Attitudes face aux endométrioses
ovariennes : cœlioscopie ou ponction sous échographie avec injection
de méthotrexate
AGOSTINI Aubert, BRETELLE Florence, VEJUX Nadège,
COLETTE Emmanuelle, CAPELLE Mariane, CRAVELLO Ludovic, BLANC Bernard
Le traitement standard du kyste ovarien
d'endométriose est l'ablation chirurgicale du kyste. Même s'il est effectué
correctement, le risque de récidive est important (1). D'autre part, le traitement
chirurgical entraîne une perte de follicules primordiaux et un risque d'atteinte
de la réserve ovarienne (2). L'association d'autres localisations d'endométrioses
et les antécédents de traitements chirurgicaux de l'endométriose
rendent parfois difficile techniquement le traitement chirurgical. Ainsi, il semble
intéressant de développer des traitements moins invasifs du kyste ovarien
d'endométriose pour diminuer le nombre de traitement chirurgicaux. Parmi ces
techniques moins invasives, la ponction évacuatrice sous contrôle échographique
a été proposée, mais le taux de récidives semble important (3).
Certains auteurs ont proposés d'associés à la ponction évacuatrice,
l'injection d'un produit cytotoxique (éthanol, méthotrexate) avec des
résultats intéressants (4, 5). Ainsi, il nous est apparu intéressant
d'évaluer le traitement local par méthotrexate dans le cas de récidive
homo latéral de kyste ovarien d'endométriose.
De janvier 2002 à mai 2003, 14
patientes ont participé à l'étude dans le service d'obstétrique
et gynécologie de l'Hôpital La Conception, Marseille.
L'intervention se déroulait sous
courte anesthésie générale. La ponction s'effectuait par voie vaginale
sous contrôle échographique avec une aiguille utilisée pour les
prélèvements ovocytaires en FIV. Le méthotrexate était ensuite
injecté à la posologie de 30 mg dilué dans 3 cc de NaCl (4). La patiente
sortait 24 heures après et une injection d'analogue de la LHRH de 11,25 mg
LP était prescrite. La récidive était définie par la réapparition
d'un kyste d'endométriose supérieur à 3 cm à l'échographie.
Pour treize patientes (93 %), la ponction
a permis l'évacuation complète du kyste, suivie de l'injection de méthotrexate.
Pour une patiente, l'évacuation a été partielle.
Aucune complication per ou postopératoire
n'a été retrouvée. Après un suivi moyen de 20 +/- 5 mois (min
: 13 mois, max : 29 mois), 4 patientes (28,6 %) ont présenté une
récidive. Après un recul de 3 mois, toutes les patientes ont des cycles
normaux.
Discussion
Le traitement standard du kyste d'endométriose
est la kystectomie . Le principal inconvénient de ce traitement est le taux
de récidive élevé et la perte de follicules primordiaux avec un risque
théorique de diminution de la réserve ovarienne (2). En pratique clinique,
l'influence de la kystectomie pour kyste ovarien d'endométriose sur la réponse
ovarienne après stimulation est très discutée (6-8). Pour diminuer
le risque d'atteinte de la réserve ovarienne, des alternatives chirurgicales
telle que la coagulation ou vaporisation du kyste ont été proposées,
mais ces traitements semblent moins efficaces (9, 10). Des traitements médicaux
locaux ont été proposés pour éviter le traitement chirurgical.
Il s'agit d'injection in situ d'ethanol ou de methotrexate (4, 5). L'efficacité
de ces traitements médicaux sont intéressant mais reste inférieure
à la chirurgie.
Le traitement des récidives de
kyste ovarien d'endométriose est aussi chirurgical. L'efficacité des traitements
médicaux n'a pas été évaluée dans cette indication. Nous
pensons qu'il est intéressant d'évaluer le traitement médical dans
les récidives. En effet, au lieu de proposer directement un traitement chirurgical
mutilant, on peut proposer un traitement médical qui permettra d'éviter
une seconde chirurgie ou qui la retardera.
Pour certains auteurs, il existe un
risque de dissémination de l'endométriose lorsqu'on effectue une ponction
évacuatrice. Cependant ce risque très théorique n'a jamais été
mis en évidence cliniquement.
Nous avons choisi le méthotrexate
pour sa faible toxicité associé à une forte efficacité cytolytique
lorsqu'il est utilisé dans la GEU. L'utilisation du méthotrexate peut
soulever quelques inquiétudes. Il existe des risques théoriques de tératogénicité
et d'atteinte de la réserve ovarienne. Le risque d'atteinte de la réserve
ovarienne nous semble faible pour plusieurs raisons. Premièrement, l'injection
de méthotrexate est purement intrakystique et ne diffuse pas à l'ensemble
de l'ovaire. Deuxièmement, l'utilisation in situ du méthotrexate dans
le traitement de la GEU n'a jamais entraîné d'atteinte ovarienne. Le risque
tératogéne du methotrexate est à mettre en balance avec celui lié
au traumatisme thermique chirurgical.
Lorsqu'on effectue une ponction évacuatrice
simple, le taux de récidive est de 50 % environ avec un suivi moyen de 12 mois
(3). Il existe une seule étude qui a évalué le méthotrexate
in situ chez 11 patientes présentant un kyste d'endométriose (3). Il n'est
pas précisé si ces patientes avaient des antécédents de kyste
ovarien d'endométriose. Les auteurs effectuaient une ponction évacuatrice
avec injection de méthotrexate sous contrôle échographique par voie
abdominale. Aucune complication peropératoire ou postopératoire n'est
rapportée. Les auteurs ne rapportent pas des cas de récidives sur un suivi
de 6 mois. Nous avons utilisé le même protocole thérapeutique mais
notre taux de récidive était de 28,6 % (4/14). Notre suivi était
plus long et nous avons traités des patientes qui avaient un antécédent
de kyste ovarien d'endométriose. Ces éléments peuvent expliquer que
notre taux de récidive était plus élevé. D'autres auteurs ont
évalué le traitement in situ par instillation d'éthanol (4). Sur
74 patientes traitées avec un recul minimum de 6 mois, aucune complication
n'a été rapportée. Le taux de patientes avec antécédent
de kyste ovarien d'endométriose n'était pas précisé. Le taux
de récidives était de 14,9 % (11/74). Ce traitement semble efficace. Nous
n'avons pas utilisé l'éthanol parce qu'il s'agit d'un produit que nous
n'avons jamais utilisé . Nous avons préféré utilisé le
méthotrexate parce que nous avions l'expérience de ce produit en injection
in situ dans les GEU.
Le traitement local par ponction évacuatrice
avec injection in situ de méthotrexate en cas de récidive de kyste endométriosique
est une alternative intéressante à la chirurgie car elle permet de l'éviter
ou de la retarder. Les résultats de notre étude semblent intéressants
mais demandent à être confirmés sur une plus grande population avec
un recul plus important.
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