Chapitre XXIX

DEPISTAGES DES ETATS PRENEOPLASIQUES DE L'ENDOMETRE

HAMOU Jacques

Introduction

Des circonstances et facteurs favorisants de l'hyperplasie de l'endomètre, il se dégage un consensus quant à l'étiologie. Le dénominateur commun est une stimulation prolongée et excessive oestrogénique non compensée.

Ces hyperplasies constituent des états réversibles dans bon nombre de cas mais peuvent aboutir à un adénocarcinome.

I. CIRCONSTANCES ET FACTEURS FAVORISANTS

- L'âge : c'est un cancer de la femme ménopausée, et il n'est retrouvé que dans 8 % des cas chez les patientes avant la ménopause.

- La parité : il est plus fréquent chez les nulligestes et en cas d'infécondité.

- L'obésité : elle est rapportée dans 64 % des cas selon Boutselis et dans 80 % pour Lynch. Cela du fait de la conversion accrue de l'androstenedione en oestrone avec accumulation prolongée dans le tissu adipeux.

- Líhypertension et le diabète : ce sont des états constitutionnels favorisants avec association fréquente. Elwood retient un risque relatif de 2,8.

- Líhyperestrogénie : líaction prolongée des oestrogènes induit une hyperplasie et Dockerty rapporte 20 % díadénocarcinomes dans le syndrome de Stein et Leventhal. Il a également décrit des associations de ce cancer aux tumeurs thécales.

Corrélativement à l'augmentation de l'utilisation des oestrogènes dans les années soixante aux Etats-Unis, il a été constaté, une augmentation des cancers de l'endomètre, puis diminution notable depuis que l'association d'un progestatif est recommandée.

Le rôle protecteur des progestatifs, par leurs actions anti-oestrogéniques, s'explique principalement par :

- diminution de la synthèse des récepteurs de l'estradiol,

- conversion de líestradiol en oestrone par la 17 déshydrogénase.

Enfin, rappelons que les posologies élevées et prolongées aboutissent à une atrophie de l'endomètre.

II. DEPISTAGE DES ÉTATS PRÉCURSEURS PAR L'HYTEROSCOPIE

Ces hyperplasies, facilement identifiées à l'hystéroscopie, à l'occasion d'un examen atraumatique et en ambulatoire, permet d'envisager un dépistage sélectif chez les patientes à risques.

La permanence des états précurseurs de l'adénocarcinome invasif a pu être confirmée par de nombreuses études tant rétrospectives que prospectives. Hertig, à l'occasion d'une étude rétrospective, a confirmé la présence de carcinomes in situ et d'hyperplasies adénomateuses atypiques 3 à 5 ans avant la constatation d'adénocarcinomes invasifs. Corscaden et Gusberg estiment que les femmes présentant une hyperplasie ont un risque relatif de 8.

L'hystéroscopie pourra, à partir de critères morphologiques, identifier ces hyperplasies selon leur degré de sévérité en distinguant :

Les hyperplasies à bas risques qui dans la très grande majorité des cas, sont réversibles spontanément ou par traitement médical comprennent les hyperplasies simples, polypoïdes et glandulokystiques, les hyperplasies atypiques telles les hyperplasies adénomateuses et carcinomes in situ sont celles qui peuvent déboucher plus certainement vers une forme invasive.

- Hyperplasie simple : l'observation hysteroscopique montrera un endomètre qui demeure tout à fait régulier, homogène mais épais (dépression créée par líendoscope supérieure à 7 à 8 mm). Par ailleurs, à l'observation macroscopique, cet endomètre présente tous les critères d'un endomètre eutrophique avec une densité glandulaire satisfaisante et des glandes qui demeurent rectilignes.

- Hyperplasie polypoïde : Líendomètre prend un aspect festonné avec de larges replis pouvant parfois prendre le caractère de véritables pseudo-polypes mais là-encore, la structure demeurera rigoureusement normale et ces formations sont totalement dépressibles sans autre dystrophie vasculaire ou modifications architecturales glandulaires.

- Remaniements glandulokystiques : Il s'agit là d'un aspect déroutant avec des modifications profondes tant sur le plan vasculaire que morphologique avec présence de nombreux kystes glandulaires translucides et une muqueuse peu épaisse. Ces modifications d'origine principalement mécanique vont généralement régresser de manière spectaculaire après un bref traitement progestatif.

- Hyperplasie adénomateuse atypique : Il s'agit là de modifications déjà péjoratives avec modification de l'architecture glandulaire, se traduisant macroscopiquement par un aspect cérébroïde de l'endomètre et une vascularisation qui perd son caractère arborescent et prend un caractère spiralé.

- Carcinome in situ : Il s'agit de petites lésions focales plus fréquemment observées près des cornes avec tous les caractères et stigmates observés dans les adénocarcinomes invasifs. La muqueuse apparaît bourgeonnante avec des petites plages de nécrose et une extrême fragilité et saignement au moindre contact. La vascularisation étant particulièrement irrégulière prenant un aspect pathognomonique, et la limite avec l'endomètre normal est généralement nette.

III. DEPISTAGE DES ÉTATS PRÉCURSEURS DE L'ADÉNOCARCINOME

Le dépistage généralisé des états précurseurs ne peut être raisonnablement envisagé si l'on tient compte du faible taux de prévalence de l'adénocarcinome (20 pour 100 000) ainsi que de la fiabilité médiocre de la cytologie et des biopsies pour ces états. Seul un dépistage sélectif, s'adressant à la population à haut risque est concevable.

La valeur de dépistage par microhystéroscopie réside tout d'abord dans sa facilité de réalisation. Une fois la technique maîtrisée, elle devient un examen de routine.

L'inconvénient majeur que pourrait constituer l'atrésie isthmique chez les femmes ménopausées, disparaît par le fait de la présence très fréquente d'une trophicité paradoxale chez ces patientes à risques permettant un examen atraumatique et reproductible. La possibilité, même pour un débutant d'identifier ces différentes hyperplasies et toute autre forme de pathologie organique intra-cavitaire, en fait une technique utile chez les patientes symptomatiques. Nul doute que le sort de ce dépistage sélectif suivra celui de la diffusion de l'hystéroscopie.

L'intégration de la biopsie endométriale dirigée par hystéroscopie représente en terme de coût et d'efficacité une alternative prometteuse au curetage abrasif.

IV. CONDUITE A TENIR EN POST MÉNOPAUSE

En présence de métrorragies, d'hydro-leucorrhées, trophicité paradoxale isolée ou associée à une obésité, un diabète ou une hyperplasie, l'hystéroscopie sera l'investigation de première intention après, bien sûr, líexamen clinique.

Si l'aspect retrouvé est celui d'une hyperplasie polypoïde ou adénomateux, une biopsie dirigée est alors pratiquée.

L'absence d'atypie histologique pourra être suivie par un traitement progestatif avec contrôle hystéroscopique post thérapeutique. Dans le cas où la symptomatologie s'avère rebelle ou récurrente et en l'absence d'autre pathologie organique, une résection endométriale peut être alors envisagée.

Cette résection, intéressant les couches basales de l'endomètre, entraîne la suppression de la cible aux oestrogènes et contribue bien sûr à la prévention de l'adénocarcinome.

BIBLIOGRAPHIE

1. BOUTSELIS, J.G. "Histochemistry of the normal endometrium" In: The Uterus, pp. 175. Int. Acad. of Pathol. Monograph, Vol. 14. Eds. H.J. Norris, A.T. Hertig, and M.R. Abell. William and Wilken, Baltimore, 1973.

2. DOCKERTY, M.B., MUSSEY, G. "Malignant lesions of the uterus associated with estrogen producing ovarian tumors". Am. J. Obstet. Gynecol. 61: 147, 1951.

3. HERTIG, A.T., SOMMERS, S.C., BENGLOFF, H. "Genesis of endometrial carcinoma III. Carcinoma in situ". Cancer 2: 964, 1949.