Ce que les travaux récents changent en pratique

Chez une femme qui ovule régulièrement, préparer l'utérus en cycle naturel plutôt qu'avec un traitement hormonal est associé à davantage de naissances et à moins de fausses couches. Le signal est constant d'une étude à l'autre : sur 2 599 transferts d'embryons euploïdes, le cycle naturel modifié triple la probabilité de naissance vivante et divise par trois le risque de fausse couche ; une autre équipe retrouve plus de pertes de grossesse en cycle artificiel, à embryon génétiquement normal identique.

L'avantage semble se prolonger sur la grossesse elle-même : le cycle naturel atténue une partie du surrisque obstétrical lié au surpoids et à l'âge maternel, et limite l'effet défavorable d'un endomètre fin.

Réserve importante : le choix du protocole n'est jamais tiré au sort en pratique, puisque le cycle naturel suppose une ovulation régulière. Une partie de l'écart observé peut donc tenir à la patiente plutôt qu'à la méthode. Un essai randomisé manque encore.

À noter aussi : sous ce même nom de « cycle naturel », les centres font des choses très différentes, ce qui rend les résultats publiés difficiles à comparer entre eux.

Un transfert difficile est associé de longue date à de moins bons résultats. Identifier à l'échographie la cause anatomique de l'obstacle, puis adapter l'exposition, le matériel et le guidage, efface cet écart : sur 3 098 transferts, les transferts difficiles atteignent 37 % de grossesse contre 41 % pour les transferts faciles, différence non significative.

Les cas les plus complexes, ceux qui nécessitent un mandrin malléable, gardent un résultat inférieur : mieux vaut repérer et traiter ces anatomies avant le cycle de transfert.

Le dépistage systématique de l'endométrite chronique ne tient pas ses promesses. Sur plus de 780 patientes, aucune association n'est retrouvée avec les résultats de FIV, et l'antibiothérapie n'améliore pas les naissances.

Les trois examens utilisés pour ce diagnostic — hystéroscopie, culture bactérienne et marquage CD138 — se recoupent mal : aucun ne suffit seul, ce qui explique une partie des résultats contradictoires de la littérature.

Le profilage immunitaire de l'endomètre reste un add-on non validé, mais deux travaux convergents invitent à le regarder autrement : l'anomalie n'a de valeur qu'en transfert congelé, et surtout, vérifier que le traitement par corticoïdes a réellement corrigé le profil avant de transférer fait passer les naissances de 32 % à 51,5 %. Seules 40 % des patientes répondent au traitement, ce qui signifie que la majorité de celles traitées à l'aveugle le sont sans bénéfice.

Le génotypage KIR, proposé dans le même contexte, ne prédit rien sous la forme où il est vendu : le génotype AA/AB/BB n'est associé ni aux profils immunitaires de l'endomètre, ni aux résultats.

En l'absence de facteur masculin sévère, l'ICSI n'apporte rien de plus que la FIV classique : les taux de naissance après transfert d'un embryon euploïde sont comparables. Le faible nombre d'ovocytes recueillis ne justifie pas non plus à lui seul la micro-injection.

Un blastocyste obtenu seulement à J6 n'est pas un embryon perdu : congelé puis transféré au bon moment d'un cycle suivant, il ne fait pas perdre de chances. Les transferts de blastocystes J7 restent inférieurs, sans être négligeables.

Deux contraintes de laboratoire peuvent être allégées sans conséquence démontrée : le délai entre biopsie et vitrification, une fois l'âge et la qualité de l'embryon pris en compte, et la durée du réchauffement, la dévitrification ultra-rapide donnant 100 % de survie.

Sur le tri génétique, deux messages opposés. Un embryon porteur d'une anomalie touchant un chromosome entier n'a donné aucune naissance sur 254 transferts. À l'inverse, les anomalies segmentaires aboutissent à une naissance normale dans environ un cas sur cinq, et les embryons mosaïques dans près d'un cas sur quatre : les écarter systématiquement n'est plus justifié.

Une AMH basse annonce moins d'ovocytes, pas des embryons de moins bonne qualité. C'est un marqueur de quantité, pas de compétence, et le discours en consultation gagne à faire cette distinction.

Une fois l'embryon testé euploïde, l'âge maternel ne modifie plus significativement les résultats : il agit en amont, sur le nombre d'embryons normaux obtenus.

Chez les femmes qui répondent mal, augmenter la dose de 300 à 450 unités améliore réellement le rendement, tandis qu'une stimulation douce associant clomifène et faible dose n'est pas inférieure à une dose forte chez les répondeuses sous-optimales.

Le moment du cycle où débute la stimulation et le produit utilisé pour déclencher l'ovulation n'ont pas l'importance qu'on leur prête : phase folliculaire ou lutéale donnent autant d'ovocytes, et le mode de déclenchement ne modifie pas le taux d'embryons euploïdes.

L'hydroxychloroquine dans les fausses couches à répétition : l'essai randomisé français BBQ, en double aveugle contre placebo, ne montre pas d'augmentation des naissances.

Augmenter la dose de progestérone vaginale avant un transfert congelé ne modifie pas les résultats.

L'hypnose avant le transfert ne fait pas mieux que la prise en charge habituelle, pas plus que la réalité virtuelle pendant la ponction, malgré une satisfaction élevée des patientes.

La recherche de bactéries anaérobies dans le sperme avant AMP n'apporte rien et retarde la prise en charge.

La ménopause chez les femmes atteintes d'endométriose : les recommandations sont rares et les principales inquiétudes, récidive et transformation maligne, restent sans réponse claire.

Les troubles sexuels, très fréquents dans les parcours d'infertilité, sont rarement recherchés alors qu'ils sont accessibles à une prise en charge. Un consensus récent recommande de poser la question dès la première consultation.

Le sommeil et le stress sont associés au rendement ovocytaire, et ne font presque jamais partie du bilan.