Chapitre VIII

TRAITEMENT DES TROUBLES DE LA PERIODE PERIMENOPAUSIQUE ET DE LA MENOPAUSE DEPUIS LONGTEMPS CONFIRMEE

J. BELAISCH

Introduction

Ces deux périodes de la vie de la femme posent des problèmes différents par leur nature au médecin gynécologue. Mais dans les deux cas, les problèmes sont difficiles : en période périménopausique, en raison de l'instabilité du statut hormonal de la femme et en période tardive du fait de la mauvaise tolérance fréquente aux estrogènes résultant de la très longue durée de la carence hormonale. Médecin et patiente doivent dans les deux situations faire preuve de patience et accepter que persiste un minimum de troubles malgré l'application d'un traitement aussi bien pensé que possible.

LA PERIMENOPAUSE

Au risque de choquer et les spécialistes confirmés de la ménopause et... les auteurs anglo-saxons, il faut bien admettre que ce terme est très ambigu alors que le vocable <<préménopause>> que le profane utilise volontiers, exprime parfaitement ce qu'il veut dire. Aussi, à la condition de bien expliquer à la patiente que préménopause est un terme dont la sens est purement chronologique, que la femme peut être très proche de sa ménopause et ne présenter aucune anomalie ni fonctionnelle ni organique ou au contraire en être encore très éloignée ( plus de 5 ans et même davantage parfois ) et souffrir déjà des désordres multiples, on peut continuer à utiliser le mot de préménopause ... au moins lors des entretiens avec la patiente. Mais on ne manquera pas de rappeler que les anglo-saxons qualifient de <<premenopausal>> toutes les femmes qui ont achevé leur puberté et n'ont pas encore atteint l'age des dernières règles spontanées !

Ainsi, cette période de troubles périménopausiques peut elle être longue ou courte, pénible ou asymptomatique et de ce fait justifier ou non l'administration d'un traitement comme nous allons le voir.

On peut envisager 4 grands chapitres dans l'exposé des troubles de la période périménopausique qui justifieront chacun une forme de traitement spécifique :

- les troubles fonctionnels,

- la situation psychologique de la femme ( aspects sexologiques exclus ),

- les effets sur le couple des transformations des aptitudes sexuelles des deux partenaires,

- les pathologies inapparentes : risque d'ostéoporose, de cancers et leur physio-pathologie.

LES TROUBLES FONCTIONNELS MENSTRUELS

Ils sont en effet, dominés par les troubles des règles dont la nature peut être très variable

1°) Le trouble le plus fréquent est le raccourcissement des cycles. Il a été observé à de multiples reprises, et confirmé par MJ MAYAUX et J BELAISCH (5) chez les femmes consultant pour IAD le Cecos de Bicêtre. Les cycles se raccourcissent à partir de 4O/41 ans. SHERMAN et KORENMAN (12) ont montré que, contrairement à ce qui avait longtemps été écrit, c'est la phase folliculinique et non la phase lutéale qui est abrégée (du fait, vraisemblablement de l'élévation de la FSH qui conduit à une maturation accélérée des follicules). Le pourcentage de cycles avec phase lutéale courte de moins de 11 jours est pour LENTON (3), de 5,6 % entre 4O et 44 ans, et de 14,2 % entre 45 et 5O ans.

2°) Le deuxième trouble est la survenue de véritables irrégularités du cycle qui, pour TRELOAR (17) commencerait à 45,5 ans en moyenne. Apparemment 5O % de ces troubles commenceraient entre 42,8 et 47,8 ans.

3°) Les règles deviennent parfois ménorragiques, il parait alors raisonnable d'évoquer une cause non endocrinienne et d'entreprendre la recherche d'une étiologie organique qui peut se limiter à la présence d'une hyperplasie endométriale équilibrée.

4°) La survenue d'un syndrome prémenstruel ou l'aggravation en période lutéale de troubles préexistants est la troisième complication de grande fréquence, une fréquence qui s'accroît avec l'âge. Il peut être à prédominance psychique ou mammaire mais les ballonnements abdominaux sont aussi une plainte souvent exprimée.

Si les syndromes psychiques se rencontrent habituellement chez les femmes vivant dans des conditions objectives de détresse ( isolement, absence d'enfant, ou ruptures ) ils existent aussi chez les femmes ayant apparemment réussi leur vie et ne sont nullement apaisés par des appels à la raison que ne manquent pas de leur adresser leur médecin de famille ou leur spécialiste.

Enfin, les signes de carence estrogénique sont aussi souvent présents, révélés par leur 3 grands témoins: les bouffées vasomotrices, la dyspareunie ( la sécheresse vaginale) et l'insomnie qui peuvent exiger un traitement spécifique complétant l'hormonothérapie.

L'examen à cette période montre l'extrême variabilité des stigmates de la fonction ovarienne. On peut en effet observer des signes vulvo-vaginaux de carence estrogénique ou, à l'inverse, une sécrétion cervicale abondante de glaire, alors que la femme est en aménorrhée depuis quelques semaines, associée à une cytologie vaginale démontrant l'absence de toute cellule basale.

Le principal caractère de la fonction ovarienne est en effet d'être très instable.
Les dosages d'estradiol qui peuvent être très élevés ou très bas offrent le reflet biologique de cette instabilité. Dans un travail non publié, présenté à Bordeaux, P. FRANCHIMONT avait montré la rareté de la baisse de la progestérone chez les patientes réglées examinées entre 45 et 55 ans, et chez lesquelles le prélèvement de sang avait été effectué en période présumée post ovulatoire. En revanche, il existait une très grande variabilité de taux d'estrogènes, qu'avait également observée Raymond TREVOUX.

Quant à la FSH, elle s'élève dès la quarantaine, mais non chez toutes les femmes (REYES (9) ). Elle n'est donc pas très informative.

En somme, les dosages de base sont de peu d'utilité. En revanche, il semble que l'on puisse apprécier l'état de la " réserve ovarienne " quand les femmes de cet âge souhaitent une maternité.

En effet, un des paradoxes de cette période est la crainte de certaines femmes lorsque s'installe une aménorrhée que celle-ci soit dûe à une grossesse alors que d'autres n'ont qu'un seul désir : qu'elle soit en effet d'origine gravidique. Il est probable, par contre, que pour toutes la perte du pouvoir reproducteur qui se profile à l'horizon soit très mal ressentie.

Pour étudier cette réserve, le dosage de E2 et de FSH au 2ème et 1O-11ème jours du cycle, avec administration de 100mg de clomiphène du 5ème au 9ème jour, tel que proposé par Navot, a montré qu'une élévation franche de FSH avec réponse faible d'estradiol annonçait la perte ou une très profonde réduction de la fertilité .

LA SITUATION PSYCHOLOGIQUE

est marquée par des facteurs personnels: prise de conscience de l'approche de la sénescence, peur de la perte des aptitudes de la reproduction, peur d'une grossesse non désirée ( provoquée par l'irrégularités des règles), facteurs socio- professionnels, et retentissement des perturbations du partenaire. Celui-ci peut en effet être surchargé des responsabilités et trop souvent hors du domicile familial ou au contraire déjà en préretraite , déprimé, pesant en permanence de poids de sa personne sur la vie de son épouse elle même soit habituée à une certaine autonomie, soit encore active ce qui est source de conflits multiples. La situation des enfants adolescents ou adultes jeunes peut également être préoccupante.

L'ensemble conduit à un état de mal être, un cercle vicieux se constituant entre les troubles de cycle et l'état psychique, chacun renforçant l'autre !

LES EFFETS SUR LE COUPLE

Les facteurs socio-professionnels source d'un plus ou moins profond déséquilibre et les altérations de l'humeur tant de la femme que de l'homme ont déjà été décrits à de multiples reprises en tant que cause de <<mésententes sexuelles>>. Mais il est des perturbations sexuelles qui paraissent plus liées à l'âge qu'à la société. Le désir masculin s'apaise et il est alors grandement utile que la femme prenne l'initiative. Mais elle même, freinée par l'insécurité causée par les troubles menstruels, craignant parfois de trop montrer son désir ou à l'inverse sous le coup de la carence estrogénique, n'y parvient pas toujours. Elle ne comprend pas facilement les transformations de la sexualité de son mari, qui pourtant affectent la majorité des hommes et elle les attribue à une désaffection ou une lassitude. Une incompréhension peut alors s'installer entre les deux époux.

Le rôle du médecin est tout tracé. Il est essentiellement celui d'expliquer aux deux partenaires les réactions de l'autre et leur universelle nature. Ce qui malheureusement ne suffit pas toujours à rétablir une communication normale. Cependant, les confidences de la patiente ne sont pas automatiques au cours de l'interrogatoire et exigent une mise en confiance par le praticien, de l'intéressée ou des deux membres du couple. Ainsi à cette période de la vie le médecin doit-il considérer que même vis à vis de la femme qui paraît la mieux équilibrée du monde une attitude d'écoute et de compréhension est toujours utile et parfois "absolument nécessaire".

LES MALADIES ESTROGENODEPENDANTES

subissent une aggravation lors de la 5° décennie. Il s'agit quelquefois d'endométriose externe, mais surtout des fibromes et de l'adénomyose.

Cette dernière affection a vu sa sémiologie s'affirmer avec l'hystéroscopie ( larges orifices glandulaires, tâches bleutées bombant vers la cavité, dilatations vasculaires périorificielles). La résection endométriale a montré sa fréquence plus grande qu'on ne l'avait estimé jusqu'ici.

L'administration de progestatifs est souvent, mais non constamment, efficace. Généralement, ce sont les durées prolongées d'administration de 14 jours ou plus, commencée tôt dans le cycle, pour empêcher le pic d'activité ovulatoire estrogénique qui sont alors proposées.

Une séquence de 3 mois d'agonistes de la LHRH peut s'avérer nécessaire , dont les résultats sont aléatoires, mais souvent favorables permettant alors quelquefois d'éviter un acte chirurgical.

LES TROUBLES INAPPARENTS

L'OSTEOPOROSE

La possibilité d'une perte de la densité osseuse est un des plus importants. Celle-ci est considérée comme un risque fréquent par certains spécialistes et comme surévaluée par d'autres.

En fait, les travaux anciens de ORIMO et SHIRAKI (7) avaient montré que la perte osseuse ne commence à devenir perceptible qu'après 5O ans. Des travaux plus récents rapportés en Congrès à Jérusalem, utilisant cette fois l'absorptiométrie biphotonique a montré à DE ALOISIO, que l'âge chronologique était sans importance. Les femmes entre 4O et 5O ans à cycles réguliers n'avaient pas de chute de la densité osseuse tandis que celles surtout entre 45 et 47 ans, dont les cycles étaient devenus anarchiques, présentaient une réduction de leur masse osseuse. Cette constatation peut être rapprochée selon des considérations théoriques différentes soit à la baisse de la production d'estrogènes soit à celle de la progestérone PRIOR ( 8)

Au total le rôle des progestatifs dans le maintien de la densité osseuse gagnerait à être mieux connu, car s'il est vrai qu'il peut être très satisfaisant comme tend à le montrer l'étude de RIBOT, TREMOLLIERES et al. ( 18 l'administration de ces molécules trouverait une deuxième justification.

L'ENDOMETRE ET LES RISQUES DU CANCER

Les risques de cancer de l'endomètre sont évidemment liés à la possibilité chez les femmes en anovulation d'un effet néfaste d'une secrétion estrogénique continue. Et il est bien connu que les femmes qui sont le plus souvent atteintes de cancer de l'endomètre avant la ménopause, sont les femmes souffrant d'anovulation, telle qu'on le rencontre dans le cas du syndrome de Stein Leventhal

Mais peut on considérer que des simples irrégularités menstruelles de cette période préménopausique, sont susceptibles de favoriser soit avant la ménopause soit après celle-ci, la survenue de cancer de l'endomètre? Il faut bien reconnaitre que les preuves ne sont pas évidentes d'autant que les cancers liés à la pilule séquentielle sont essentiellement survenus dans les cas de pilule tout à fait déséquilibrées avec une forte composante estrogénique et un progestatif faible ( la dimethisterone ) et donné seulement pendant 6 jours.

Néanmoins cette suspicion peut être considérée comme vraisemblable. Un travail relativement récent ( SHAPIRA ( 11) ) a montré que le cancer était beaucoup plus fréquent chez les femmes atteintes d'obésité androïde que gynoïde. Le syndrome de Stein-Leventhal entre dans ce cadre des obésités avec androgénie. Peut être dans les autres situations, le rôle de l'anovulation a-t-il été surévalué ?

Le traitement

On sait que cette période est consacrée à la thérapeutique progestative (voir Rozenbaum (10)).

L'administration de progestatifs est en effet sûrement justifiée chez les femmes souffrant de maladies estrogénodépendantes. Elle l'est également chez celles qui présentent une aménorrhée avec signes de sécrétion estrogénique persistante, démontrée par l'examen gynécologique. On peut aussi en obtenir un effet favorable lorsqu'existe un syndrome prémenstruel perturbant qu'il soit à prédominance psychique ou physique. Il sera cependant, parfois nécessaire de changer de type de progestatif ou de durée de l'administration ( plus le début dans le cycle est précoce et la durée du progestatif prolongée et plus l'effet antiestrogénique sera puissant) pour obtenir l'effet désiré qui parfois ne sera pas atteint malgré toute l'attention du praticien.

La dernière indication est la simple irrégularité menstruelle quand elle perturbe la femme, la prescription de 12 jours de progestatif à partir du 14° jour du cycle, pendant 3 mois, au moins, est parfois suivie d'une longue période de règles régulières, mais elle peut aussi être inefficace et il n'est pas rare que des troubles vasomoteurs n'apparaissent alors, révélateurs de l'effet antiestrogénique du progestatif.

En revanche, l'administration systématique de progestatifs telle qu'elle est souvent conseillée, plus ou moins clairement en France, nous parait totalement injustifiée et nous attendons la démonstration de son utilité.

La question la plus difficile est posée par ces femmes qui souffrent par intermittence de troubles provoquées par la carence estrogénique. Car de faibles doses d'estrogènes suffisent parfois à provoquer des manifestations de surdosage en particulier mammaire, mais parfois aussi un ballonnement abdominal. Dans d'autres cas, elles ne permettent pas d'effacer les troubles et donnent à la patiente le sentiment d'une impuissance de la médecine. Mais plus souvent encore, ce sont les saignements irréguliers et incontrôlables qui perturbent la patiente et cela qu'elle prenne le traitement hormonal conseillé ou qu'elle s'en abstienne!.

Pour surmonter cette inefficacité, deux formes de traitements insolites ont été proposés.

Soit comme l'évoque Albert SINGER (14) l'administration d'une dose forte d'estrogènes par exemple, les patchs d'estradiol à 1OO mcg, continus, associés à une dose de progestatif séquentielle suffisamment forte pour compenser l'activité estrogénique.
Dans ce cas, il n'y a plus à craindre de fluctuations estrogéniques car la forte dose les efface.

Soit même, en suivant la voie tracée par les auteurs canadiens, l'administration d'un analogue de la LHRH pour annuler les sécrétions endogènes avec addition de doses habituelles ou réduites du traitement séquentiel estroprogestatif.

Le coût de ces propositions est tel qu'on ne devrait les proposer qu'à des cas d'une extrême gravité ( et d'une réelle rareté)

Quant aux médicaments de confort, en particulier ceux qui réduisent la fréquence et la sévérité de troubles vasomoteurs et facilitent les relations sexuelles, ils doivent être largement proposés. De même que les estrogènes à action locale, le promestriène ayant l'avantage de sa neutralité systémique et pouvant servir sous forme de crème à faciliter les rapports sans risque d'estrogéniser le partenaire masculin.

LA DEMANDE DE CONTRACEPTION

La contraception progestative trouve ici son indication la plus satisfaisante, non plus au moyen des dérivés de la 19 nortestostérone, mais à l'aide de dérivés prégnanes ( chlormadinone) et 19 norprégnane ( acétate de Nomegestrol, Promegestone ). L'administration pendant 18 jours sur 28 ( ou selon les préférences des femmes à partir du 8° jour du cycle, pendant 18 jours si elles sont bien réglées ) a le double avantage d'offrir une protection contre les maladies qu'aggrave l'hyperestrogénie et d'éviter l'ingestion d'éthinyl estradiol dont les inconvénients vasculaires s'accroissent avec l'âge. Néanmoins, certaines femmes souffrent alors de saignements que l'on a attribués sans grande consistance à l'hypoestrogénie. On peut ajouter au progestatif un estrogène faible ( ou une faible dose d'estradiol ) soit pendant les 1O derniers jours, soit pendant la totalité de la séquence progestative.

Il arrive parfois que cette forme de contraception soit mal tolérée.
Il est aussi sage de rappeler à la patiente que la méthode n'est pas encore totalement évaluée et qu'elle n'est pas légalement reconnue en tant que méthode contraceptive.

La prise de pilule combinée est parfois évidemment souhaitée par la patiente qui ne se voit pas vieillir. Si les antécédents familiaux ne révèlent pas d'accidents vasculaires précoces et si le bilan biologique est satisfaisant, la poursuite de cette pilule, à la condition de lui en faire partager la responsabilité, n'est pas réellement interdite. Il se posera alors, à un moment ou à un autre, la question de la mise en évidence de l'interruption de la fonction ovarienne, déficience dont les manifestations sont voilées par la contraception combinée. Son arrêt durant 1 mois est éventuellement à proposer, ou peut être un dosage de FSH en fin de la phase d'interruption de la pilule.

Le stérilet reste cependant chez la majorité des femmes qui ne souffrent ni de dysménorrhée, ni d'hémorragies, la meilleure contraception. C'est également à cette période que la stérilisation trouve son indication préférentielle. Le problème posé tient dans la crainte que n'apparaissent alors les troubles liés au vieillissement utérin ( adénomyose, troubles du cycle ) que la patiente peut attribuer à la pose des ligatures tubaires.
Cet aspect évolutif mérite donc toujours d'être envisagé avec la patiente avant l'intervention.

Le choix de la date du début du traitement est très délicat. Comme y insiste Alain TAMBORINI ( 16), un début très précoce conduit aux saignements, aux irrégularités menstruelles et au rejet de l'HSM. Un début trop tardif donne à la patiente le sentiment d'une forme d'abandon.

C'est là encore, une des grandes difficultés de l'abord thérapeutique de la période périménopausique pour le médecin.

LA MENOPAUSE TARDIVE

Le traitement estrogénique de la période ménopausique tardive ne se justifie habituellement de " première intention " qu'en raison de la découverte d'une ostéoporose. Certes, il arrive mais cela est rare que le traitement substitutif, déjà institué depuis des années, doive être modifié, en particulier parce que les bouffées de chaleur reparaissent ou subissent une aggravation inexpliquée. Ces cas sont cependant banaux. En fait, le plus souvent dans cette éventualité, il s'agit de patientes dont les bouffées vasomotrices ont toujours été difficiles à apaiser et qui habituellement en raison d'agressions psychologiques récentes, subissent une poussée. Les causes de stress étant généralement hors de pouvoir des médecins, il est sage d'éviter l'escalade des doses d'estrogènes qui, de manière générale, n'a pas d'effet favorable durable sur cette forme de troubles.

Dans la situation plus délicate de la mise en route d'un traitement de la carence estrogénique établie depuis longtemps, le médecin doit faire preuve de beaucoup de prudence. La tolérance est habituellement médiocre car une tension mammaire et/ou pelvienne survient plus ou moins rapidement, que la patiente tolère mal.

Une autre forme non rare de complication à cet âge, est le développement d'une hématométrie. La sténose cervicale probablement par synéchie des parois du barillet endocervical est l'élément favorisant de la rétention intra-utérine qui découle probablement d'une réponse endométriale relativement rapide. L'existence de lésions endoutérines en particulier de fibrome ( qui ont pu être la cause de la non prescription de l'estrogénothérapie lors du début de la ménopause ) contribue à l'apparition rapide de l'hématométrie.

Bien que cet accident ne soit pas une contre-indication de la poursuite du traitement hormonal et qu'une dilatation cervicale associée à un curetage après vérification éventuelle de la cavité par hystéroscopie, puisse corriger l'hématométrie et permettre la prolongation de l'administration estroprogestative, il détermine dans la majorité des cas, le refus de la patiente de le poursuivre.

Il est donc souhaitable de ne commencer cette forme de traitement que par des doses minimes et de recourir à la modalité dite continue sans règles, telles que STALAND (15) et MATTSON ( 4) l'ont imaginé. Le progestatif est donc associé d'emblée à l'estradiol empêchant la genèse des récepteurs à l'estrogène et à la progestérone. CHRISTIANSEN (1,2) d'une part, et MUNK JENSEN (6) de l'autre, ont montré la plus grande efficacité de cette modalité thérapeutique sur l'os par rapport à la méthode séquentielle qui apporterait un meilleur avantage dans le domaine de la protection vasculaire. Néanmoins d'après CHRISTIANSEN et RIIS (2) les effets sur les paramètres lipidiques de l'association quotidienne 2mg d'estradiol micronisés et 1mg d'acétate de norethistérone + 500mg de calcium ont été bénéfiques: baisse de 12% des triglycérides, du cholestérol total et du LDL cholestérol et baisse de 8% environ du HDL cholestérol. En ce qui concerne la tolérance clinique elle a été correcte: aucun effet secondaire majeur, seule quelques femmes ont présenté des saignements de peu d'abondance.

Les faibles doses administrées ne doivent pas dépasser au départ 1/4 de la dose habituelle. Ainsi, un quart de dragée d'estrogènes conjugués équins, ou un quart de comprimé d'estradiol , ou un quart de dose de gel d'estradiol ou le patch à 25 mcg associés à un comprimé de progestérone micronisé ou une demi-dose de progestatif de synthèse pourraient être proposés à la patiente pendant au moins trois mois, quitte même à réduire ces doses, si elles sont mal supportées et à les accroître en l'absence de toute réaction.

Il semble souhaitable avant le début de traitement, au même titre que la mammographie, d'exiger une échographie utérine et endométriale. En revanche, une biopsie systématique parait injustifiée si la femme n'avait présenté aucun trouble, sauf si l'échographie met en évidence un épaississement endométrial.

La poursuite du traitement ne sera à vrai dire possible de façon prolongée que dans une proportion modérée des cas et le gynécologue devra souvent confier sa patiente à un rhumatologue qui mettra alors en oeuvre un traitement non stéroïdien de l'ostéoporose.

BIBLIOGRAPHIE

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