Les troubles du cycle en périménopause
Henri ROZENBAUM
1. Définition
On désigne par :
• période
d'activité ovarienne l'intervalle entre la puberté et la ménopause.
Cette période englobe donc la « premenopause » des anglo-saxons ;
• périménopause
désigne les quelques mois ou années d'irrégularités menstruelles
et/ou de troubles fonctionnels précédant la ménopause, ancienne «
préménopause » au sens français du terme, et la période
d'incertitude d'un an environ qui suit l'arrêt apparent des règles ;
• la ménopause
proprement dite se situe donc au sein de la périménopause ;
• la post-ménopause
ou ménopause confirmée correspond à la période de la vie de
la femme qui va s'écouler après l'arrêt définitif des règles,
donc après la ménopause et la périménopause (figure 1).
Récemment, Mitchell et coll. (1)
ont proposé des définitions plus détaillées des différentes
étapes de la transition ménopausique :
• prétransition
: aucune modification du cycle ;
• transition
ménopausique précoce : modification d'abondance ou de longueur du
cycle,
• transition
ménopausique moyenne : irrégularités menstruelles mais sans absence
de cycle ;
• transitions
ménopausique tardive : absence d'un ou plusieurs cycles ;
• postménopause
: pas de saignement depuis au minimun 12 mois. 106 H. ROZENBAUM
Figure 1 2.
Age de début de la périménopause
Fixer
l'âge de début de la périménopause n'est pas facile. En prenant
comme critère les premières perturbations du cycle menstruel, Treloar,
dans sa publication de référence (2), calcule un âge médian
de 45,5 ans, à partir de l'étude de 291 femmes ayant tenu un calendrier
de leur cycle pendant les 12 années précédentes. Chez 50 % d'entre
elles, les premiers signes de périménopause se sont manifestés entre
42,8 et 47,8 ans.
5 % seulement ont constaté
des symptômes avant 39 ans, et 5 % autour de 51 ans. L'âge médian
de survenue de la ménopause fut de 49,8 ans.
Mc Kinlay et coll.(3), étudiant
pendant 5 ans 2 570 femmes âgées de 45 à 55 ans dans le Massachusetts,
estiment à 47,5 ans l'âge médian de début de la périménopause.
Dans cette étude, l'âge moyen de la ménopause fut de 51,3 ans.
LES
TROUBLES DU CYCLE EN PéRIMéNOPAUSE 107
Figure 2. Age de début de modifications
du cycle menstruel. Etude américaine (Seattle) sur 184 femmes d'âge
moyen. Marès, lors
de l'enquête «premiers signes», effectuée sur 1509 femmes calcule
une moyenne de 48,4 ans (4).
Ces
chiffres ne sont que des moyennes ou des médianes. En présence d'une patiente,
rien ne permet à l'heure actuelle, de prévoir l'âge de début
de la périménopause.
La figure 2 résume l'âge
de début des modifications du cycle menstruel observées par Mitchell et
coll. (1) sur une cohorte de 184 femmes âgées de 35 à 55 ans.
3. Durée de la périménopause
Treloar (2), sur les 291 femmes étudiées,
calcule une durée médiane de 4,8 ans. Une période de transition n'excédant
pas 2 ans est observée dans moins de 5 % des cas, tandis que cette période
dure jusqu'à 10 ans chez certaines femmes.
Pour Mac Kinlay et coll., la durée
de la périménopause est de 3,8 ans, avec des écarts très importants
autour de cette moyenne.
Comme pour l'âge de survenue de
la périménopause, rien ne permet à titre individuel de prévoir
la durée de la phase de périménopause.
108 H. ROZENBAUM
Toutefois, les femmes plus âgées
ont en moyenne une durée de périménopause plus courte. Il en est
de même des fumeuses (3).
4. Évolution du cycle menstruel en fonction de l'âge
Les irrégularités menstruelles constituant
les premières manifestations de la périménopause, il importe de connaître
l'évolution du cycle menstruel pendant la période d'activité ovarienne
de la femme et de définir ce que l'on considère comme un cycle menstruel
« normal ». Le travail de référence sur ce sujet est celui de
Treloar et coll. (5). Il s'agit d'une étude commencée en 1934 aux USA,
ayant porté sur 526 étudiantes de l'université du Minnesota. D'autres
participantes ont par la suite été incluses, de 1935 à 1938, puis
de 1962 à 1964. Les filles des participantes ont ainsi été enrôlées,
permettant d'étudier 2 générations. Ces femmes ont tenu un calendrier
de leurs événements menstruels, permettant ainsi de disposer de plus de
35 000 années-femmes d'étude.
En 1967, une première publication,
portait sur 2702 femmes suivies en moyenne pendant 9,6 ans (2).
En 1981, 763 des femmes étudiées
étaient ménopausées, soit naturellement, soit chirurgicalement.
En 1997, une réanalyse de ce travail,
focalisée uniquement sur les femmes ne recevant pas de traitement hormonal
et n'étant pas enceintes, fut publiée. Elle portait sur plus de 1 000
femmes âgées de 15 à 49 ans (6).
La durée moyenne du cycle menstruel
fut de 32 jours à 15 ans, 29 jours à 20 ans, 27 à 41 ans et 29
à 49 ans. Cette remontée de la durée du cycle provient du fait qu'il
s'agit de moyenne, et reflète en fait les irrégularités menstruelles
de cette période, de nombreuses femmes ayant des épisodes d'espacement
des règles.
Entre 21 et 41 ans, 70 % des femmes
ont une durée de cycle menstruel comprise entre 23 et 32 jours. Si on tient
compte des variations comprises entre le 5e et le 95e percentiles,
la moyenne d'un cycle menstruel normal oscille entre 24 et 42 jours respectivement.
La durée moyenne des règles
fut de 6,6 jours à 15 ans, puis de 6 jours de 21 à 49 ans. Entre 15 et
43 ans, la variation de durée des règles n'excède pas 3 jours
chez 75 % des femmes.
Enfin la proportion de femmes avec
cycles menstruels réguliers fut de 70 % entre 15 et 19 ans, 92 % entre 35 et
39 et 75 % entre 45 et 49 ans. LES
TROUBLES DU CYCLE EN PéRIMéNOPAUSE 109
Figure 3. Longueur moyenne du cycle : chez
des femmes à distance de la ménopause et chez des femmes qui vont devenir
ménopausées.
Etude australienne d'une cohorte de 438 femmes
âgées de 45 à 55 ans Plus
récemment, Taffe et Dennerstein (7) ont étudié, au sein d'une cohorte
de femmes australiennes, les caractères du cycle menstruel de 438 femmes âgées
de 45 à 55 ans. Au sein de cette cohorte, deux groupes ont été distingués
:
• 97
femmes continuant à être réglées ;
• 31
femmes qui deviendront ménopausées en cours d'étude.
Dans le 1er groupe, la durée
du cycle a été, sauf exception, de 21 à 35 jours, sans tendance à
une modification quelconque. En revanche, la durée du cycle menstruel des femmes
du 2e groupe a augmenté, dépassant en moyenne les 35 jours
lors des 10 derniers cycles précédant l'arrêt définitif des
menstruations. Plus précisément, des cycles de durée supérieure
à 42 jours après 45 ans constituent, selon ces auteurs, un signe prémonitoire
de la ménopause, celle-ci survenant alors avant la fin des 20 cycles à
venir (figure 3).
Les travaux de l'équipe australienne
apportent ainsi des précisions supplémentaires, considérant comme
régulier un cycle dont la durée est comprise entre 21 et 35 jours, et
comme annonciateur d'une ménopause prochaine, avec un maximum de 20 cycles
encore à venir, un cycle dont la durée excède en moyenne 42 jours
après 45 ans. 110 H. ROZENBAUM
Enfin un autre phénomène important,
noté par Treloar, a été confirmé par d'autres auteurs par la
suite : le racourcissement progressif de la durée du cycle menstruel avec
l'âge : 2 jours entre l'âge de 20 et celui de 41 ans, la durée
du cycle passant de 29 à 27 jours. Chamberlain et coll. (8), sur 1615 femmes
médecins étudiées en Angleterre, chiffrent ce racourcissement à
0,58 jours par décennie.
Ce racourcissement du cycle menstruel avec l'âge
provient d'une diminution de la durée de la phase folliculaire (9-10).
5. Irrégularités menstruelles
Les perturbations du cycle menstruel constituent
les premières et les plus fréquentes des manifestations de la périménopause.
Ce sont soit des cycles plus longs,
soit des cycles plus courts. La coexistence cycle longs - cycles courts est fréquente
en périménopause. Le nombre de femmes ayant une augmentation de la durée
de leurs cycles s'élève. Des épisodes d'aménorrhée peuvent
survenir ; d'autre part l'abondance et la durée des règles se modifient
souvent, avec parfois tendance aux ménorragies (11).
Selon Sulak (12) des irrégularités
du cycle menstruel apparaissent chez 90 % des femmes en périménopause.
Lors de l'enquête «premiers
signes» de P. Marès (4), 48 % des femmes signalaient des irrégularités
menstruelles, 29 % des épisodes d'aménorrhée ; dans 12 % seulement
des cas, le cycle menstruel était inchangé, le caractère du cycle
n'ayant pas été précisé dans 11 % des observations.
Burger et coll. (13), lors d'une étude
transversale ayant porté sur 380 femmes âgées de 45,6 à 56,9
ans, observent :
• pas de modification
du caractère du cycle dans 27 % des cas ;
• 23 % de modification
isolée de l'abondance des règles ;
• 9 % de modification
de fréquence sans modification de l'abondance des règles ;
• 28 % de modification
portant à la fois sur la fréquence et l'abondance ;
• 13 % de femmes
enfin n'ont pas eu de règles depuis au moins 3 mois.
Dans l'enquête de McKinlay et
coll. (3), les femmes se sont déclarées plus gênées par les
perturbations du cycle menstruel que par les bouffées de chaleur.
LES
TROUBLES DU CYCLE EN PéRIMéNOPAUSE 111
Lors de l'enquête « premiers signes
» (4), 12 % des femmes ayant un cycle inchangé se plaignaient déjà
de troubles de la série ménopausique.
Duddley et coll. (14), sur une cohorte de 250
femmes australiennes âgées de 45 à 55 ans constatent que la proportion
de femmes devenues ménopausées pendant les 4 années à venir
était de :
• 12 % chez
les femmes n'ayant noté aucune modification du caractère des règles
;
• 14 % chez
les femmes ayant observé une modification de l'abondance des règles ;
• 58 % chez
les femmes ayant observé une modification de la fréquence des règles
;
• 53 % chez
les femmes ayant observé une modification de la fréquence et de l'abondance
des règles ;
• 94 % chez
les femmes ayant observé des épisodes d'aménorrhée de 3 à
11 mois.
Nous avons vu précédemment
que, pour Taffe et Dennerstein, des cycles dépassant 42 jours étaient
prédictifs d'une ménopause lors d'un délai ne dépassant pas
20 cycles.
6. Diminution du capital folliculaire ovarien
La diminution du nombre de follicules ovariens
constitue la caractéristique morphologique essentielle du vieillissement ovarien
(15).
Deux phénomènes majeurs,
dont les mécanismes sont encore mal élucidés, contribuent à
l'épuisement de la réserve folliculaire avec l'âge :
• l'atrésie
: 50 % des follicules sont atrésiques à la naissance. Ce pourcentage décroît
avec l'âge, se stabilisant vers 30-35 ans ;
• l'entrée
en phase de croissance des follicules devient le mécanisme majeur au delà
de 30 ans.
Entre 31 et 35 ans, le nombre de follicule
est de 25 000 environ.
Au-delà de 38 ans, l'épuisement
de la réserve folliculaire s'accélère.
À la ménopause, l'ovaire
ne contient plus que quelques dizaines à quelques centaines de follicules.
112 H. ROZENBAUM
Figure 4. Schémas de prescription d'un
progestatif en THS. 7.
Irrégularités des sécrétions hormonales
La
périménopause se caractérise par l'extrême variabilité
des sécrétions de l'axe hypophyso-ovarien, rendant inutile tout dosage
hormonal en pratique courante, tout au moins chez les femmes non hystérectomisées.
8. Les traitements de la périménopause
Un traitement hormonal sera utile :
• pour régulariser
le cycle menstruel ;
• pour atténuer
ou faire disparaître les signes fonctionnels susceptibles d'apparaître
ou de se majorer pendant cette période : syndrôme prémenstruel, mastodynie,
etc. ; LES
TROUBLES DU CYCLE EN PéRIMéNOPAUSE 113
Tableau 1 : Progestatifs utilisables en périménopause.
|
˙Spécialité |
˙Progestatif |
˙Classification |
˙Affinités |
|
˙ |
˙ |
˙présentation, |
˙ |
˙pour le récepteur |
˙ |
˙ |
˙dosage |
˙ |
˙des androgènes |
Utrogestan® progestérone
micronisée progestérone 0 100
mg, 30 capsules molles
Duphaston® dydrogstérone
10 mg rétroprogestérone 0 10
cp sécables
Androcur® (1) acétate
de cyprotérone 50 mg prégnane 0 20
cp sécables
Colprone 5® médrogestone
5 mg prégnane 0 20
cp
Gestoral® acétate
de médroxyprogestérone prégnane 0 14
cp sécables
Lutéran 2® acétate
de chlormadinone 2 mg prégnane 0
Lutéran 5® acétate
de chlormadinone 5 mg prégnane 0 10
cp
Lutényl® acétate
de nomégestrol 5 mg norprégnane 0 10
cp sécables
Surgestone 0,125® promégestone
0,125 mg Surgestone 0,250® 0,250
mg, 10 cp norprégnane 0 Surgestone
0,500® 0,500 mg, 10 et 12 cp
Orgamétril® (2) lynestrénol
5 mg dérivé de + 2
plaquettes de 15 cp/boîte la nortestostérone
(1) Anti-androgène.
(2) Risque de perturbations métaboliques.
• pour compenser des
manifestations d'hypo-strogénie, au premier rang desquelles les troubles vaso-moteurs
;
• pour prévenir les
conséquences des perturbations hormonales de la périménopause : constitution
à bas bruit d'une hyperplasie de l'endomètre, décompensation de fibromes
jusque là bien tolérés ou totalement latents, perte osseuse en cas
d'oligoménorrhée.
Une difficulté majeure : les variations
spontanées des sécrétions hormonales rendent souvent la périménopause
plus difficile à traiter que la ménopause elle-même.
Si la prise cyclique d'un progestatif
suffit le plus souvent pour régulariser le cycle menstruel, ce traitement s'avèrera
insuffisant en présence de troubles vaso-moteurs et/ou d'oligoménorrhée.
Aussi divers schémas thérapeutiques
ont-ils été proposés pour traiter les troubles de la périménopause
:
• progestatifs
seuls en cures cycliques ;
• schéma
dit de freinage - substitution ;
• cycles artificiels
(figure 4). 114 H. ROZENBAUM
Progestatifs seuls
La prescription d'un p.s. seul en deuxième
partie du cycle menstruel constitue le schéma thérapeutique le plus souvent
utilisé.
On choisira de préférence
un progestatif dénué d'effet métabolique défavorable (tableau
1). Plusieurs schémas sont possibles :
Prescription 10 jours par cycle
La prescription d'un progestatif 10
jours par cycle, généralement du 16e au 25e jours
pour un cycle de 28 jours constitue le schéma le plus couramment utilisé.
Ce traitement suffit le plus souvent
pour régulariser le cycle menstruel.
Il pourra, selon les cas, être
modulé : prise plus précoce si le cycle spontané est plus court,
plus tardive au contraire si le cycle est plus long ;
Ce traitement suffit à régulariser
le cycle tant que persiste une sécrétion endogène d'strogènes.
En cas d'absence de règles, et si ce phénomène n'est pas imputable
à une grossesse, il importe de recommander à la patiente de recommencer
la cure thérapeutique 1 mois plus tard, en calculant les jours de prise comme
si les règles étaient normalement survenues. Dans la majorité des
cas en effet, des règles réapparaîtront au cycle suivant, l'absence
momentanée de règles traduisant simplement un état d'hypo-strogénie
transitoire.
Cette précaution permettra d'éviter
de laisser persister une sécrétion strogénique, peut être diminuée,
mais pouvant aboutir à la longue à la constitution d'une hyperplasie de
l'endomètre.
Schémas de traitement progestatif
plus longs
Dans certains cas, surtout en cas de
pathologie organique associée, un schéma de prescription plus long permettra
d'obtenir un meilleur résultat. Le progestatif pourra être pris dès
le 14e jour du cycle, voire plus tôt parfois.
Ces schémas seront utiles si on
souhaite inhiber au moins partiellement les sécrétions strogéniques
ovariennes.
Prescription d'un p.s. 20 jours
par cycle LES
TROUBLES DU CYCLE EN PéRIMéNOPAUSE 115
Ce schéma offre l'avantage de réduire,
mais sans les supprimer totalement, les sécrétions strogéniques
ovariennes. Il peut être utile en cas de mastopathie sévère par exemple.
Mais il ne permet plus d'assurer un cycle menstruel régulier. Selon l'importance
de l'atrophie endométriale induite par le progestatif, il peut se produire
une absence d'hémorragie de privation ou la survenue de légers saignements
per thérapeutiques.
Le schéma dit de « freinage-substitution »
Ce schéma a été imaginé
pour remédier aux irrégularités de sécrétions strogéniques
ovariennes de la période périménopausique. La prise 20 jours par
cycle d'un p.s. prégnane ou norprégnane inhibe les sécrétions
hypophysaires et réduit les sécrétions strogéniques ovariennes.
Un strogène est ajouté des 10 ou 12 derniers jours du traitement pour
compenser les conséquences de l'insuffisance strogénique.
Ce schéma est séduisant en
théorie. On manque cependant, pour l'instant, d'études ayant porté
sur un nombre suffisant de femmes pendant une durée assez longue pour en apprécier
réellement les effets et surtout la tolérance clinique.
9. Hormonothérapie substitutive stro-progestative
Une hormonothérapie substitutive traditionnelle
est parfois proposée d'emblée aux femmes en périménopause, surtout
si celles-ci sont en oligoménorrhée ou si apparaissent des troubles vaso-moteurs.
Elle fera appel à des posologies
modérées, et devra être modulée en fonction des signes cliniques
: suppression ou diminution des strogènes en cas de réapparition d'une
activité ovarienne importante.
LES
TROUBLES DU CYCLE EN PéRIMéNOPAUSE 117
10. Bibliographie
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