LA TECHNIQUE D'EXERESE DES CANCERS INFRA CLINIQUES DU SEIN

J.C. DURAND - K.B.CLOUGH - C. RENOLLEAU

Introduction

Le développement des mammographies de dépistage a beaucoup augmenté la fréquence de la découverte d'images anormales sans tumeur palpable. Elles peuvent correspondre à des lésions bénignes mais aussi à des lésions malignes. La seule possibilité de les différencier est une exérèse avec examen histologique. Qui dit exérèse de ces images dit localisation puisqu'elles ne sont pas palpables.

Il existe plusieurs techniques de repérage :

- injection sous stéréotaxie de colorant,

- la mise en place d'un hameçon,

- le repérage orthogonal avec bille métallique mamelonnaire.

L'injection de colorant est peu utilisée en France, elle nécessite une intervention rapide et peut géner le lecture histologique.

A l'Institut Curie nous utilisons :

. soit la mise en place d'un hameçon, désagréable pour la patiente, le hameçon peut bouger et pose des problèmes de voie d'abord, il est théoriquement précis.

. soit un repérage orthogonal avec bille métallique mamelonnaire. Il est fait en position de compression comme lors des mammographies. C'est un procédé simple un peu moins précis.

Dans notre expérience le nombre de recoupes nécessaires est semblable avec ces deux techniques.

L'incision est péri aréolaire pour des lésions proches de l'aréole, directe pour les lésions plus périphériques en tenant compte d'une éventuelle mammectomie secondaire.

La largeur d'exérèse varie avec le volume de la lésion et le but de l'intervention nous le reverrons.

Dans le cas où une exérèse large a été nécessaire une plastie glandulaire doit être pratiquée. Le sein est décollé en profondeur du muscle pectoral et en superficie de la peau de façon à obtenir deux lambeaux glandulaires qui seront suturés sans traction de façon à rétablir le galbe du sein.

La fermeture se fait en principe par surjet sans drainage.

Le contrôle radiologique per opératoire est systématique, il permet de vérifier que l'image a été retirée, ainsi que la qualité de l'exérèse d'un foyer unique. Il est important que le chirurgien lise lui même les mammographies.

En cas de surcroît d'opacité plus ou moins irrégulier, l'exérèse peut parfois être difficile à affirmer ; en cas de microcalcifications nous ne pratiquons pas d'examen anatomo-pathologique extemporané, il est difficile et risque de détruire une pièce exiguë. Par contre en cas de tumeur nettement individualisable un tel examen pourra être utile pour décider de la conduite chirurgicale.

L'encrage des berges de la pièce opératoire doit être systématique de même que l'orientation de la pièce.

L'exérèse des images a surtout un but diagnostic mais le thérapeute en pratique se trouve confronté à deux situations :

. soit il s'agit de foyers multiples de microcalcifications le geste a un but uniquement diagnostic et le traitement ultérieur sera en principe une mammectomie.

. soit il s'agit d'un foyer unique et localisé de microcalcifications et le chirurgien essaiera de pratiquer une exérèse large du foyer pour éviter une reprise secondaire et réaliser la première partie du traitement conservateur.

Dans notre expérience (1) les limites opératoires étaient saines dans environ 50% des cas qu'il s'agisse d'un repérage par hameçon ou d'un repérage orthogonal avec bille mamelonnaire. A l'Institut Curie le taux des cancers infra cliniques est de 40%. Les lésions bénignes sont donc fréquentes et il faut donc toujours tenir compte du résultat esthétique.

D'après Holland et Coll. (2) en cas d'épithélioma cribriforme les lésions dépassent les microcalcifications, par contre en cas de comédocarcinome les microcalcifications correspondent aux lésions.

Lorsque les résultats de l'examen histologique sont obtenus, on dispose des éléments pour poser l'indication thérapeutique définitive :

- le type histologique

- le caractère invasif ou non

- la qualité de l'exérèse

- l'extension des microcalcifications sur la mammographie

- l'âge de la patiente et ses désirs éventuels

On pourra alors décider soit d'une mammectomie soit d'une irradiation complémentaire soit d'une reprise d'exérèse large avec un diagnostic déjà posé.

BIBLIOGRAPHIE

R.J. SALMON, V. MIRLESSE, M. LE GAL, J.C. DURAND. Intérêt du repérage pré opératoire des microcalcifications sans tumeur mammaire palpable. J. Gynécol. obstet. Biol. Reprod., 1990, 19, 333-336

R. HOLLAND, J.H.C.L. HENDRICKS, A.L. VERBEEK, M. MRAVUNAC, J.H.SCHUURMANS STEKHOVEN. Etendue et distribution des lésions de carcinome galactophorique in situ dans le sein : corrélations entre mammographie et histologie Lancet, 1990, 335, 519-522.

J.C. DURAND - K.B.CLOUGH - C. RENOLLEAU INSTITUT CURIE - PARIS