Hydroxychloroquine et fausses couches à répétition : l'essai randomisé français BBQ

Contexte

Après trois fausses couches, un bilan est réalisé et ne retrouve rien dans la moitié des cas. Faute d'explication, des traitements sont proposés sur des bases théoriques, dont l'hydroxychloroquine, un antipaludéen ancien utilisé en rhumatologie pour ses effets immunomodulateurs. Son usage s'était répandu dans cette indication, y compris chez les femmes sans anomalie de la coagulation, sans qu’aucun essai ne l'ait évalué.

Ce qui a été fait

Essai de phase III prospectif, randomisé en deux groupes parallèles, en double aveugle contre placebo : 400 mg d'hydroxychloroquine par jour ou placebo. Les patientes étaient réparties en équilibrant l'âge maternel, avant ou après 35 ans, et le nombre de pertes antérieures, trois ou quatre et plus. Dix-huit services de gynécologie ou de médecine interne, en CHU comme en hôpital général, participaient. Trois cents femmes devaient être incluses.

Résultats

Les inclusions ont commencé en 2017 et ont été arrêtées en 2021 par l'Agence nationale de sécurité du médicament après deux événements indésirables fœtaux. Cent soixante-neuf femmes avaient été randomisées, 84 sous placebo et 85 sous hydroxychloroquine, dont deux ont été exclues de l'analyse. Cent vingt-cinq ont débuté une grossesse et sont entrées dans l'analyse en intention de traiter. Les caractéristiques initiales étaient comparables. Aucun bénéfice n'apparaît, et l'intervalle de confiance permet d'exclure un gain de 15 % sur la naissance vivante.

Limites

L'arrêt prématuré imposé par l'agence prive l'essai de la puissance prévue et interdit toute analyse en sous-groupes, notamment chez les femmes porteuses d'une thrombophilie, chez qui un effet reste concevable. Les auteurs soulignent toutefois que le critère principal a bien été recueilli chez les patientes incluses.

Portée pratique

C'est un résultat négatif, et c'est précisément ce qui en fait la valeur : les fausses couches à répétition sont un terrain propice aux traitements prescrits par compassion, faute de mieux. Un essai français mené sur dix-huit centres, en double aveugle, écarte un bénéfice notable de l'hydroxychloroquine dans cette indication. Il reste à mener l'essai chez les femmes présentant un syndrome des antiphospholipides, situation où l'indication repose sur d'autres arguments.