Les nouveaux risques utérins

C. D'ERCOLE, F. BRETELLE, B. COURBIèRE,
M. MOTTINO, R. SHOJAI, R. DESBRIERE, C. CHAU,
L. PIéCHON, L. BOUBLI*

En 20 ans, de nombreuses interventions, surtout en endoscopie gynécologique ont été développées : leur principal intérêt est une moindre agressivité chirurgicale mais on peut se poser la question de leur retentissement sur la fonction de reproduction et de leur comportement lors de la grossesse et de l'accouchement.

Parallèlement, le taux de césarienne a augmenté de façon très importante et à côté des préoccupations devant les utérus multicicatriciels, on assiste à une augmentation importante des anomalies d'insertion placentaire dont le retentissement peut être extrêmement péjoratif

Prise en charge d'un placenta accreta

L'incidence du placenta accreta était considéré auparavant comme une pathologie obstétricale rare. Sa fréquence était estimée à 1/10 000 à 1/20 000 dans les années 50 (1) alors qu'elle se situe actuellement aux alentours de 1/2 500 (2, 3), voire 1/1 000 dans certaines séries récentes (4).

Cette augmentation de fréquence est essentiellement due à l'augmentation du taux de césariennes et des investigations endo-utérines (5). La situation la plus caricaturale du risque de placenta accreta étant le placenta antérieur inséré sur une cicatrice de césarienne. En 1985, Clark avait montré que dans cette situation, le risque de placenta accreta était de 24 % en cas d'utérus unicicatriciel et supérieur à 40 % en cas de bicicatriciel ou plus (tableau 1). Cette association a été confirmée de façon claire par plusieurs articles récents (6, 7).

Tableau 1 Incidence de placenta praevia et accreta en fonction du nombre de césariennes (8)

Les complications possibles de ce placenta accreta sont l'hémorragie de la délivrance, la rupture utérine et l'envahissement des organes voisins.

Face à une telle situation, l'hystérectomie de première intention était considérée comme la meilleure solution. En 1972, l'étude de Fox (9) menée sur 622 cas de placenta accreta mettait en évidence une mortalité maternelle de 5,8 à 6,6 % en cas d'hystérectomie de première intention ; tandis qu'une tentative de traitement conservateur se soldait par une mortalité maternelle entre 12,5 et 28,3 %.

Actuellement, plusieurs équipes entreprennent un traitement conservateur dans le but de préserver la fertilité (10, 11, 12, 13) utilisant éventuellement des traitements associés. Plusieurs solutions ont été proposées sans qu'il y ait actuellement d'attitude consensuelle : électrocoagulation peropératoire au laser Argon (14) résection utérine partielle (15), traitement par ligatures artérielles 4, 16), du méthotrexate avec des protocoles différents selon les auteurs (11, 13, 15, 17, 18, 19, 20) ou une embolisation des artères utérines associées (4, 21).

Une série récente rétrospective colligeant les cas de placenta accreta pris en charge sur les deux maternité du CHU de Marseille entre 1993 et 2003 (48 cas spour 41 000 accouchements, soit une fréquence de 1/854 accouchements) retrouvait les facteurs de risque précédemment évoqués (tableau 2)

Tableau 2 : Facteurs étiologiques de placenta accreta (série CHU Marseille)

Dans cette série, un traitement conservateur a été entrepris dans 38 cas dont 33 fois avec succès (69 % de l'ensemble des cas). 15 hystérectomies ont été pratiquées, 10 fois d'emblée et 5 fois après échec du traitement conservateur. Le traitement le plus souvent associé au traitement conservateur était une ligature artérielle. Dans 25 cas (53 %), le placenta a été laissé en place en partie ou en totalité (tableau 3)

Tableau 3: traitements réalisés lors de la prise en charge de 48 placenta accreta)

*LBAH : ligature bilatérale des artères hypogastriques

De notre expérience et à partir des autres cas publiés, la conduite à tenir suivante peut être envisagée :

Si le diagnostic est prévisible (placenta antérieur bas inséré et antécédent de césarienne), un transfert materno-fœtal doit être envisagé dans une structure comportant un niveau de soin suffisant pour la prise en charge de la pathologie (chirurgien compétent, réanimation maternelle et réanimation infantile ou néonatologie en fonction de l'âge gestationnel) ; il faudra prévoir les mesures médicales nécessaire à la prise en charge d'une hémorragie de la délivrance, éventuellement programmer une embolisation artérielle. L'incision utérine devra être réalisée impérativement à distance du placenta, au besoin sous échoguidage.

Au cours de l'intervention, la situation peut de façon caricaturale correspondre à deux situations :

•   en cas d'hémorragie, on peut proposer l'arbre décisionnel décrit dans la figure 1 ;

•   en absence d'hémorragie, le geste dépendra du type d'anomalies de l'insertion placentaire ;

•   placenta accreta partiel : on peut tenter un « découpage » du placenta de sorte à ne laisser en place que la partie accreta ;

•   accreta total : la totalité du placenta est laissée en place ;

•   percreta : le placenta est laissé en place. Dans le cas particulier où l'effraction utérine est cornuale, il est licite de pratiquer une résection utérine partielle.

Lorsque le placenta est laissé en place et en absence de saignement, certaines équipes préconisent systématiquement un traitement complémentaire par ligature artérielles embolisation ou méthotrexate. Il n'existe actuellement aucune preuve que ce traitement associé soit plus efficace que l'abstention.

Figure 1: conduite à tenir devant un placenta accreta hémorragique

Lorsque l'hystérectomie est indispensable elle nécessite des précautions particulières notamment dans les cas de placenta accreta avec invasion vésicale

En effet, le décollement vésico-utérin est très hémorragique et ne doit pas être tenté. Par ailleurs l'hystérectomie doit être totale, emportant le col.

Le protocole recommandé est le suivant : le premier temps est une ouverture du péritoine pariétal au-dessus de la vessie entre les artères ombilicales cela permet de décoller la face antèrieure de la vessie et de mobiliser facilement le dome vésical et l'utérus. Celui-ci est alors extériorisé ce qui permet de diminuer l'hémorragie.

On pratique ensuite la ligature section des annexes des ligaments ronds et des pédicules utérins. Il est recommandé d'ouvrir le vessie au-dessous de l'insertion placentaire et de réaliser en même temps que l'hystérectomie une cystectomie partielle.

On procèdera à la mise en place de sondes urétérales qui ressortiront en trans cysto pariétale. On procède ensuite à la fermeture de la vessie et du moignon vaginal.

   Placenta percreta intravésical   Incision du péritoine

Décollement de la face antérieure de la vessie

Hystérectomie + cystectomie partielle

Bibliographie

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[3]   ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266, january 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;77: 77-8.

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[6]   MILLER DA, CHOLET JA, GOODWIN TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997 ;177 :210-214.

[7]   GIELCHINSKY Y, ROJANSKY N, FASOULIOTIS SJ, EZRA Y. Placenta accreta—summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta 2002 Feb-Mar;23(2-3):210-4

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[9]   FOX H. Placenta accreta, 1945-1969. Obstet Gynecol Surv1972;27: 475-90.

[10]   KOMULAINEN MH, VARYNEN MA, KAUKO ML, SAARISKOSKI S. Twocases of placenta accreta managed conservatively. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;62 : 135-7.

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[12]   GIBB DMF, SOOTHILL PW, WARD KJ. Conservative management of placenta accreta. Br J Obstet Gynaecol. 1994;101: 79-80.

[13]   ARULKUMARAN S, NG CS, INGEMARSSON I, RATNAM SS. Medical treatment of placenta accreta with methotrexate. Acta Obstet Gynecol Scand. 1986; 65 : 285-6.

[14]   SCARANTINO SE, REILLY JG, MORETTI MB, PILLARI VT. Argon beam coagulation in the management of placenta accreta. Obstet Gynecol 1999; 94 : 825-7.

[15]   RIGGS JC, JAHSHAN A, SCHIAVELLO HJ. Alternative conservative management of placenta accreta. A case report. J Reprod Med. 2000;45:595-8.

[16]   LEDéE, N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H. Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 94 (2001), pp. 189-196.

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[20]   JIMENEZ-CARABALLO A, RODRIGUEZ-DONOSO G. A 6-year clinical trial of methotrexate therapy in the treatment of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 79 : 167-71.

[21]   KAYEM G, PANNIER ER, GOFFINET F, GRANGé G, CABROL D. Fertility after conservative treatment of placenta accreta. Fertility and Sterility, 2002,78 :637-638.

* Hôpital Nord Marseille.

250   C D'ERCOLE, F BRETELLE, B COURBIèRE, M MOTTINO, R SHOJAI, R DESBRIERE,
   C CHAU, L PIéCHON, L BOUBLI

	ÿNombre	ÿNombre	ÿPlacenta	ÿPlacenta	ÿProportion
ÿ	ÿde	ÿtotal	ÿpraevia	ÿaccreta	ÿdes placenta
ÿ	ÿcésariennes	ÿde patientes	ÿn=286	ÿn=29	ÿpraevia et
ÿ	ÿantérieures	ÿ(n = 97 799)	ÿ(% du total)	ÿ(% du total)	ÿaccreta associés
ÿ	ÿ0	ÿ92 917	ÿ238 (0,26)	ÿ12 (0,01)	ÿ5 %
ÿ	ÿ1	ÿ3 820	ÿ25 (0,65)	ÿ6 (0,16)	ÿ24 %
ÿ	ÿ2	ÿ850	ÿ15 (1,8)	ÿ7 (0,82)	ÿ47 %
ÿ	ÿ3	ÿ183	ÿ5 (3)	ÿ2 (1,09)	ÿ40 %
ÿ	ÿ4	ÿ29	ÿ3 (10)	ÿ2 (6,9)	ÿ67 %

   Facteur de risque   N (45)   %

Césarienne   28   58,3 %

Curetage/aspiration   31   64,6 %

Autres
•   Hystéroscopie opératoire   2
•   Métroplastie (DES)   2   12,5 %
•   Grossese extrautérine   1
•   Malformation utérine   1   

Rien   4   8,3 %

   LES NOUVEAUX RISQUES UTéRINS   251
   

   Geste   N (%)   Remarques

Placenta en place    25 (53 %)

hystérectomie   15 (31 %)   5 secondaires   

Cystectomie partielle   2 (4 %)

Ligatures artérielles   19 (40 %)   14 LBAH*
      5 Tsisulnikov

Embolisations   2 (4 %)

Méthotrexate   5 (10,4 %)

Points de Cho   2 (4 %)

252   C D'ERCOLE, F BRETELLE, B COURBIèRE, M MOTTINO, R SHOJAI, R DESBRIERE,
   C CHAU, L PIéCHON, L BOUBLI

   LES NOUVEAUX RISQUES UTéRINS   253
   

254   C D'ERCOLE, F BRETELLE, B COURBIèRE, M MOTTINO, R SHOJAI, R DESBRIERE,
   C CHAU, L PIéCHON, L BOUBLI