoïdienne probablement ischémique : il n'y avait pas d'infiltration rectale lors de l'exérèse du nodule de la cloison recto-vaginale et il n'y avait pas eu de résection de la paroi rectale. Reprise chirurgicale à J7 devant une défense pelvienne fébrile avec fuite de produit de contraste au lavement hydrosoluble ;

-   une péritonite par fistule de l'anastomose colo-rectale d'une résection recto-sigmoïdienne, réalisée après laparoconversion devant une infiltration rectale par un nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale, découverte à J7 devant une défense pelvienne fébrile ;

-   une fistule recto-vaginale par désunion de la suture rectale antérieure découverte à J7 devant des pertes vaginales fécaloïdes associées à une défense pelvienne.

Une patiente a eu un hématome du cul-de-sac de Douglas évacué par voie vaginale.

Une patiente a nécessité des dilatations rectales pour une sténose rectale secondaire à une résection antérieure du rectum sur 10 cm.

Constatations anatomopathologiques

Dans 5 cas, il n'a pas été retrouvé de nodule de la cloison recto-vaginale lors de l'exploration chirurgicale. Dans deux autres cas, le nodule, confirmé lors de la cœlioscopie, a été laissé en place devant le refus des patientes de subir une résection digestive. Ainsi, sur les 50 patientes initiales, 43 nodules de la cloison recto-vaginale ont été réséqués.

Quarante-et-un des 43 nodules réséqués étaient endométriosiques. Deux patientes avaient un nodule de la cloison recto-vaginale avec atteinte des ligaments utéro-sacrés et du vagin, sans infiltration rectale qui se sont révélés à l'examen histologique des nodules de fibrose, sans lésions d'endométriose. Ces patientes n'avaient eu aucune résection d'endométriose sous-péritonéale dans leurs antécédents chirurgicaux.

L'anatomopathologie a confirmé la nature endométriosique des lésions dans les 19 résections rectales : elles infiltrent toutes la musculeuse rectale mais il n'y a pas d'atteinte de la muqueuse rectale dans cette série. Il faut rappeler qu'aucune patiente ne présentait de rectorragies cataméniales.

Résultats fonctionnels

Trente-trois patientes (75 %) ont pu être interrogées sur l'évolution de leurs douleurs avec un recul moyen de 20 mois (9-35 mois) : 90 % des patientes étaient satisfaites de l'opération subie (Tableau 6). Ces résultats montrent une amélioration significative (p < 0,0001) de la symptomatologie algique des patientes après la résection chirurgicale des lésions. Dix-sept des 19 patientes ayant une atteinte digestive ont pu être contactées et sont toutes très satisfaites des résultats de l'intervention.

Discussion

Examens complémentaires

L'examen clinique permet d'évoquer le diagnostic mais apparaît insuffisant pour préciser l'étendue des lésions sous-péritonéales et péritonéales ainsi que l'infiltration éventuelle du rectum [15]. Les implications thérapeutiques justifient des explorations pré-opératoires lourdes pour préciser au mieux à la patiente la méthodologie opératoire, ses possibilités et ses risques.

IRM

Les résultats disponibles pour évaluer l'intérêt de l'IRM dans l'exploration des endométrioses sous-péritonéales sont regroupés dans le Tableau 7.

-   Dans notre expérience l'IRM permet de confirmer le diagnostic de nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale de façon relativement performante (Tableau 1). Dumontier [18] a réalisé, avant cette étude, la seule évaluation précise de l'IRM dans cette indication : 48 patientes ayant une endométriose pelvienne symptomatique, explorée par IRM et EESAR en pré-opératoire ont été opérées avec exérèse complète des lésions : 6 patientes présentaient une endométriose de la cloison recto-vaginale. Les performances de l'IRM dans ce travail ont été médiocres : 4 nodules ont été mis en évidence et le diagnostic a été porté à tort dans 5 cas (sensibilité de 66 % et spécificité de 88 %).

-   Dans notre expérience, l'IRM a été peu performante pour diagnostiquer l'infiltration rectale (Tableau 1). Kinkel a réalisé une étude rétrospective sur une population de 20 patientes présentant une suspicion clinique d'endométriose profonde des ligaments utéro-sacrés et ayant eu une IRM avant résection chirurgicale : trois patientes avaient une atteinte rectale confirmée chirurgicalement mais le diagnostic n'avait été évoqué que dans un cas par l'IRM. Dumontier [18] retrouve seize patientes présentant une atteinte digestive lors de l'exploration chirurgicale dont douze ont eu une résection digestive avec confirmation histologique de l'atteinte (4 refus du geste) : le diagnostic n'avait été suspecté que dans huit cas par l'IRM (sensibilité 75 %, spécificité 100 %).

-   Dans notre expérience, l'IRM est très satisfaisante pour faire le diagnostic de l'atteinte des ligaments utéro-sacrés (Tableau 1), résultats comparables à ceux de la littérature [17,18].

EESAR

Les résultats disponibles pour évaluer l'intérêt de l'EESAR dans l'exploration de l'endométriose de la cloison recto-vaginale sont regroupés dans le Tableau 8.

-   Dans notre expérience, les résultats de l'EESAR sont très satisfaisants pour la détection des nodules (Tableau 2), confirmant les résultats de la littérature : Fedele [16] a réalisé une étude portant sur 102 patientes opérées pour endométriose et ayant eu une EESAR pré-opératoire systématique : 34 présentaient une infiltration de la cloison recto-vaginale confirmée chirurgicalement dans 33 cas. Mais dans cette étude, seules les patientes ayant une EESAR en faveur de la localisation recto-vaginale ont eu une dissection de la cloison à la recherche d'une lésion. Pour Dumontier [18], l'EESAR est plus apte à détecter les nodules avec atteinte digestive associée que les nodules isolés ; de fait 3 nodules isolés ont été méconnus sur 6 retrouvés : sensibilité 50 %, spécificité 100 %.

-   L'ensemble des auteurs [16,18,28-31] rapportent des résultats concordants en faveur de la fiabilité de l'EESAR pour établir le diagnostic d'endométriose digestive (sensibilité de 100 %, spécificité 91 à 100 %). Dans notre étude, elle a corrigé les 7 faux-négatifs de l'IRM et est significativement plus performante pour diagnostiquer ou préciser l'éventuelle infiltration rectale associée à un nodule endométriosique recto-vaginal.

La fréquence importante de lésions endométriosiques sous-péritonéales et péritonéales associées incite à réaliser l'IRM et l'EESAR dans le bilan pré-opératoire, pour apprécier au mieux l'étendue des résections à prévoir et en informer précisément la patiente : il s'agit d'une pathologie bénigne et la patiente peut légitimement décider de surseoir à l'intervention si elle estime que ses douleurs ne justifient pas le risque chirurgical.

Résultats chirurgicaux

En présence d'un nodule de la cloison recto-vaginale sans infiltration digestive, la prise en charge cœlioscopique ou coelio-vaginale est la plus couramment réalisée dans les centres habitués à ces cas [5-7, 21, 24, 26]. En cas d'atteinte digestive associée, la voie coelioscopique à été proposée [12, 21, 23] mais la laparotomie est privilégiée à ce jour pour réaliser les résections nécessaires [6, 8, 26, 32-46]. L'exérèse complète de l'ensemble des lésions est nécessaire pour obtenir la sédation des symptômes à long terme en cas d'endométriose de la cloison recto-vaginale [5-9, 12, 18-26, 32, 47, 48] et d'endométriose digestive [32-46, 49-55]. Dans notre expérience, l'endométriose des ligaments utéro-sacrés est plus fréquente que celle de la cloison recto-vaginale, ce qui est en accord avec les publications de Chapron [6,11,56] : en cas d'infiltration, la résection est indispensable. Une urétérolyse doit être réalisée si les uretères sont mal visualisés ou en cas de lésions latéralisées, en particulier s'il existe une atteinte associée des ligaments utéro-sacrés et de la cloison recto-vaginale [6, 8, 12, 24, 25, 47]. Une colpectomie est très souvent nécessaire à l'exérèse complète des lésions [5, 6, 8, 12, 21, 24, 26]. Il est essentiel, à notre avis, de réaliser une exérèse complète des lésions endométriosiques pour obtenir une sédation de la symptomatologie douloureuse. Dans notre expérience, les patientes ayant eu un traitement incomplet (en accord avec la patiente qui ne désirait pas prendre les risques d'une chirurgie radicale) ont une récidive douloureuse précoce.

Cette option semble plus discutable si la demande de la patiente est plus orientée vers un désir de grossesse, même si les résultats sur la fertilité semblent satisfaisants (taux de grossesse de 33 à 70 %) [7, 8, 10, 12] ainsi que ceux de la fécondation in vitro dans cette indication [57]. En effet, les complications, en particulier les péritonites, sont peu fréquentes [12, 13, 24, 35, 37,38, 44] mais graves pour une pathologie fonctionnelle et incitent à réaliser ces interventions dans des centres les pratiquant régulièrement car elles éloignent le projet de grossesse et les séquelles adhérentielles sont susceptibles de compliquer la prise en charge en assistance médicale à la procréation (AMP), en particulier pour la réalisation des ponctions ovocytaires. De plus, durant la grossesse, on observe une diminution de la symptomatologie douloureuse.

Certaines de nos patientes, informées des risques opératoires ont préféré soit attendre d'avoir obtenu au moins un enfant, soit avoir un geste le plus complet possible sans résection digestive. Dans ce cas, le traitement des seules lésions intrapéritonéales par voie cœlioscopique a été proposé, associé à une prise en charge en AMP. Ce type de décision n'est possible qu'après une information précise, argumentée par les examens complémentaires et l'expérience du praticien.

Le score rAFS, dans sa conception, ne prend pas en compte les lésions sous-péritonéales et l'ensemble des auteurs trouvent en majorité une endométriose péritonéale modérée à sévère associée au nodule de la cloison recto-vaginale [6-8], en dehors de Koninckx [24] qui a une prédominance de formes minimes et légères. Koninckx a proposé en 1992 une classification de l'endométriose profonde [4] mais celle-ci est peu utilisée actuellement. Il est donc difficile de comparer les expériences des différents auteurs : tout le monde parle-t-il de la même pathologie ? On peut être surpris de constater que Donnez ne rapporte quasiment aucune infiltration digestive sur 500 résections d'endométriose de la cloison recto-vaginale [26] alors que ce cas se rencontre dans 44 % de notre série, même s'il ne les recherche pas de façon « agressive ».

Alors que les thérapeutiques médicales ne font que suspendre les symptômes, le traitement chirurgical est efficace pour l'amélioration de la symptomatologie douloureuse (89 à 100 % des patientes améliorées) [6-8, 12, 24, 26], ce qui est essentiel dans cette pathologie fonctionnelle (Tableau 9).

Conclusion

Ce diagnostic peu connu doit être évoqué dès l'interrogatoire devant un syndrome douloureux pelvien chronique, en particulier en présence d'une dyspareunie et d'une dyschésie. L'examen clinique en période cataméniale est essentiel pour renforcer l'hypothèse diagnostique.

La réalisation pré-opératoire d'une IRM permet d'établir une cartographie complète des lésions sous-péritonéales (cloison recto-vaginale, ligaments utéro-sacrés, vessie et uretères) et péritonéales (endométriomes, implants péritonéaux) ; l'EESAR permet le diagnostic d'une infiltration de la paroi rectale de façon fiable et confirme la présence d'un nodule de la cloison recto-vaginale. Ces données permettent au chirurgien de prévoir les gestes nécessaires au traitement complet, en particulier les exérèses digestives, et d'en informer la patiente pour qu'elle puisse adhérer au traitement chirurgical. Si la demande essentielle de la patiente est la prise en charge de sa symptomatologie douloureuse, une chirurgie radicale lui est proposée ; si sa demande est principalement dirigée vers l'obtention d'une grossesse, une prise en charge préalable par assistance médicale à la procréation est effectuée : la chirurgie sera rediscutée secondairement ou en cas d'échec. Le traitement chirurgical est sûr dans une équipe habituée à cette prise en charge. Les complications per-opératoires sont rares mais sont à mettre en parallèle avec la complexité et la diversité des gestes à réaliser, la nécessaire expérience des opérateurs, justifiant la prise en charge dans des centres spécialisés. Les complications postopératoires sont peu fréquentes mais très sévères et leurs conséquences sur la fertilité de ces femmes jeunes désireuses de grossesse sont méconnues.

Les résultats fonctionnels sont, à la condition d'une exérèse complète des lésions, très satisfaisants et justifient la prise en charge chirurgicale de cette pathologie.

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* olivier.camagna@bch.ap-hop-paris.fr

a Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

b Service de gynécologie-obstétrique, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande-Rue-de-la-Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France.

c Institut de radiologie de Paris, 31, avenue Hoche, 75008 Paris, France.

d Cabinet médical, 30, rue d'Astorg, 75008 Paris, France.

e Service de chirurgie viscérale, hôpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

496    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   497

498    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   499

500    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   501

502    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   503

Tableau 1. Corrélation I.R.M. et résultats histologiques

   IRM +   IRM -   39 patientes ayant eu une IRM

   Chir +   Chir -   Chir +   Chir -   Sens.   Spé.   VPP   VPN

Nodule endométriosique
de la cloison recto-vaginale   24   3   9   3   73 %   50 %   89 %   25 %

Envahissement
de la paroi rectale   9   4   8   18   53 %   82 %   69 %   69 %

Atteinte endométriosique
des ligaments utéro-sacrés   16   1   3   19   84 %   95 %   94 %   86 %

504    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

Tableau 2. Corrélation E.E.S.A.R. et résultats histologiques

   EESAR +   EESAR -   31 patientes ayant eu une EESAR

   Chir +   Chir -   Chir +   Chir -   Sens.   Spé.   VPP   VPN

Nodule endométriosique
de la cloison recto-vaginale   27   0   2   2   93 %   100 %   100 %   50 %

Envahissement
de la paroi rectale   17   4   0   10   100 %   71 %   81 %   100 %

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   505

Tableau 3. Performances comparées de l'I.R.M. et de l'E.E.S.A.R. pour la détection des nodules de la cloison recto-vaginale et de l'infiltration rectale

   Détection des nodules   Détection de l'infiltration
   de la cloison recto-vaginale   de la paroi rectale

Nombre de cas confirmés   27   16

Sensibilité EESAR   93 % (p = 0,03)   100 % (p = 0,002)

Sensibilité I.R.M.   70 %   56 %

Spécificité EESAR   100 %   67 %

Spécificité I.R.M.   0 % (NS)   67 %

506    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

Figure 1. Voie d'abord

Tableau 4. Résections liées à l'exérèse du nodule et voie d'abord

   Type de résection   n   %   Stomie   Laparotomie   Coelio-vaginal
         N = 43         

Recto-sigmoïdienne segmentaire
(atteinte étendue)   5   11,5 %   2   5   0

Musculeuse et muqueuse rectale
(atteinte antérieure)   5   11,5 %   1   5   0

Musculeuse rectale
(atteinte sous-muqueuse)   9   21 %   0   6   3

Colpectomie
(atteinte vaginale)   30   70 %         

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   507

Tableau 5. Gestes associés à l'exérèse du nodule

   Gestes associés   Nombre   Proportion
         N = 43 résections complètes

Exérèse ligament US   22   51 %

- bilatérale   7   16 %

- unilatérale   15   35 %

Urétérolyse   28   65 %

- bilatérale   14   32,5 %

- unilatérale   14   32,5 %

Gestes intra-péritonéaux   34   79 %

- exérèse endométriome   14   33 %

- adhésiolyse   31   72 %

Appendicectomie   3   7 %

Hystérectomie   3   7 %

508    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

Tableau 6. Résultats fonctionnels à 20 mois de la chirurgie

 

˙Symptômes

˙ 

˙ 

˙ 

˙Total

 
˙

˙pré-opératoires

˙Modérée

˙Importante

˙Complète

˙

˙28 dysménorrhées

˙18 %

˙14 %

˙50 %

˙82 %

 
˙25 dyspareunies

˙12 %

˙28 %

˙44 %

˙84 %

 
˙16 dyschésies

˙6 %

˙31,5 %

˙37,5 %

˙75 %

21 douleurs
permanentes   9,5 %   29 %   52 %   90,5 %

10 infertilités      40 %

Globalement
(n=33)   16 %   42 %   32 %   90 %

Amélioration des symptômes

4 grossesses à terme

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   509

Tableau 7. I.R.M. dans l'endométriose sous-péritonéale : résultats de la littérature

   Auteur   N   Localisation   N cas   n mis en   Sens.   Spéc.   VPP   VPN
      patientes   étudiée      évidence

Kinkel [17]   20   Ligaments   12   12   100 %   100 %   100 %   100 %
1999      utéro-sacrés

      Paroi rectale   3   1         33 %

Dumontier [18]   48   Cloison   6   4   66 %   88 %
2000      recto-vaginale

      Ligaments   15   12   80 %   25 %
      utéro-sacrés

      Paroi digestive   16   12   75 %   100 %

Chapron [20]   8   Cloison   8   6   75 %
2002      recto-vaginale

Camagna,   39   Cloison   33   24   73 %   50 %   89 %   25 %
Madelénat      recto-vaginale

2002      Ligaments   19   16   84 %   95 %   94 %   86 %
      utéro-sacrés

      Paroi rectale   7   9   53 %   82 %   69 %   69 %

510    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

Tableau 8. EESAR dans l'endométriose de la cloison recto-vaginale : résultats de la littérature

   Auteur   Nombre   Localisation   Nombre   Sens.   Spéc.   VPP   VPN
      de patientes   étudiée   de cas

      Cloison   34   97 %   96 %   89 %   99 %
      recto-vaginale

      Infiltration   9   100 %   97,7 %   75 %   100 %
      rectale

      Infiltration   16   100 %   100 %
      digestive

      Cloison   6   50 %   100 %
      recto-vaginale

      Cloison   27   93 %   100 %   100 %   50 %
      recto-vaginale

      Infiltration   17   100 %   71 %   81 %   100 %
      rectale

Fedele,
1998 [16]

Dumontier,
2000 [18]

Camagna,
Madelénat
2002

140

48

31

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   511

512    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

Tableau 9. Résultats fonctionnels de l'exérèse des nodules endométriosiques
de la cloison recto-vaginale

 

˙Auteur

˙Durée

˙Douleurs pelviennes

˙Dyspareunie

˙Dyschésie

    
˙ 

˙ 

˙du suivi

˙Pré-op.

˙Améliorat°

˙Pré-op.

˙Améliorat°

˙Pré-op.

˙Améliorat°

˙Reich, 1991 [48] ˙6 mois

˙46

˙89 %

Candiani, 1992 [8]   41 mois   11   100 %   10   100 %
   (7-107)

Donnez, 1997 [10]

˙> 2 ans

˙242

˙96,3 %

˙242

˙98,8 %

  
˙Possover, 2000 [12] ˙16 mois

˙34

˙100 %

˙ 

˙ 

˙34

˙100 %

˙Chapron, 2001 [6] ˙ 

˙24

˙91,7 %

˙24

˙100 %

Camagna,   20 mois   28   82 %   25   84 %   16   75 %
Madelénat 2001   (9-35)

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   513

514    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT

   PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES ENDOMéTRIOSES DE LA CLOISON RECTO-VAGINALE   515

516    O. CAMAGNA, C. DHAINAUT, O. DUPUIS, E. SONCINI, B. MARTIN, L. PALAZZO, D. CHOSIDOW, P. MADELENAT