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Titre: Traitement hormonal substitutif en pratique
Année: 1997
Auteurs: - Edelman Ph.
Spécialité: Gynécologie
Theme: Ménopause

TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF EN PRATIQUE

P. EDELMAN* Paris.

1. EFFETS DE LA MENOPAUSE SUR L'HEMOSTASE

La ménopause s'accompagne d'un risque vasculaire augmenté comme l'indique de nombreuses études de la littérature. L'incidence de maladies coronariennes est , à âge égal, 2 à 3 fois plus élevée chez les patientes ménopausées que chez celles qui ne le sont pas [1]. Parmi les éléments susceptibles d'expliquer cette différence, on peut citer :

- une augmentation du cholestérol sanguin ;

- une augmentation du taux de facteur VII, du fibrinogène ;

- une augmentation du PAI I ;

- une activation de la coagulation chez les patientes ménopausées.

Certaines de ces modifications de l'hémostase [2-4] ont été décrites comme favorisant soit les thromboses veineuses, soit les maladies cardiovasculaires.

2. EFFETS DES TRAITEMENTS SUBSTITUTIFS SUR L'HEMOSTASE

A. Trois catégories d'oestrogènes sont utilisées dans le traitement hormonal substitutif :

a) Les oestrogènes synthétiques : l'éthynil-estradiol aurait une activité sur l'hémostase même à des doses très faibles ;

b) Les oestrogènes conjugués : avec ces derniers, il existe également une activité modifiant la coagulation et qui porte sur le facteur VII et le plasminogène [5] ;

c) Les oestrogènes naturels : le 17 ß estradiol est dans notre pays l'oestrogène le plus employé. Il n'existe aucune modification analysable pour ce qui concerne la voie cutanée ; par contre, il a été retrouvé une modification de certains marqueurs de la coagulation par voie orale [6].

B. Les progestatifs

Les progestatifs habituellement employés dans le THS ne sont pas, en règle générale, susceptibles d'induire des modifications de l'hémostase. C'est le cas bien entendu de la progestérone naturelle micronisée et des produits assimilés comme la dydrogestérone. Mais c'est également le cas des progestatifs de synthèse comme les dérivés de la 17 OH progestérone (acétate de chlormadinone), de la 17 méthylprogestérone (demégestone), de la 17 norprogestérone (acétate de nomégestrol, promegestone).

Ces résultats permettent de penser que le THS tel qu'il est pratiqué couramment dans notre pays est sans effet délétère sur l'hémostase. On peut également penser que les produits utilisés , non seulement ne sont pas délétères mais restent protecteurs vis-à-vis des facteurs de risques cardiovasculaires liés à l'hémostase comme le suggèrent deux études supplémentaires publiées très récemment [3, 7].

3. CONDUITE PRATIQUE

Qu'en est-il de l'attitude pratique ?

a) En l'absence de tout antécédent personnel ou familial de thrombose, la plupart des produits décrits peuvent être prescrits sans réserve ;

b) En cas d'antécédent personnel de thrombose artérielle et/ou veineuse, un bilan à la recherche de facteurs de risque génétique ou acquis est indispensable. C'est ainsi que l'on recherchera un déficit en antithrombine III, en protéine C, en protéine S, une mutation du facteur V dite mutation Leyden (responsable de la résistance à la protéine C activée), un anticoagulant circulant, un anticorps anticardiolipine. Deux cas de figure existent :

- soit la patiente est porteuse d'une de ces anomalies et le traitement hormonal substitutif est contre-indiqué sauf indication particulière (ostéoporose) qu'il conviendra de mettre en balance avec les risques thrombo-emboliques. Il va sans dire que dans ce contexte, seul le 17 beta estradiol par voie percutanée associé à un progestatif pourra être employé ;

- soit la patiente n'est pas porteuse d'une de ces anomalies, et toute la discussion se fera autour du caractère récent ou ancien de l'accident, de l'association possible à d'autres facteurs de risques (état veineux ...), du caractère isolé ou multiple de l'accident. La décision sera prise sur l'ensemble de ces éléments et certains auteurs ne récusent pas dans ce contexte de traitement hormonal substitutif [8].

c) La patiente appartient à une famille à risque et est porteuse d'une anomalie d'un des inhibiteurs de la coagulation qui n'a jamais donné lieu à un accident thrombotique. Là encore, la décision sera prise en fonction du type de l'anomalie familiale (les déficits cités ci-dessus le sont par ordre de risque décroissant) et de l'analyse détaillée des autres facteurs de risque cliniques et biologiques.

d) La patiente présente un syndrome des antiphospholipides qui n'a jamais donné lieu à un accident thrombotique. Dans ce cas précis, qu'il existe ou non un lupus érythémateux associé, la contre-indication du THS est presque absolue puisqu'aux effets délétères potentiels prothrombotiques s'ajoute l'action des estrogènes sur la maladie auto-immune.

En conclusion, le traitement hormonal substitutif semble corriger un certain nombre d'effets défavorables de la ménopause sur l'hémostase et ses contre-indications sont dans ce contexte très rares.

BIBLIOGRAPHIE

[1] GOLDITZ G.A., M.B. B.S, WILLETT W.C., SIAMPPER M.J., ROSNER B., SPEIZER F.E., HENNEKENS C. H, : Menopause and the risk of coronary heart disease in women. New Engl. J. Med, 1987, 316, 1105-1110.

[2] MEADE T.W., HAINES A.P., IMPSON J.D., STIRLING Y., THOMPSON S.G. : Menopausal status and haemostatic variables. Lancet, 1983, 1, 22-24.

[3] LINDOFF C., PETERSON F., LECANDER I., MARTINSSON G., ASTEDT B. : Transdermal estrogen replacement therapy : beneficial effects on hemostatic risk factors for cardiovascular disease. Maturitas, 1996, 24, 43-50.

[4] ALKJAERSIG N., FLETCHER A.P., DE ZIEGLER D., STEINGOLD K.A., MELDRUM D.R., JUDD H.L. : Blood coagulation in postmenopausal women given estrogen treatment : comparison of transdermal and oral administration. J. Lab. Clin. Med, 1988, 111, 224-228.

[5] VON KAULLA F., DROEGEMUELLER W., VON KAULLA K.N. : Conjugated estrogens and hypercoagulability. American J. Obstet. Gynecol, 1975, 122, 688-692.

[6] CONARD J., SAMAMA M., BASDEVANT A., GUY-GRAND B., DE LIGNIERES B. : Differential AT III-response to oral and parenteral administration of 17 ß-estradiol. Thromb. Hæmost, 1983, 49, 252.

[7] SCHATTAUER VERLAGSGESELLSCHAFT mbH F.K. : Effects on Hæmostasis of Hormone Replacement Therapy with Transdermal Estradiol and Oral Sequential Medroxyprogesterone Acetate : A 1-year, Double-blind, Placebo-controlled Study. Thromb. Hæmost, 1996, 75, 476-480.

[8] DROUET L. : Phlébite superficielle et THS, Le Concours Médical, 1996, 118, 708.