Les effets extragénitaux du traitement hormonal substitutif

Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est l'objet d'interrogations et de campagnes souvent très médiatisées dans des publications médicales et la presse grand public.

Les effets délétères portent essentiellement sur l'appareil cardio-vasculaire et sur le cancer du sein alors que les principales justifications sont représentées par une amélioration des conditions de vie par réduction des effets immédiats de la privation hormonale et, à plus long terme, par la prévention et le traitement de l'ostéoporose.

La totalité des effets du traitement hormonal doit être connue pour décider pour chaque patiente non seulement de l'utilité de l'instauration mais également de la légitimité de la poursuite ou de la reprise d'un traitement.

L'impact sur le système nerveux

Est diversement apprécié.

Le traitement substitutif est réputé avoir une action favorable sur les fonctions cognitives.

L'interrogation la plus importante porte sur l'effet sur la maladie d'Alzheimer en termes d'incidence mais également de niveau d'expression.

La majorité des essais semble montrer un effet favorable.

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Relative Risk of Alzheimer's Disease.

Toutefois, une étude randomisée récente ne retrouve pas d'amélioration des fonctions cognitives après un an de traitement (4).

Les effets digestifs

Se manifestent sur différents sites.

Le traitement substitutif amène une augmentation du risque lithogène

Plusieurs explications sont avancées :

•   la contractilité vésiculaire à la cholecystokinine est corrélée à la réceptivité hormonale ostrogénique avec une Corrélation inverse pour PR ;

•   les œstrogènes réduisent la mobilité du sphincter d'Oddi ;

•   par ailleurs, on observe plusieurs modifications biochimiques :

-   augmentation de l'index litho-génique de la bile ;

-   augmentation de la sécrétion biliaire de cholestérol ;

-   diminution de la synthèse et du pool de chenodésoxicholate ;

-   altération de la composition des acides biliaires (premarin).

   Auteurs   RR   IC 95 %

Pettiti   2,1   1,5-3,0
Grodstein   2,1   1,9-2,4
La Vecchia   1,9   1,3-3,1

54   L. BOUBLI, K. SFERLAZZO

Le risque de cholécystectomie est de ce fait augmenté

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Le cancer colo-rectal

Voit dans l'ensemble son incidence significativement réduite par le traitement hormonal substitutif de la ménopause (7).

Relative Risk

Cette notion est confirmée par l'étude publiée par la Women's Health Initiative mais dans cette série, le bénéfice n'a pas été jugé suffisant pour estomper les risques (cardiovasculaires et cancer du sein) (8).

Colorectal Cancer

56   L. BOUBLI, K. SFERLAZZO

L'incidence se manifeste sur la pathologie de prédisposition bien que les données soient controversées.

Une étude de Jacobson ne montre pas d'effet bénéfique(3) alors que les travaux de Potter (6) et Chen (2) concluent à une prévention ainsi qu'à un effet durée (respectivement OR = 0,39 (IC : 0,23-0,67 et OR= 0,49 (IC = 0,25-0,97).

Peippins (5) conclut pour sa part à une réduction du risque sous THS et à un effet protecteur de la ménopause tardive.

Cette action est particulièrement favorable sur la réduction de mortalité.

Relative risk of fatal colon cancer.

* RR estimates adjusted for age and race.

Calle et al. J. Natl. Cancer Inst. 1995;87:517.

D'autres actions sont potentiellement intéressantes :

•   sur la vision par une réduction de risque de la dégénérescence maculaire ;

•   sur la réduction de risque de chute dentaire.

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Relative Risk

Au total

Réfuter systématiquement un traitement hormonal substitutif de la ménopause est aussi abusif que de décréter que cette substitution est indispensable dans tous les cas.

La connaissance de tous les effets aussi bien négatifs que positifs, de leur modification en fonction de la durée d'exposition constitue la base de la décision thérapeutique.

Chaque patiente est un cas particulier et le rôle du thérapeute doit tenir compte de tous ces paramètres à la fois pour proposer une attitude mais également pour informer loyalement les patientes.

Bibliographie