IRM et endométriose

J.-P. ROUANET, M. VIALA, M. DE GRAEF,
P. MARES, A. MAUBON

L'endométriose se définit par la présence en situation ectopique d'un tissu de type endométrial, ayant les caractéristiques morphologiques et fonctionnelles de la muqueuse utérine.

Deux entités distinctes sont rattachées à cette terminologie :

-   l'endométriose interne ou adénomyose caractérisée par la présence de muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, avec secondairement une hypertrophie et une hyperplasie musculaire surajoutées ;

-   l'endométriose externe, qui correspond à l'ensemble des autres localisations génitales et extra-génitales.

L'endométriose pelvienne est une maladie fréquente. Elle est associée à une variété de symptômes, principalement, les douleurs pelviennes et l'infertilité [1].

Elle se rencontre chez 10 à 24,5 % des femmes en période d'activité génitale [2]. Elle touche dans 10 % des cas des adolescentes [3] et survient chez la femme ménopausée dans un peu moins de 5 % des cas [4].

Le diagnostic suspecté cliniquement, est habituellement confirmé par la cœlioscopie avec analyse histologique.

L'IRM apparaît comme une méthode de choix pour le diagnostic positif, l'extension et la cartographie des lésions, la surveillance post-opératoire ainsi que le diagnostic différentiel.

Éléments techniques

L'examen est réalisé au mieux en période douloureuse, en raison du caractère hémorragique des lésions d'endométriose.

Nous utilisons une IRM 1,5 Tesla. Le remplissage rectal par gel aqueux permet un balisage digestif et sensibilise l'étude de la paroi rectale et la détection de lésions d'endométriose profonde. Le balisage vaginal est également possible. Il est indispensable pour étudier les cloisons recto-vaginale et vésico-vaginale. La vessie sera idéalement en semi-réplétion. Cet examen est réalisé en décubitus dorsal. Le respect des contre-indications classiques de l'IRM est indispensable.

Des séries de coupes dans les 3 plans de l'espace en utilisant les 2 types de séquences sont systématiquement réalisées :

-   les séquences pondérées T1 permettent une bonne définition anatomique du pelvis. Elles recherchent l'hypersignal en rapport avec la présence de dérivés de l'hémoglobine.

   Une séquence T1 suppression de graisse est systématique. Cette suppression permet de différencier les éléments hémorragiques des éléments graisseux et permet une véritable cartographie de ces lésions ;

-   les séquences pondérées T2 sont indispensables pour l'étude de l'anatomie zonale du corps et du col utérin. Elles permettent également de rechercher un hyposignal correspondant aux anomalies en hypersignal visualisées en T1 permettant d'affirmer la présence de dérivés de l'hémoglobine ;

-   l'injection de gadolinium est généralement couplée à des séquences T1 avec suppression du signal de graisse. Elle est rarement utilisée en routine dans cette indication.

Son principal intérêt se limite à la recherche d'implants péritonéaux très vascularisés, pour les localisations sous péritonéales complexes et quand des caillots peuvent simuler une végétation dans un endométriome.

Les coupes frontales et axiales sont performantes pour l'étude des ovaires. Le col utérin et les ligaments utéro-sacrés s'étudient dans le plan axial transverse. L'utérus, le cul-de-sac de Douglas et la cloison recto-vaginale s'étudient en coupes sagittales. L'étude des ligaments utéro-sacrés nécessite souvent des coupes obliques de bas en haut et d'avant en arrière. Les adhérences se recherchent parfois en dynamique.

Adénomyose

L'IRM est l'examen de choix en cas de discordance radio-clinique ou avant d'envisager une thérapeutique.

Elle devra s'attacher à faire le diagnostic positif d'adénomyose, évaluer la pénétration endométriale par rapport à la paroi utérine et détecter les autres localisations éventuelles d'endométriose.

Anomalies morphologiques et de signal

Dès 1987, les premières publications ont tenté de définir la sémiologie élémentaire de l'adénomyose en IRM [5, 6]. Depuis, la séméiologie s'est affinée et les signes diagnostiques à rechercher sont plus précis :

-   épaississement focal ou diffus de la zone jonctionnelle avec une valeur seuil revue à la hausse par Reinhold [7] à 12 mm. Cette épaisseur seuil pourrait être sensibilisée par rapport à la taille globale de l'utérus (zone jonctionnelle > 50 % de l'épaisseur du myomètre) (Fig. 1) ;

-   utérus augmenté de volume, globuleux et régulier avec parfois développement asymétrique de l'une de ses deux faces ;

-   en pondération T2, plages d'hyposignal mal limitées en périphérie plus ou moins reliées à la zone jonctionnelle ;

-   spots hyper-intenses intra-myométriaux dans la zone jonctionnelle en pondération T2 et plus rarement en pondération T1. Ces spots correspondent aux dilatations kystiques des foyers endométriaux hétérotopiques, et peuvent être le siège de remaniements hémorragiques surajoutés. Cependant, ces spots sont visibles dans moins de 50 % des adénomyoses diagnostiquées à l'IRM [7].

L'adénomyome se présente comme une masse plus ou moins arrondie, raccordée à la zone jonctionnelle, présentant des spots significatifs et à limites périphériques floues (Fig. 2).

L'utilisation de séquences pondérées T1 sans et après injection de Gadolinium semble aujourd'hui moins utile, sauf pour le diagnostic différentiel.

Le diagnostic différentiel

Le seul diagnostic différentiel de l'adénomyose, en pratique quotidienne, est de différencier l'adénomyome d'un léiomyome ou d'affirmer l'existence d'une association lésionnelle.

Le fibrome présente des contours réguliers et bien limités, facilement distinguable du myomètre adjacent [8]. La zone jonctionnelle est le plus souvent normale en cas de fibrome interstitiel et il n'y a pas de spots en hypersignal.

L'injection de Gadolinium, lorsqu'elle est réalisée, rehausse plus franchement le fibrome que l'adénomyome.

Résultats

Sur ces bases d'interprétation, la sensibilité et la spécificité de l'IRM pour le diagnostic d'adénomyose sont supérieures à l'échographie (sensibilité = 90 %, spécificité = 95 %) [9].

Endométriose pelvienne (péritonéale, profonde...)

L'échographie par voie sus-pubienne et endo-vaginale est performante pour le diagnostic d'endométriome ovarien. En revanche, elle est plus limitée pour réaliser une recherche systématique d'autres localisations avec cartographie précise.

L'IRM a pour avantages, outre la caractérisation tissulaire, de pouvoir localiser d'autres implants endométriosiques au sein de la cavité pelvienne et surtout les lésions d'endométriose profondes sous-évaluées par la cœlioscopie. L'IRM est un bon moyen pour rechercher une atteinte des ligaments utéro-sacrés, une infiltration sous péritonéale au niveau du septum recto-vaginal, voire du septum vésico-utérin. Elle s'attachera à rechercher une extension aux structures de voisinage digestives ou urinaires qui ne doit pas être méconnue si un geste chirurgical est envisagé.

L'IRM est donc indiquée dans l'évaluation pré-chirurgicale, en particulier pour l'endométriose pelvienne profonde. Elle a également un rôle dans l'évaluation des lésions sous traitement.

Anomalies morphologiques et de signal

Chez environ 80 % des malades, les localisations endométriosiques présentent des variations cycliques.

Ces modifications périodiques menstruelles à l'intérieur des foyers d'endométriose conduisent à des phénomènes hémorragiques anciens et récents et à une réaction inflammatoire secondaire [10].

L'aspect des lésions endométriosiques varie également selon la localisation de la maladie.

Endométriose ovarienne

Les lésions d'endométriose ovarienne varient d'un simple foyer à la surface de l'ovaire à une formation kystique. Il faudra différencier l'endométriome des micro-endométriomes intra-ovariens et des implants de surface :

-   Endométriome :

Il s'agit d'un pseudokyste hématique avec ou sans caillotage associé, dont l'augmentation progressive de volume est due aux hémorragies successives en péritoine plus ou moins cloisonné.

La sémiologie IRM est expliquée par l'évolution dans le temps du signal du sang en T1 et en T2, conséquence de la dégradation de l'hémoglobine. Le signal du sang endométriosique correspond le plus souvent à un hypersignal dans les séquences en T1 pondéré et à un hyposignal relatif dans les séquences en T2 pondéré. Dans les hémorragies les plus récentes, le sang est en hypersignal dans les deux types de séquences [11]. L'association au sein d'un même endométriome de lésions hémorragiques d'âges différents entraîne des hypersignaux variables en T1 et T2 pondérés, que l'on nomme « images en miroir » entre les 2 types de séquences Enfin, un dépôt hématique dans l'endométriome peut être à l'origine d'un niveau horizontal.

Sur le plan morphologique, il s'agit de lésion à paroi épaisse fibreuse en hyposignal sur les séquences pondérées T1 et T2 [12]. Une cloison de refend vers l'intérieur de la masse réalise un aspect classique en « grain de café » (Fig. 3).

Les lésions sont volontiers multiples et bilatérales.

-   Micro-endométriomes intra-ovariens :

Ils sont souvent multiples et bilatéraux. Ce sont des lésions infra-centimétriques en hypersignal T1 quel que soit le signal en T2 pondéré. Ils peuvent être totalement méconnus en cœlioscopie.

-   Implants de surface ovariens :

De diagnostic difficile sauf si hémmoragiques, ils mesurent moins de 5 mm et apparaissent en hypersignal T1 pondéré. Leur détection est sensibilisée par la technique de suppression de graisse [13].

Endométriose péritonéale

Les localisations les plus fréquentes sont le cul-de-sac de Douglas et le ligament large [14]. La plupart des implants mesurent 1 à 10 mm. Leur structure histologique explique leur signal en IRM. Ainsi on distingue :

-   les implants hémorragiques en hypersignal T1 pondéré et de signal variable en T2 pondéré ;

-   les implants mixtes fibro-hémorragiques de signal hétérogène sur les séquences T1 et T2 pondérés ;

-   les implants fibreux en iso-signal T1 et hyposignal T2.

L'ensemble de ces lésions a une tendance naturelle à la fibrose et aux adhérences caractérisées par une disparition des interfaces graisseuses.

Endométriose sous-péritonéale

Alors que l'endométriose péritonéale peut être asymptomatique, l'endométriose profonde est cause de douleurs pelviennes, dysménorrhée, dyspareunie, symptômes urinaires et peut être associée à une infertilité.

Elle est définie par la présence d'implants fibreux, pénétrant à plus de 5 mm au-dessous de la surface du péritoine [15].

Ces lésions profondes sont en général de type nodulaires en hyposignal sur les séquences en T2 pondérés avec des spots en hypersignal intra-nodulaires.

L'espace sous-péritonéal antérieur en particulier le cul-de-sac intervésico-utérin et la paroi vésicale peuvent être atteints. Rare, l'atteinte des uretères peut être la conséquence d'une progression par contiguïté, mais une origine intrinsèque est possible [16].

L'atteinte de l'espace sous-péritonéal postérieur prédomine au niveau du cul- de-sac de Douglas, des ligaments utéro-sacrés et en particulier du torus [17], du dôme vaginal, de la paroi antérieure du rectum, de la cloison recto-vaginale et des uretères, lombaires.

Les lésions des ligaments utéro-sacrés siègent de façon prédominante près de leur insertion et au niveau du torus. À l'état normal, ces ligaments sont fins, réguliers et symétriques. En cas d'atteinte, ils peuvent être épaissis [18] sous la forme d'un nodule ou d'une masse linéaire à limites irrégulières (Fig. 4 et 5).

L'endométriose digestive (Fig. 6) constitue la plus fréquente des localisations extra-génitales, avec une atteinte préférentielle de la charnière recto-sigmoïdienne et du carrefour iléo-cœco-appendiculaire. Elle peut apparaître sous forme d'épaississements pariétaux plus ou moins accompagnés d'hypersignaux et être source d'adhérences. L'endométriose vésicale représente 80 à 90 % des formes urinaires.

Les localisations musculaires et cutanées sont à dépister notamment au niveau de l'ombilic, des cicatrices pariétales (cicatrice de césarienne) ou périnéales. Enfin, il existe d'exceptionnelles formes thoraciques et neurologiques.

Endométriose pelvienne : quelques diagnostics différentiels

Les principaux diagnostics différentiels à éliminer devant la découverte d'un endométriome sont :

-   le kyste fonctionnel hémorragique lutéinique caractérisé par sa variabilité dans le temps ;

-   le kyste dermoïde doit être évoqué, facilement différencié grâce à la séquence avec suppression de la graisse ;

-   le fibrome ovarien remanié peut être difficilement distingué si le remaniement est hémorragique ;

-   le cystadénome mucineux peut présenter un aspect voisin de l'endométriome, lorsqu'il est multiloculaire.

Dans les cas difficiles, l'injection de produit de contraste permet d'éliminer un cancer épithélial à forme kystique.

IRM et endométriose pelvienne : résultats

Pour le diagnostic d'endométriome ovarien, l'IRM présente une sensibilité allant de 91 % à 98 % et une spécificité allant de 87 à 94 % [17, 19]. Pour le diagnostic d'implants de surface ovariens, la sensibilité de l'IRM chute considérablement (5 %) [13, 17]. Le taux de détection des implants péritonéaux a été rapporté jusqu'à 61 % [20] avec une variabilité corrélée à la taille de ceux-ci. La dernière évaluation prospective de l'IRM pré-opératoire pour le diagnostic de l'endométriose pelvienne profonde et son extension fait état d'une sensibilité de 90 % et d'une spécificité de 91 % [17].

En conclusion, dans le cadre du bilan de l'endométriose, l'IRM apparaît comme une technique non invasive, avec une grande résolution en contraste et une capacité d'exploration multiplanaire du pelvis. Elle constitue un examen de choix, en deuxième intention, après l'échographie pelvienne. Elle devrait être réalisée avant la première cœlioscopie et avant toute thérapeutique, notamment dans le cadre du bilan d'extension pour la recherche d'endométriose pelvienne profonde.

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Figure 1 A et B. Séquences sagittale et coronale T2

Épaississement de la zone jonctionnelle occupant plus des 2/3 du myomètre

Figure 2. Séquences sagittale T1 (A), T2 (B), T1 gadolinium (C). Adénomyone.

Spots en hyper-signal dans une masse utérine hypovasculaire effaçant la zone jonctionnelle

A

A

B

B

C

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Figure 3. Séquences sagittale T1 (A), T2 (B), axiale T1 suppression de graisse.

Endométriome. Hypersignal T1 et hyposignal T2

A

B

C

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Figure 4. Séquences sagittale T1 (A), T2 (B), axiale T2 (C)

Endométriose profonde du cul-de-sac de Douglas

Figure 5. Séquences axiale T2 (A), coronale T2 (B).

Endométriose profonde.

Atteinte des deux ligaments utéro-sacrés et du cul-de-sac de Douglas

A

A

B

B

C

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Figure 6. Coupes sagittale et axiale pondérées T2 (A et B),
coupes axiales pondérées T1 injectées avec suppression de la graisse (C).
Endométriose profonde de la paroi antérieure du rectum.
Nodule en hyposignal T2 avec spots hémorragiques du cul-de-sac de Douglas.
Prolongement postéro-latéral G vers le rectum

A

B

C

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