LA MÉNOPAUSE ET LA FEMME DE PLUS DE 60 ANS

hormonothérapie substitutive :bilan préalable et modalités pratiques chez la femme de plus de 60 ans

H. ROZENBAUM

Les avantages procurés par l'estrogénothérapie se maintiennent chez le sujet âgé. Il est actuellement prouvé qu'une hormonothérpie substitutive (H.S.) permet un maintien ou un gain de masse osseuse quel que soit l'âge des patientes. Ce traitement permet également une prévention de l'athérosclérose et de ses complications. Des études de marqueurs de risque chez le sujet âgé ont confirmé la persistance des effets bénéfiques des estrogènes au-delà de 65 ans.

Enfin une H.S. permet d'améliorer la qualité de vie des femmes, ici encore quel que soit leur âge. Mentionnons en particulier les effets bénéfiques observés sur l'asthénie, les troubles vaso-moteurs et surtout les complications génito-urinaires liées à la carence estrogénique.

Le traitement doit être envisagé dans deux circonstances différentes :

- poursuite d'une H.S. commencée à la ménopause : il n'y a aucune raison de l'interrompre. On peut simplement envisager de remplacer les traitements séquentiels avec hémorragies de privation par l'administration continue d'estrogènes et de progestatifs de synthèse, supprimant ainsi les " règles " ;

- mise en route d'un traitement chez une femme non traitée : on donnera d'emblée la préférence aux traitements continus " sans règles ", en prévenant toutefois les patientes de la possibilité de survenue, généralement transitoire, de légers saignements.

L'âge ne doit pas constituer un obstacle à la prescription d'une H.S. mais au contraire une indication supplémentaire.

Enfin, si pour une raison quelconque, un traitement systématique n'est pas souhaité, les estrogènes pourront être prescrits par voie vaginale, avec un objectif beaucoup plus restreint : traitement des atrophies vulvo-vaginales.Une H.S. peut parfaitement être débutée au-delà de 60 ans : les récepteurs hormonaux étant toujours en place et actifs, les effets du traitement seront immédiats.

bilan préalable

Le bilan préalable sera, pratiquement, celui souhaitable chez toutes femmes au-delà de 60 ans.Interrogatoire : recherche d'antécédents vasculaires, de circonstances ayant pu favoriser une ostéopénie : corticothérapie, épisodes d'aménorrhée prolongée, etc. On fera également préciser l'ancienneté de la ménopause, les traitements éventuellement suivis et leur tolérance.Examen cliniquePoids, T.A., examen des seins, examen gynécologique. On évaluera en particulier l'état des muqueuses, leur degré d'atrophie.Examens complémentaires cholestérol, triglycérides, glycémie, à moins de disposer d'examens récents ; mammographie si cet examen n'a pas été effectué lors des 2 années précédentes ; frottis cervico-vaginaux de dépistage à moins qu'un tel examen ait été pratiqué lors des3 années précédentes ; densitométrie osseuse : cet examen est indispensable chez toutes les femmes ménopausées depuis plusieurs années et non traitées. Il permettra d'évaluer le degré de perte osseuse, et de juger d'une éventuelle thérapeutique complémentaire à l'H.S. examens inutiles : dosages hormonaux des gonadostimulines ou des stéroïdes sexuels. Ces dosages n'apporteront rien ni au diagnostic ni à la thérapeutique.

Modalités pratiques

Si la femme n'a jamais été traitée ou si l'H.S. a été interrompue depuis plusieurs années, on commencera par une posologie réduite : 1/2 mesure de gel à l'E2 ; timbres délivrant 25 ou 37,5 mcg/jour ; 1/2 mg d'E2 per os.Cette posologie sera maintenue à la même dose si l'effet thérapeutique est suffisant, ou progressivement augmentée, notamment en cas d'ostéopénie sévère ou d'ostéoporose avérée. Toutefois mieux vaut une posologie modérée longtemps poursuivie qu'une dose élevée conduisant à une interruption intempestive pour effets secondaires.

La préférence sera donnée aux traitements sans règles, c'est-à-dire administration simultanée d'estrogènes et de progestatifs de synthèse :

- quotidienne ininterrompue ;

- 25 jours sur 30 ;

- ou 5 jours sur 7.

selon la dose totale que l'on souhaite administrer.

Il importe de prévenir les patientes de l'éventualité de légers saignements perthérapeutiques. Ceux-ci ne sont jamais abondants mais peuvent être répétitifs. Ils finiront par disparaître dans la majorité des cas en quelques mois. Dans le cas contraire, un traitement séquentiel classique avec retour d'hémorragies de prévention plus ou moins identiques à des règles sera discuté avec la patiente.

Résultats

Une H.S., même tardive, reste efficace sur toutes les manifestations de la carence estrogénique : troubles vaso-moteurs ou fonctionnels

S'il existe encore des bouffées de chaleur ou des sudations nocturnes, celles-ci disparaîtront en quelques jours. atrophie muqueuse et dyspareunie

Ces troubles s'amenderont en quelques semaines. Une hormonothérapie locale pourra être utile en attendant les effets de l'H.S. systémique. pollakiurie, dysurie, pertes d'urine à l'effort

L'H.S. permettra une amélioration au moins partielle, complétant utilement la rééducation périnéale, les traitements spécifiques, voire la chirurgie. prévention des affections cardio-vasculaires

Une H.S. influe favorablement les marqueurs de risque vasculaire des femmes âgées de plus de 65 ans : lipides, glycémie et insulinémie, fibrinogène.

Des études de l'épaisseur de l'intima des carotides ont également permis de démontrer un effet favorable direct sur les artères de ces femmes.

Rappelons que l'on préconise actuellement l'H.S. en prévention non seulement primaire mais également secondaire de l'athérosclérose. prévention des fractures

Une H.S. permet d'accroître de 2 à 6 % la densité osseuse des femmes ostéopéniques ou ostéoporotiques, permettant ainsi de réduire leur risque fracturaire.

conclusion

Contrairement à une idée encore trop répandue, il n'est jamais trop tard pour entreprendre une H.S. L'expérience prouve que les femmes acceptent fort bien l'éventualité d'un traitement tardif lorsqu'on leur en explique l'utilité et, surtout, lorsqu'elles peuvent ensuite elles-mêmes en apprécier les résultats.

 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996