Comment surveiller une patiente après traitement
d'un cancer du sein ?

E. SEBBAN

Introduction

Faut il surveiller les patientes traiter pour un cancer du sein ?

Y a t il un bénéfice en terme de survie sans récidive ou de survie globale ?

Telles sont les questions qui se posent actuellement aux praticiens qui ont à surveiller pendant de nombreuses années les patientes traitées pour un cancer du sein.

Problématique posée

Sachant que la surveillance est lourde sur le plan économique et psychologique, tout le problème est de savoir si dépister au plus tôt les récidives loco régionales ou les métastases apporte un bénéfice à la patiente et justifie les contraintes qu'elle occasionne ainsi que les nombreux examens complémentaires de surveillance.

Mais la survie n'est pas le seul paramètre de jugement : la qualité de vie est un critère tout aussi important.

De plus, les patientes sont très demandeuses d'une surveillance qui leur permettra en cas de normalité de l'examen de retrouver une quiétude psychologique et il sera aussi nécessaire de leur faire comprendre que normalité de l'examen ne veut pas dire absence de récidive.Objectifs de la surveillance

Les objectifs de la surveillance des cancers du sein se justifient par leur évolution potentielle :

- 50 % des patientes récidiveront dans les 10 ans, les 3/4 du temps sous forme métastatique et dans le quart restant sous forme d'une récidive loco régionale

- la majorité de ces récidives surviennent dans les 5 ans mais la rechute à long terme est possible, meme après 10 ans.

Les patientes revendiquent une surveilllance intensive en espérant un diagnostic anticipé, qui serait donc de meilleur pronostic.

Les médecins doivent prendre en compte :

- les bénéfices réellement obtenus par cette surveillance

- son coût pour la société

- ses implications psychologiques

- les résultats à long terme pour l'évaluation de l'efficacité thérapeutique

La surveillance est basée sur :

- le dépistage

• dépistage précoce de la récidive locale ou loco régionale

• dépistage précoce d'un cancer contro latéral

• dépistage d'une récidive métastatique

- l'évaluation des résultats : qualité de vie, pronostic fonctionnel et esthétique

- la réinsertion :

• traitements des complications iatrogènes et des séquelles liées aux différents traitements

• réinsertion socio professionnelle et psychologique (2).

Moyens de surveillance

Surveillance loco régionale

Elle concerne le sein conservé ou la cicatrice de mammectomie, le sein controlatéral et les aires ganglionnaires satellites.

Elle va surveiller les effets secondaires des différents traitements ( chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie) et va se concentrer sur la détection précoce de la récidive locale afin d'augmenter les chance de guérison.

Nous ne traiterons pas ici de la surveillance des complications des différents traitements.

Il est donc nécessaire de déterminer auparavant les patientes à haut risque de récidive pour adapter cette surveillance.

Nous ne ferons que citer les facteurs influencant la récidive locale tels que le jeune age, la taille de la tumeur, une éxérese non in sano ou limite (atteinte des berges d'éxérèse), la présence d'embols tumoraux, une forte composante intra canalaire, le caractère multifocal de la tumeur, le grading SBR, le nombre de ganglions envahis, des traitements adjuvants inadaptés et certains facteurs biologiques que nous ne détaillerons pas.

Facteurs prédictifs de récidive locale :

Le diagnostic de récidive locale sera évoqué sur des signes cliniques ou d'imagerie (mammographie, échographie mammaire ...), en sachant que parfois, le diagnostic différenciel entre séquelles thérapeutiques et récidive peut etre difficile à poser.

Surveillance clinique

Il faut bien surveiller l'aspect de la peau, à la recherche de nodules de perméation, de déformation du volume mammaire, d'apparition d'oedeme ou d'erythème, et bien évidemment d'une masse tumorale intra mammaire.

Les aires ganglionnaires satellites, axillaires, sus claviculaires ou mammaires internes doivent etre systématiquement examinées.

Il faudra aussi surveiller de manière attentive le sein controlatéral.

Surveillance radiologique

Les signes radiologiques peuvent confirmer une suspicion clinique, dépister une récidive infra clinique, ou dépister un cancer controlatéral.

Les mammographies comparatives sont à la base de cette surveillance, couplée avec l'échographie mammaire, à la recherche de l'apparition de novo d'une opacité, de microcalcifications, d'une distorsion architecturale ... en sachant que l'irradiation peut en rendre la lecture difficile.

La suspicion de récidive locale se fait dans 50 % des cas par l'examen clinique, dans 30 % des cas par mammographie seule et dans 20 % des cas par association des 2 (3).

L'echographie mammaire ne doit plus etre un examen de deuxième intention mais doit etre couplée à la mammographie.

L'IRM avec injection de gadolinium prend de plus en plus d'importance dans le dépistage et le diagnostic des récidives, car elle permet une bonne différenciation entre récidive et séquelle thérapeutique (4).

Pour faire la preuve de la récidive, tous ces examens doivent etre complétés par une cytoponction, une microbiopsie ou une biopsie chirurgicale.

La surveillance clinique devra donc comporter un premier examen à 4 mois, qui devra etre renouvelé tous les 6 mois pendant 5 ans puis tous les ans, avec une surveillance poursuivie au dela de 10 ans.

Une mammographie annuelle sera prescrite, avec la première à 6 mois du traitement.

La prise en charge de la récidive locale, apres traitement conservateur ou mutilant ne sera pas traitée dans cet article.

Surveillance générale

Depuis 1994, comme nous le verrons plus loin, 2 essais randomisés italiens sont venus semer le doute quant à l'interet du diagnostic précoce d'une métastase avec instauration d'un traitement précoce (5, 6).

Ces 2 essais ne retrouvent pas de difference en terme de survie sans rechute, avec une survie globale identique.

Le diagnostic précoce de la rechute métastatique et la mise en place d'un traitement précoce ne semble pas modifier la survie.

Néammoins, une surveillance sera proposée, clinique, biologique et radiologique.

Métastases osseuses

Le seul examen osseux de dépistage préconisé est la scintigraphie osseuse, car les hyperfixations pathologiques sont plus précoces que les anomalies radiologiques.

Toute hyperfixation suspecte devra etre explorée par des radio centrées.

Un scanner ou une IRM pourra compléter utilement le diagnostic, en cas de doute.Métastases pulmonaires

Les métastases pleuro pulmonaires sont le plus souvent symptomatiques et le diagnostic sera alors clinique.

La pratique d'une radiographie thoracique régulière dans le dépistage de métastases pleuro pulmonaires est fortement remise en cause.

Métastases hépatiques

Elles peuvent etre suspectées devant une anomalie du bilan biologique hépatique.

L'examen de référence reste l'échographie abdominale avec en cas de suspicion prescription d'une IRM hépatique.

Métastases cérébrales

La rareté des métastases cérébrales ne justifie pas leur recherche systématique.

Les examens spécialisés ne seront demandés qu'en cas d'apparition de signes d'appel neurologiques.

Bilan biologique

Il s'agit essenciellement du bilan hépatique (phosphatases alcalines, SGOT, gamma GT) qui peut etre un paramètre utile de dépistage des métastases osseuses et hépatiques.

Marqueurs tumoraux : CA 15.3 (1)

Le CA 15.3 est le marqueur le plus sensible et le plus spécifique de surveillance du cancer du sein.

La surveillance a-t-elle un intérêt démontré ?

De nombreuses études rétrospectives ont été publiées à ce sujet.

Pour répondre à cette question, nous nous servirons de 2 essais randomisés publiés en 1994 (5, 6) qui se sont essayés à démontrer si le suivi intensif avait un intérêt.

L'étude du GIVIO (6) portait sur 1320 patientes traitées pour un cancer du sein non métastatique. Les patientes étaient randomisées en 2 groupes, un groupe surveillance standard et l'autre surveillance intensive, la différence entre les 2 étant que dans le groupe suivi intensif, un bilan biologique (hépatique), une radiographie pulmonaire, une scintigraphie osseuse et une échographie abdominale était effectuée tous les 6 mois en plus de l'examen clinique standard proposé aux 2 groupes. Cette surveillance a duré 5 ans.

Les résultats montrent l'absence de différence significative entre les 2 groupes en terme de survie sans récidive, de meme que la survie globale.

L'étude de DELTURCO (5) portait elle sur 1243 patientes. La randomisation proposée était sensiblement identique à l'étude précédente.

La survie sans récidive s'est avérée etre moins bonne dans le groupe suivi intensif du fait d'une détection plus précoce des récidives, mais la survie globale reste identique.

Il semble donc que le role essenciel du suivi sera de détecter les atteintes dites curables, telles que les récidives loco régionales et les cancers du sein controlatéraux, alors que la détection des métastases a un intérêt limité, compte tenu de leur mauvais pronostic.

Schéma de surveillance proposé

Conclusion

L'objectif de la surveillance du sein traité est de faire le plus rapidement possible le diagnostic d'une récidive loco régionale potentiellement curable.

Le suivi repose sur l'examen clinique et la mammographie qui permettront de diagnostiquer la majorité des récidives.

Le dépistage des métastases, meme si son interet en terme de survie n'est pas démontré, sera néammoins proposé, permettant de prévenir des complications invalidantes en faisant le diagnostic plus précoce des métastases (fractures pathologiques, compressions médullaires ...).

La surveillance aura aussi comme fonction de dépister les complications iatrogènes ainsi que les cancers contro latéraux ou ceux de la sphère gynécologique (cancer de l'endomètre sous tamoxifène).

Bibliographie

[1]   GION M, MIONE R, NASCIMBEND et al. The tumor associated antigen CA 15.3 in primary breast cancer. Evaluated of 667 cases. Br. J. Cancer 1991, 63, 809-813.

[2]   DILHUYDY JM. Preparer tot la reinsertion. In : PUJOL H, SCHRAUB S, SERIN D eds.Les enjeux de la prise en charge des maladies du cancer. Paris, Flammarion, 1997, 97-100.

[3]   DERSCHAW DD, MAC CORMICK B, OSBORNE MP. Detection of local recurrence after conservative therapy for breast carcinoma. Cancer 1992, 70, 493-496.

[4]   GILLES R, GUINEBRETIERE JM, SHAPEERO LG et al. Assessement of breast cancer recurrence with contrast-enhanced subtraction MR imaging : preliminary results in 26 patients. Radiology 1993, 188, 473-478.

[5]   DEL TURCO MR, PALLI D, CARRIDI A et al. Intensive diagnostic follow up after treatment of primary breast cancer. : a randomised trial. JAMA 1994, 271, 1593-1597.

[6]   GIVIO. Impact of follow up testing on survival and health-related quality of life in breast cancer patients. A mulicenter randomised controlled trial. The GIVIO Investigators (Comment in : ACP J Club 1994; 121, 76-77). JAMA 1994, 271, 1587-1592.

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   VALEUR PRONOSTIQUE

PARAMETRES CLINIQUES

Jeune âge < 35 ans   +++

Patiente non ménopausée   ++

Volume tumoral   +

PARAMETRES HISTOLOGIQUES

Grade SBR   +++

Embols vasculaires   ++

Exérèse non in sano   ++

Importante composante intracanalaire   +

Taille tumorale   +

Traitement adjuvant inadapté   +++

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   Bilan post thérapeutique   Suivi

Examen clinique   +   A 4 mois
      tous les 6 mois pendant 5 ans
      puis 1 fois par an

Biologie
(marqueurs, bilan hépatique)   +   Identique à l'examen

Echographie hépatique   +   1 fois par an

Radiographie pulmonaire   +   1 fois par an

Scintigraphie osseuse   + si patiente N+   Si symptômes

Scanner cérébral   NON   Si symptômes

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