Episiotomie : incision médiane ou médio-latérale, systématique ou de quelle nécessité

L’épisiotomie, un des gestes chirurgicaux les plus exercés dans le monde, a été introduite dans la pratique clinique au cours du XVIIIè siècle sans fondement scientifique réel de ses bénéfices. Cette intervention fut décrite pour la première fois en 1741 par Sir Fielding Ould du Rotunda Hospital de Dublin. L'intervention avait alors pour but de faciliter l'expulsion. Au XIXè siècle d'autres auteurs reprennent ce type d'incision dans la prévention des déchirures périnéales. Ritgen décrit une technique d'incisions (" scarifications ") vaginales superficielles radiaires. Mais c'est à partir de 1920 et des publications de De Lee et Pomeroy que l'utilisation de l'épisiotomie se généralise. Cela correspond en partie à la plus grande médicalisation de l'accouchement qui ne se fait plus au domicile mais en milieu hospitalier. Depuis, sa pratique a subi un accroissement jusqu’à atteindre 90% des primipares dans certains centres des Etats unis (1). Plusieurs travaux ont cependant remis en cause la légitimité des larges indications de cette intervention.

Les habitudes mondiales vis à vis de l’épisiotomie sont connues de façon approximatives en fonction des différentes publications : l’épisiotomie est réalisée dans environ 62,5% des accouchements aux Etats Unis, 30 % en Europe (sauf au Danemark : 56%). La technique est également variable : l’épisiotomie médiane est plus utilisée en Amérique du Nord alors que les Européens et les Sud Américains pratiquent plutôt une épisiotomie médio-latérale. Par ailleurs, il apparaît que les sages-femmes réalisent moins d’épisiotomie que les médecins (2).

I) Différentes techniques d’épisiotomie (1)

- l'épisiotomie médiane sectionne verticalement le noyau fibreux central du périnée.

- l'épisiotomie médio-latérale part de la fourchette et se dirige à 45, vers la droite de la patiente (vers la gauche pour les gauchers). Elle intéresse la peau, la paroi vaginale, le noyau fibreux central du périnée et le faisceau pubo-rectal .

• l’épisiotomie latérale part en dehors de la fourchette et se dirige horizontalement à 90° vers la branche ischio-pubienne. Elle a pour principal inconvénient de risquer de léser la glande de Bartholin ou de son canal et n’a aucun avantage par rapport aux deux autres techniques. Elle est très peu utilisée.

II) Bénéfices de l’épisiotomie

La pratique habituelle de l’épisiotomie est habituellement justifiée par deux types de bénéfices :

• bénéfice fœtal dans certaines indications en permettant de diminuer le temps d’expulsion, de réduire le traumatisme fœtal, ou materno-fœtal en facilitant l’exécution de manœuvres obstétricales.
• bénéfice maternel en réduisant le risque de déchirures périnéales sévères au cours de l’accouchement ; et à plus long terme le risque de prolapsus, d’incontinence urinaire ou anale et de dyspareunie. Ce sont ces arguments qui seront discutés dans ce travail.

Ces affirmations ont été largement remises en causes par des travaux aussi nombreux que contradictoires. Ce sujet a suscité un intérêt scientifique réel si on considère le nombre de publication traitant en totalité ou en partie de l’épisiotomie : une recherche récente effectuée sur le Medline retrouve 896 publications ; de plus, le sujet est toujours d’actualité étant donné qu’au cours des deux dernières années, 82 articles ont été publiés dans des revues référencées.

A) Déchirures périnéales sévères (DPS)1) Rappel sur la classification des déchirures périnéalesa) Déchirures ferméesLors des tests de résistance des différents éléments du périnée, les structures musculo-aponévrotiques sont les premières à céder. Il peut donc exister des lésions sous-jacentes parfois très importantes sans déchirure cutanéo-muqueuse. Ces lésions sont interstitielles ou même anatomiques. Elles concernent le noyau fibreux central du périnée, l'aponévrose moyenne, les muscles du périnée superficiel, le plan des releveurs et le fascia pelvien. Elles s'accompagnent d'hématomes intramusculaires responsables d'une sclérose cicatricielle. Leur diagnostic est difficile. Tout au plus pourra-t-on parfois constater le caractère ecchymotique et flasque de la peau du périnée, traduisant les dégâts sous-jacents.

b) Déchirures ouvertesa) Classification traditionnelle

* Déchirures incomplètes, partielles ou du 1er degré

Elles respectent le sphincter anal et se subdivisent en trois catégories suivant leur importance:- la première, où seule la peau et la muqueuse sont déchirées au niveau de la fourchette;- la deuxième, où le muscle bulbo-caverneux et la partie antérieure du noyau fibreux central sont également déchirés;- la troisième, où le noyau fibreux central est complètement rompu. Le toucher rectal permet de vérifier l'intégrité du sphincter.Ces déchirures débutent au niveau de l'hymen et s'étendent vers le haut, de part et d'autre de la colonne postérieure du vagin, vers le bas en direction du sphincter anal.

* Déchirures complètes ou du 2ème degré

Le sphincter anal est victime de la déchirure. Il se rompt toujours latéralement en dehors de la ligne médiane. La lésion s'arrête au niveau de la marge anale. Ses plis sont effacés. L'extrémité externe du sphincter est rétractée, difficilement repérable, tandis que l'extrémité interne saille. Latéralement la déchirure est profonde, laissant paraître la graisse de la fosse ischio-rectale. Lorsqu'une épisiotomie a été pratiquée, la déchirure part à 90° de celle-ci et rejoint l'anus.

* Déchirures complètes compliquées ou du 3è degré

Elles mettent en communication le vagin et l'anus, réalisant un cloaque. La cloison recto-vaginale et la muqueuse anale sont rompues. La déchirure remonte sur le canal anal jusqu'à 2 ou 3 cm de la marge ; elle remonte souvent beaucoup plus haut sur le vagin, nécessitant un examen aux valves pour repérer l'angle supérieur et elle plonge latéralement dans la fosse ischio-rectale. L'extrémité externe du sphincter strié est rétractée tandis que le sphincter interne reste adhérent à la sous-muqueuse rectale.

* Un cas particulierIl est représenté par la déchirure centrale du périnée qui peut se rencontrer dans les présentations de la face et du bregma. Le périnée se rompt entre la fourchette et l'anus, laissant un pont cutané en avant et en arrière.

b) Classification anglo-saxonne- Le 1er degré correspond à des lésions cutanéo-muqueuses isolées, c'est-à-dire au premier échelon des déchirures partielles.- Le 2ème degré intéresse le noyau fibreux central du périnée.- Le 3ème degré correspond aux déchirures complètes non compliquées.- Le 4ème degré correspond aux déchirures complètes compliquées.

2) Etude de la littératureLes études sont de trois types

• études rétrospectives comparatives de deux attitudes au cours d’une même période (transversales).
• études rétrospectives des conséquences d’une modification d’une attitude obstétricale dans le temps (longitudinales).
• études comparatives prospectives randomisées.

a) Etudes rétrospectives transversales- Thorp et Bowes (3) réalisent une revue de la littérature regroupant les résultats de 25 travaux sur le sujet publiés entre 1930 et 1986. L’analyse à partir des résultats cumulés de la survenue de lésions périnéales du 3ème et 4ème degré montre un taux de lésions de 6,5 % parmi 49395 patientes ayant subi une épisiotomie médiane versus 1,4% chez 38961 patientes ayant accouché sans épisiotomie. - Anthony et coll. (4) étudient le lien entre la pratique de l’épisiotomie médio-latérale et la survenue de lésions périnéales sévères aux Pays-Bas, à partir de 43 309 accouchements spontanés en occipito-pubien, sur grossesse unique, survenus en 1990. Le taux global de déchirures périnéales sévères était de 1,4%. En réalisant une analyse multivariée et en comparant des groupes homogènes en ce qui concerne la parité, la durée de la deuxième phase du travail et le poids de naissance, l’épisiotomie médio-latérale diminuait par 4 le risque de lésions périnéales sévères (OR :0,22, 95% CI : 0,17-0,29) (tableau 1). Par ailleurs, une comparaison entre les hôpitaux pratiquant une utilisation large de l’épisiotomie (> 50%) et ceux l’utilisant de façon restreinte (<11%) ne montre pas de différence de lésion. Les auteurs concluent que l’épisiotomie médio-latérale est efficace pour diminuer le risque de déchirure périnéale sévère, mais également que ses indications doivent être limitées.

Tableau 1

Estimation de l’odds ratio (OR) de déchirure périnéale sévère versus périnée intact ou lésions mineures en fonction de la pratique d’une épisiotomie médiane ou médio-latérale après correction de l’effet des autres facteurs. D’après Anthony et coll. (4).

Episiotomie

N/N

%

OR corrigé

(IC 95%)

Non

Médiolatérale

Médiane

518/30013

68/12736

13/556

1,7

0,5

2,3

1

0,22 (0,17-0,29)

1,08 (0,62-1,90)

- Combs et coll. (5) étudient les facteurs de risque de survenue de DPS au cours d’extractions instrumentales. L’étude porte sur 2832 accouchements consécutifs par forceps ou ventouse. Les facteurs incriminés dans la survenue des DPS sont l’épisiotomie médiane (RR = 2,81), la nulliparité, la durée de la seconde phase du travail, la présentation en occipito-sacré, la hauteur de la présentation, l’utilisation du forceps par rapport à la ventouse, l’anesthésie locale et l’origine Asiatique. Les facteurs protecteurs sont l’épisiotomie médio-latérale (RR=0,68), la ventouse par rapport au forceps et l’anesthésie loco-régionale (tableau 2).

Tableau 2

Estimation du risque relatif de déchirure périnéale sévère versus périnée intact ou lésions mineures en fonction de la pratique d’une épisiotomie médiane ou médio-latérale lors d’accouchements réalisés avec extraction instrumentale. D’après Combs et coll. (5).

Episiotomie

n

Lésions périnéales (%)

RR

p

Non

Médiane

Médio-latérale

175

1890

767

14,3

39,8

9,6

1

2,81

0,68

< 0,0001

b)Etudes portant sur des modifications d’attitude au sein d’une population médicale

Plusieurs auteurs ont analysé les répercussions, en terme de lésions périnéales sévères, d’une modification d’attitude vis à vis de l’épisiotomie au sein d’un hôpital.

• Bansal et coll. (6) ont analysé le taux annuel d’épisiotomie et de lésions périnéales sur 17 483 accouchements consécutifs entre 1976 et 1994. Des études de corrélation, de régression et des analyses stratifiées ont été réalisées. Au cours de ces 18 années, le taux d’épisiotomie a chuté de façon significative de 86,8% à 10,4 % (R²=0,92, p=0,0001). Il s’agissait principalement d’épisiotomies médianes. Cette modification d’attitude s’est traduite par une diminution du taux de DPS de 9% à 4,2% (R²=0,59, p=0,0001) et une augmentation du taux de périnées intacts de 10,3 à 26,5% (R²=0,68, p=0,0001) et de déchirures vaginales simples de 5,4 à 19,3% (R² = 0,77, p=0,0001). Ces conclusions étaient obtenues après stratification par parité et poids néonatal, en dehors du sous groupe de nullipares avec enfant macrosomes.
• Ecker et coll .(7) ont réalisé le même type d’étude à propos de 2041 extractions instrumentales consécutives sur une période de 10 ans (1984-1994). Les épisiotomies étaient majoritairement médianes. La technique d’extraction était le forceps dans 1065 cas et la ventouse dans 976 cas. Après études de régression et analyses stratifiées, les auteurs concluent que la pratique de l’épisiotomie a diminué au cours des 10 années (93,4% à 35,7%, R²=0,85, p=0,0001). Cette modification d’attitude s’est accompagnée d’une augmentation du taux de lacérations vaginales (16,1 à 40%, R² 0,9, p=0,0002) , d’une diminution de lésons périnéales du 4è degré (12,2 à 5,4% (R²=0,62, p=0,004) et d’une absence de variation significative des lésions périnéales du 3è degré.

c) Etudes prospectives randomisées

Ces études représentent la meilleure méthodologie pour comparer deux attitudes médicales. Il paraît cependant difficilement réalisable de séparer de façon randomisée la population en deux groupes, l’un ou l’épisiotomie est systématique et l’autre ou l’on ne pratique pas d’épisiotomie. Par contre, il est possible de concevoir deux autres groupes : l’un où l’épisiotomie est d’indication large et l’autre où cette indication est sélective.

Lede et coll.(2) ont réalisé récemment une analyse de cinq études menées selon ces critères (tableau 3). L’indication sélective de l’épisiotomie correspondait à un taux variant entre 10 et 34 % selon les séries et l’indication de routine un taux variant entre 42 et 84%.

Tableau 3. Episiotomie de routine ou d’indication sélective. : effets sur la survenue de déchirures périnéales sévères (In 2)

Séries

Indication sélective

N (%)

Indication de routine

N (%)

Odds ratio

IC 95%

Harrison , 1984

Sleep , 1984

Flint , 1986

Klein, 1994°

Argentine study, 1993*

Total

0/92 (0%)

4/498 (0,8%)

2/443 (0,45%)

23/349 (6,6%)

15/1308 (1,2%)

44/2690 (1,6%)

5/89 (5,6%)

1/502 (0,2%)

0/438 (0%)

23/349 (6,6%)

19/1298 (1,5%)

49/2676 (1,6%)

0,12

3,36

7,32

1

0,78

0,91

0,02-0,74

0,58-19,5

0,49-99,9

0,55-1,82

0,4-1,54

0,6-1,38

* épisiotomie médio-latérale

° épisiotomie médiane

Au total, deux études montraient une augmentation de l’incidence de DPS avec une pratique libérale de l’épisiotomie, deux études montraient une diminution et une étude ne montrait aucune différence. Aucune des différences observées n’était significative. L’intégration de ces travaux dans une méta-analyse ne montre également aucune différence significative. Ces résultats peuvent être interprétés comme une absence d’effet protecteur d’un usage large de l’épisiotomie ; il paraît donc injustifié de réaliser plus de 30% d’épisiotomie.

B) Conséquences à long terme de l’épisiotomie

Deux études randomisées sur l’épisiotomie se sont attachées à étudier le devenir à long terme de ces patientes.

• Klein et coll.(8) ont comparé le devenir sur 3 mois de 697 patientes participant à un essai contrôlé randomisé et l’évaluation a été pratiquée selon l’intention de traiter. Les épisiotomies étaient médianes. La douleur périnéale du post partum immédiat et à trois mois était moindre lorsque le périnée était intact et les déchirures spontanées étaient moins douloureuses que l’épisiotomie. La fonction sexuelle était meilleure chez les femmes dont le périnée était intact ou présentait des déchirures spontanées. Les symptômes urinaires et pelviens étaient équivalents dans les deux groupes. Les études par électromyographie ont montré qu’à trois mois, les patientes présentant un périnée intact avaient la musculature du plancher pelvien la plus forte, la plus faible étant retrouvée chez les patientes ayant subi une épisiotomie. Parmi les primipares, la survenue de lésions périnéales des 3è et 4è degrés était associée à la réalisation d’une épisiotomie médiane (46/47).
• une deuxième étude randomisée (9) comparant la pratique libérale versus l’usage restrictif de l’épisiotomie ne montre aucune différence à trois mois concernant les douleurs périnéales et la dyspareunie. Cependant, les patientes appartenant au groupe restrictif reprenaient plus tôt les rapports sexuels.

Les problèmes spécifiques du prolapsus et de l’incontinence sont traités dans une autre communication. De façon générale, les facteurs de risques retrouvés incluent la durée de la deuxième partie du travail, les déchirures périnéales sévères, l’emploi de forceps et la macrosomie fœtale plutôt que l’épisiotomie (2).

III) Conclusions

L’analyse de la littérature montre peu d’avantages à une utilisation large de l’épisiotomie, qui entraîne des interventions périnéales nombreuses, sans diminuer le risque de déchirure sévère et sans procurer de bénéfice à long terme sur le plancher périnéal. Les études randomisées ont montré que l’usage restrictif de l’épisiotomie (10 à 34%) était préférable à l’usage habituel et qu’un taux > 30% était injustifié. L’épisiotomie devrait être limitée aux situations à risque, c’est à dire associant les facteurs suivants : périnée rigide ou fragile, primiparité, macrosomie fœtale, extraction instrumentale, présentations postérieures.

L’épisiotomie médiane est réputée peu hémorragique, anatomique, facile à réparer, moins douloureuse en post-partum et moins dyspareuniante (1) bien que ces affirmations n’aient pas été validées de façon formelle pour la plupart. Elle a cependant un inconvénient majeur: le risque de propagation au sphincter anal soit par une section trop large qui intéresse les fibres les plus périphériques du sphincter, soit par agrandissement, lors du dégagement, de la brèche constituée.

En effet, ce type d'incision favorise une déflexion précoce de la tête qui augmente les diamètres de la présentation et expose directement le sphincter en supprimant le rempart constitué par le noyau fibreux central du périnée. L’analyse de la littérature confirme la forte corrélation entre l’épisiotomie médiane et le risque de survenue de déchirures périnéales sévères, en particulier en cas d’extraction instrumentale.

Enfin, la prévention des lésions périnéales peut faire également appel à des techniques moins agressives telles que le massage périnéal antépartum. Une étude prospective randomisée pratiquée en Grande Bretagne par des sage-femme a montré à partir de 861 parturientes primipares que la réalisation de massages périnéaux pratiqués pendant 4 minutes, 3 à 4 fois par semaine pendant 6 semaines avant l’accouchement réduisait de façon significative le taux de lésions périnéales des 2ème et 3ème degrés, le nombre d’épisiotomies et le risque d’extraction instrumentale ; cet effet étant surtout observé dans le groupe de patientes âgées de plus de 30 ans.

Bibliographie