Les déchirures sphinctériennes : le diagnostic
par écho-endorectale,
le traitement chirurgical

Pierre COULOM

La continence fécale est une réponse dynamique adaptée à l'arrivée des matières fécales dans le rectum. Elle dépend du système capantif, du système résistif et des mécanismes physiologiques de l'exonération.

Contrairement aux autres étiologies des incontinences anales acquises, l'incontinence par rupture de l'appareil sphinctérien reconnait une solution thérapeutique simple qui se suffit à elle-même : la réparation sphinctérienne.

La réparation sphinctérienne externe, les réfections périnéales, les myorraphies antérieures et/ou postérieures du releveur représentent la quasi-totalité des traitements chirurgicaux des incontinences anales.

Les interventions très spécialisées comme la graniloplastie dynamisée et la mise en place de sphincters artificiels restent exceptionnelles et vivent de l'impossibilité ou de l'échec des sphinctérorraphies.

Les incontinences anales post obstétricales reconnaissent comme étiologie la neuropathie d'étirement du nerf honteux interne et les dégâts musculaires.

Quelle est la place de la neuropathie pudendale
dans l'incontinence anale diagnostique ?

Allan PARKS a mis en évidence des lésions dégénératives du nerf honteux interne chez les patientes présentant une incontinence idiopathique.

492   P. COULOM

La traduction en est l'ouverture de l'angle ano-rectal par relâchement de la sangle jubo-rectale et du sphincter externe et un abaissement du sommet du canal anal.

A. PARKS a proposé la myorraphie postérieure des releveurs pour restaurer l'angulation ano-rectale dans les cas de neuropathie et en l'absence de lésion du sphincter externe.

11 % seulement des patients retrouvent une continence acceptable avec un recul de 5 ans, et les résultats se dégradent avec le temps (1) (2).

Non seulement les résultats à long terme ne sont pas bons, mais en plus le PAR augmente le temps de latence du nerf honteux interne et donc aggrave la neuropathie.(3)

Enfin le PAE ne ferme pas l'angle ano-rectal (4).

L'incontinence anale idiopathique
est-elle vraiment liée à la neuropathie d'étirement ?

La pratique de l'échographie endo-anale permet de retrouver des années après un accouchement un défaut sphinctérien antérieur dans 1/3 des cas d'incontinence idiopathique (5) (6)

La preuve de l'origine obstétricale de la rupture sphinctérienne a été apportée par l'équipe du St-Mark's Hospital. Sultan et Kann ont étudié par échographie des femmes avant et après accouchement : 40 % présentaient une lésion sphinctérienne après accouchement.

La corrélation entre les lésions échographiques et les lésions anatomiques est maintenant bien établie.

La lésion échographique est toujours confirmée par l'exploration chirurgicale à ceci près que la perte de substance en échographie correspond souvent chirurgicalement à une déchirure musculaire.

Le recul manque pour apprécier les résultats à long terme des réparations de ruptures sphinctériennes anciennes. F. LAZORTHES rapporte 16 cas suivis entre 3 et 24 mois et constate une amélioration très nette au moins à court terme.

La sphinctérorraphie antérieure dans le cadre des lésions obstétricales a un pronostic favorable puisque les 3/4 des patientes retrouvent une continence normale (8) (9).

Ce qui signifie que 1/4 des patientes vivent un échec.

La neuropathie pudendale associée aux lésions obstétricales semblait donc gêner le pronostic de la réparation sphinctérienne.(10)

   LES DéCHIRURES SPHINCTéRIENNES : LE DIAGNOSTIC PAR éCHO-ENDORECTALE...   493

Récemment l'étude du temps de latence du NHI avant sphincterorraphie a permis de démontrer que la neuropathie n'influence pas le pronostic de la réparation.

KANN Par contre la qualité de la réparation contrôlée par EEA est un facteur déterminant rendant la qualité de l'intervention opérateur dépendant.

Nielsen

On voit l'importance du bilan clinique, électromyographique et échographique avant toute tentative de traitement chirurgical de l'incontinence anale.

La réalisation de l'échographie endo canalaire est très aisée. L'échographe utilisé est un matériel Bruel et Kjaer et une sonde rotative type 1850 réalisant des coupes sur 360°. Le cristal rotatif est le plus souvent protégé par un capuchon rigide permettant le remplissage d'eau pour assurer une bonne conduction des ultra-sons. Il réalise des coupes à 90°, les fréquences les plus régulièrement utilisées varient entre 7 et 10 M Hz.

La muqueuse et la sous muqueuse anale sont représentées par un anneau hyperéchogène au contact de la sonde. En dehors le sphincter interne est représenté par un anneau hypoéchogène de 2 à 3 mm d'épaisseur. Le sphincter externe estreprésenté par un anneau hyper échogène de 5 à 10 mm.

L'échographie endo-canalaire permet d'objectiver la rupture sphinctérienne en témoignant d'une solution de continuité hypoéchogène dans l'anneau musculaire sphinctérien exter hyperéchogène.

La réussite de la réparation sphinctérienne impose de réaliser l'intervention en dehors d'une période de suppuration sur des tissus périnéaux totalement cicatrisés. L'association fréquente de remaniements cutanoé-muqueux (ectropion) nécessitera une réfection dans le même temps opératoire. La sphinctérorraphie ne nécessite pas en principe de mettre en place un anus iliaque temporaire, mais par contre il est indispensable en post opératoire de faire une hyper alimentation parentérale pendant les 8 ou 10 premiers jours.

La réparation directe comprend une incision arciforme à concavité anale de toute la zone dépourvue de plis radiés, un repérage au bistouri électrique de deux chefs sphinctériens rompus, une réfection du canal anal avec une obligation de reconstruction du sphincter interne et l'obtention d'une longueur canalaire suffisante, une suture bord à bord ou en /// des deux chefs sphinctériens et une réfection périnéale avant suture lâche des plans cutanés.

On peut rapprocher de cette sphinctérorraphie l'intervention de Musset et Cottrel de réfection périnéale. Celle-ci est identique au

   LES DéCHIRURES SPHINCTéRIENNES : LE DIAGNOSTIC PAR éCHO-ENDORECTALE...   495

deuxième temps du traitement des fistules recto-vaginales basses dans lequel la myorraphie des releveurs est un temps essentiel.

L'échographie endo anale est un temps essentiel du bilan des incontinences anales obstétricales immédiates ou tardives. Le facteur le plus important dans la réussite de la sphinterorraphie antérieure est la qualité de l'intervention elle-même.