Progestatifs et endomètre

L. BOUBLI, K. SFERLAZZO, C. CHAU, C. DERCOLE

Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Nord Marseille

L'utilisation des effets endomètriaux des progestatifs est probablement l'indication la plus fréquente de ce type de produits
Paradoxalement les données objectives de la littérature, en termes d'effets cliniques, sont peu nombreuses et concernent souvent des progestatifs peu utilisés en France.

LES MODIFICATIONS INDUITES PAR LES PROGESTATIFS

Les progestatifs visent à reproduire et à moduler les effets de la progestérone.
La progesterone, agissant par les récepteurs situés dans le stroma, inhibe l'hyperplasie induite par les estrogènes dans le tissu épithélial. Elle exerce une action proliférative et de différenciation des cellules du compartiment stromal. La décidualisation nécessite une action conjointe des estrogènes et de la progestérone.

Les effets sont médiés par les récepteurs de la progestérone dont il existe deux isoformes.

Le fonctionnement du récepteur à la Progestérone fait intervenir des coactivateurs avec une cascade de réactions très complexes. L'intervention des progestatifs passe par la même voie :

La répartition des récepteurs dans le stroma et l'épithéliun est sous la dépendance des estrogènes.

Chez la souris, le PR-B ne peut pas médier l'action anti proliférative de la progestérone sur l'epithelium utérin.

Indépendamment de ces modifications histologiques, la progestérone semble avoir une importante action anti-inflammatoire dont la réponse est médiée par les récepteurs. La progestérone peut réguler l'expression de l'IL 8.

Les progestatifs inhibent l'expression des VEGF induits par les estrogènes dans les cellules cancéreuses.

Les Constatations Histologiques
(E. Philippe , C. Charpin)

Les progestatifs administrés seuls (lynestrenol, acétate de médroxyprogéstérone) entraînent d'abord l'œdème stromal et le ralentissement de la prolifération endométriale ainsi que de la sécrétion glandulaire, puis la mise au repos temporaire de l'endomètre avec épuisement glandulaire (glandes petites et rondes, épithélium cubique) et pseudodécidualisation massive des cellules stromales .
Le rapport volume du stroma sur le volume des glandes est nettement en faveur du stroma. Les progestatifs sont plus puissants que la progestérone naturelle et leurs effets biologiques dépendent plus de leur puissance que de la dose administrée.

Les progestatifs seuls microdosés sont administrés en contraception. Des sécrétions abortives des glandes peuvent apparaître dès le 7e jour du cycle. La discordance entre le développement insuffisant des glandes et l'hypertrophie du stroma varie selon le progestatif. La pseudo-décidualisation avec absence d'artériole spiralée est massive est d'apparition précoce. L'évolution se fait en quelques cycles vers l'atrophie endométriale.

Les constatations macroscopiques (hystéroscopiques) et histologiques varient avec le produit considérés.

D'après DRIGUEZ P., MACHUCHANSKY C., YANEVA H. et al. Aspects hystéroscopiques et histologiques de l'endomètre sous traÎIements progestatifs, Gynécologie, 1993,1 : 133.138.

Les Effets Cliniques

Les séries permettant une évaluation objective et une évaluaton comparée ne sont pas nombreuses. Elles ont fait l'objet d'une étude par la Cochrane library. Différents paramètres sont étudiés - cependant, les données objectives sont très réduites. Par exemple, la comparaison avec le placebo n'est pas possible pour un nombre important d'items.
Les données les plus fournies portent sur la comparaison avec d'autres traitements. Les principaux résultats sont les suivants.

La comparaison entre progestatifs et administration intrautérine des pogestatifs semble démontrer un effet plus favorable pour la durée des règles mais par pour l'abondance de celles-ci.

Cette analyse n'est pas transposable à la pratique française, notamment du fait de la nature des produits utilisés.
Cette constatation est d'autant plus étonnante que les progestatifs sont couramment utilisés et avec succés dans les troubles du cycle, particilièrement en préménopause et bien sur en association avec les estrogènes dans les protocoles de substitution.

BIBLIOGRAPHIE

Médecine de la reproduction Médecine-Sciences Flammario n Chapitre 21. Pathologie de l'endomètre (A. Gompel, Ph. Poitout) …, 373
E.Philippe , C.Charpin Pathologie Gynécologique et Obstétricale Masson
DRIGUEZ P, MAruCHANSKY C, YANEVA H et al. Aspects hystéroscopiques et histologiques de l'endomètre sous traÎIements progestatifs, Gynécologie, 1993,1 : 133.138.
Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001
Jiro Fujimoto , Hideki Sakaguchi, Reiko Hirose, Satoshi Ichigo, Teruhiko Tamaya
Cancer Letters 141 (1999) 63±71
Brian G. Rowan, Bert W. O'Malley*
Progesterone receptor coactivators cancer cells Cancer Letters 141 (1999) 63±71