Exploration des troubles du cycle en préménopause

L. BOUBLI, K. SFERLAZZO, L. PIECHON, C. DERCOLE

Maternité Hôpital Nord
Marseille

Les troubles du cycle sont très fréquents en préménopause. Ils sont sous tendus par l'irrégularité hormonale caractéristique de cette période. Leur prise en charge impose de faire la distinction entre la pathologie fonctionnelle conséquence directe de l'instabilité hormonale et la pathologie organique parfois sévère qui voit sa féquence augmenter à cette période.

L'exploration doit permettre de choisir le traitement le plus adapté pour chaque patiente pour ne pas céder à la facilité d'un traitement agressif mais ne pas non plus persister dans un traitement médical infficace.

PATHOLOGIE ENDOMETRIALE ET PHENOMENES HEMORRAGIQUES

L'endomètre peut être impliqué dans ces phénomènes hémorragiques par deux types principaux de pathologie.
L'Endomètre dysfonctionnel peut correspondre à divers statuts :
- Phase proliférative anormale
- Phase sécrétoire anormale
- Phase sécrétoire involutive
Il s'agit du retentissement de l'intabilité hormonale par une régénération cyclique anormale.
L'Hyperplasie réalise un état pathologique plus complexe (Hendrickson et Kempson)L'augmentation anormale de la quantité d'endomètre prolifératif combine à des degrés divers des désordres architecturaux , des stratifications épithéliales et des atypies épithéliales et organiques. La présence des atypies est l'élément le plus déterminant du pronostic comme l'avait démontré Kurman.

En fait, si les manifestations hémorragiques sont le plus souvent liées à des modifications par excés, la situation inverse, atrophie peut également être en cause soit spontanément, soit à la suite d'un traitement médical.

La pathologie endomètriale peut être associée aux autres pathologies : fibrome, polype, et surtout adénomyose.

L'EXPLORATION

est d'abord clinique :

L'interrogatoire
doit préciser l'ancienneté des troubles , leur importance , leur chronologie exacte pour bien différencier les ménorragies des métrorragies, même si avec l'aggravation cette notion peut devenir impossible à affirmer. Il faut également rechercher d'autres signes en particulier les algies pelviennes qui viennent dégrader la qualité de vie des patientes.

L'examen
Porte sur
- le statut cervical
- l'état utérin : volume, régularité, consistance, éventuellement caractère douloureux
- les annexes : masse pelvienne ou douleur

Au total :
- la pathologie fonctionnelle endomètriale se reconnaît péférentiellement dans un tableau clinique de ménorragies , chez une patiente ne présentant pas de signes associés , dont l'examen révèle un utérus de volume normal ou peu augmenté , sans aucune anomalie annexielle
- la pathologie organique reproduit un tableau inverse, au moins en théorie. En fait, avec le temps, les syndromes peuvent se regrouper.

Les techniques d'exploration para clinique

L'échographie
a vu ses performances radicalement améliorées par la voie vaginale.
Cet examen , peu invasif est très opérateur dépendant.
Vis à vis de la pathologie endomètriale , l'évaluation porte sur l'épaisseur de la muqueuse , qui doit être mesurée en première partie de cycle et à déterminer l'écho structure en particulier son homogénéité.

Les limites portent sur les endomètres très épais , dont la confusion est toujours possible avec un polype utérin.
L'échographie a par contre l'intérêt de fournir une évaluation complète en imagerie de l'utérus (à la recherche de fibrome ou d'adénomyose)et des annexes.

Les autres investigations
sont plus invasives

- l'hystérosonographie
vient compléter logiquement l'échographie. L'adjonction d'un contraste de phase augmente la qualité d'évaluation , précise l'épaiseur et l'échogénicité de l'endomètre.

- l'hystéroscopie
permet une visualisation directe de la cavité utérine. L'analyse sémiologique porte sur l'épaisseur de la muqueuse , son homogénéité et les particularités de vascularisation. On distingue :
-les hypertrophies simples ou complexes
-les atrophies
Les signes péjoratifs endométriaux sont les aspects trés hétérogènes ou anfractueux et, dans les processus localisés, la présence de nécrose (taches blanchâtres) signe une désorganisation marquée de l'angiogénèse.

-L'hystérographie
aconstitué pendant longtemps la seule technique d'imagerie utérine.
En matière endomètriale , l'hypertrophie se traduit par des images endoutérines plus ou moins étendues, l'évaluation à visée pronostique porte sur la régularité des contours de la muqueuse et la préservatio du liseré muqueux de sécurité.

-L'IRM
a fait l'objet de plusieurs évaluations et se montre particulièrement int éressante dans les pathologies propagées au myomètre. L'utilisation en pratique quotidienne dans la prise en charge des troubles du cycle en période préménopausique n'est pas réaliste.

-Les prélèvements endométriaux
peuvent être réalisés avec différents dispositifs de faible calibre, rendant la biopsie réalisable facilement.
En matière d'évaluation endomètriale , le diagnostic repose sur l'analyse histologique. La biopsie doit pouvoir être dirigée sinon guidée par l'imagerie. Un prélèvement seul risquerait de sous-estimer une pathologie sévère.

Enfin, chez des patientes qui présentent depuis longtemps des troubles hémorragiques du cycle, il est important de préciser le retentissement sur la formule numération pour pouvoir le traiter.

QUE CHOISIR ?

Les différentes techniques ont fait l'objet d'études comparatives :

Evaluation of the uterine cavity withmagnetic resonance imaging, transvaginal
sonography, hysterosonographicexamination, and diagnostic hysteroscopy
Margit Dueholm, et coll FERTILITY AND STERILITYVOL. 76, NO. 2, AUGUST 2001

COMMENT CHOISIR ?

L'évaluation de la pathologie endomètriale en périménopause dans le contexte des troubles du cycle est importante pour la décision thérapeutique. Cela d'autant plus que les derniers traitements (thermocoagulation par exemple) aboutissent à une destruction de l'endomètre et nécessitent donc la certitude quant à la bénignité de l'histologie endomètriale et à une évaluation complète de l'utérus. Un arbre de décision élégant a été proposé par Goldstein pour préciser la place de chaque examen :

En définitive
L'évaluation des patientes présentant un trouble du cycle en pèriode préménopausique doit tenir compte des deux types de pathologie fonctionnelle et organique. responsables de ces symptomes.
Par ailleurs les processus pathologiques sont assez souvent associés ce dont doit tenir compte le traitement.
Lorsque la pathologie endomètriale est seule responsable des phénomènes hémorragiques, le diagnostic histologique est l'élément le plus important. Les techniques d'exploration et d'imagerie visent à établir la validité du prélèvement.

BIBLIOGRAPHIE

M. Dueholm, et coll FERTILITY AND STERILITYVOL. 76, NO. 2, AUGUST 2001
KurmanR.J. Norris H.J Cancer 1982, 49, 2547, 2559
B Blanc L Boubli Endoscopie utérine édition Pradel
Goldtsein Am j Obst gynecol 1997 (1) 102-108