ChapitreXVII

GROSSESSE APRES CANCER DU SEIN TRAITE

J.C. DURAND - L. BEDNARCZYK

Introduction

L'association grossesse/cancer du sein s'observe dans 3 circonstances :
- Cancer du sein survenant pendant la grossesse 37% sur 413 cas pour CLARK (2)
- Cancer du sein survenant dans l'année qui suit la grossesse qu'il y ait eu ou non un allaitement 23% pour CLARK (2)
- Grossesse survenant après un cancer du sein traité 33% pour CLARK (2) ce qui représente 3% des cancers du sein et 8% des femmes de moins de 40 ans

Nous nous intéresserons seulement à ce dernier problème.

10% des femmes présentant un cancer du sein ont moins de 40 ans soit 2000 à 2500 patientes par an en FRANCE. Parmi celles-ci un nombre important présente une petite tumeur et un pronostic favorable ; de plus en plus ces patientes demandent conseil sur les possibilités de grossesse ultérieure ; Que peut-on leur répondre?

De multiples études, en particulier anglosaxonnes, ont été menées sur ce sujet. Elles sont de deux types selon qu'elles utilisent ou non un groupe témoin. Parmi les études sans groupe témoin celle du PRINCESS MARGARET HOSPITAL (CLARK) (2) est la plus importante mais les comparaisons pronostiques ne sont faites qu'avec les cas de cancer du sein survenant au cours ou au décours de la grossesse. Seules les études avec cas témoins permettent des comparaisons pronostiques valables.

Il est nécessaire que les cas témoins soient comparables non seulement sur le plan âge et type de tumeur mais également qu'ils aient les mêmes survies que les patientes au moment de la grossesse.

5 études avec des cas témoins peuvent être signalées : 3 anciennes et 2 récentes:
VERA PETERS 1962 (1)
COOPER 1970 (3)
RIBEIRO et PALMER 1977 (7)
MIGNOT 1986 (5)
QUERLEU 1986 (6)

Mais seules les 3 dernières exigent pour les cas témoins une survie équivalente au délai traitement/grossesse des cas étudiés.

RESULTATS -

CLARK (2) au PRINCESS MARGARET HOSPITAL observe une survie de 78% à 5 ans et 64% à 10 ans, il évoque même une influence favorable de la grossesse mais sans groupe comparatif.

VERA PETERS (1) en1962 étudie un groupe de 96 patientes avec 96 cas témoins. La survie du groupe avec grossesse est de 72% à 5 ans et 55% à 10 ans, supérieure à celle du groupe témoin mais la différence n'est pas statistiquement significative.

COOPER (3) en 1970 compare 32 patientes avec grossesse à 64 cas témoins ; la survie est de 75% à 5 ans contre 58% pour le groupe témoin.

RIBERO et PALMER (7) comparent 40 patientes et 120 cas témoins : les taux de survie sont semblables (70% à 5ans et 58% à10 ans pour les cas avec grossesse).

QUERLEU (6) compare 23 cas avec grossesse à 23 cas témoins sans différence de survie (89% contre 73% à 5 ans).

MIGNOT (5) dans une étude de la SFG compare 68 patientes avec grossesse à 136 cas témoins sans différence statistique entre les taux de survie à 5 et 10 ans (96% contre 90% et 70% contre 78%).

Ces différentes séries donnent donc des résultats convergents : la grossesse n'aggrave pas le pronostic du cancer traité mais ne semble pas l'améliorer comme cela a été suggéré par CLARK.

Plusieurs remarques sont à faire :

1- CLARK (2) observe un meilleur pronostic pour les patientes entre 30 et 40 ans par rapport aux patientes de moins de 30 ans et de plus de 40 ans.

2- L'avortement spontané ou thérapeutique ne modifie pas le pronostic par rapport aux grossesses menées à terme selon MIGNOT (5) et QUERLEU (6) avec un taux de rechute pratiquement semblable (18,5 contre 19,5%). CLARK par contre observe un pronostic plus mauvais en cas d' interruption de grossesse mais les avortements thérapeutiques ont en principe été pratiqués dans les cas les plus graves.

3- Le délai de survenue de la grossesse n'a pas d'influence sur le pronostic pour MIGNOT (5) ; en effet la survie des patientes qui ont eu une conception moins de 6 mois après la fin du traitement est semblable à celle des cas témoins.

4- Dans les différentes études aucun problème n'est signalé avec les enfants même en cas de chimiothérapie antérieure ; l'allaitement n'a été qu'exceptionnellement pratiqué (4) (8).

5- Le pronostic des cancers du sein sans atteinte axillaire avec grossesse ultérieure est excellent et semblable à ceux des cas témoins (plus de 90% pour MIGNOT). En cas d'atteinte ganglionnaire axillaire le pronostic est moins favorable mais tout à fait comparable à celui des cas témoins.

6- SUTTON (8) étudie une série de 227 patientes de moins de 35 ans et qui ont subi une chimiothérapie avec de la doxorubicine du cyclophosphamide et du 5FU. 33 grossesses ont été observées chez 20 patientes sans malformation foetale. Les alkylants sont les médicaments les plus toxiques pour la fonction ovarienne et celle-ci est d'autant plus fréquemment atteinte que la patiente est plus agée. 50% ont une fonction ovarienne préservée après chimiothérapie et un potentiel de grossesse. L'effet tératogène de la chimiothérapie ne parait exister que dans les 3 premiers mois de la grossesse ; elle ne parait pas dommageable pour le foetus durant les 2e et 3e trimestres. Dans cette étude il n'y a pas de différence de survie entre les patientes qui ont eu une grossesse et les autres.

La grossesse ne modifie pas le pronostic du cancer du sein traité et il n'y a pas de raison de la déconseiller si la patiente en fait la demande formelle d'autant qu'une interruption ne change rien au pronostic. Chez les patientes avec envahissement axillaire on conseillera un délai de 2 ans puisque le maximum de rechutes se produit pendant cette période et qu'il convient d'éviter les récidives au cours de la grossesse. Une contraception sera nécessaire pendant au moins 2 mois après la chimiothérapie.

BIBLIOGRAPHIE

1.BUNKER M.L., VERA PETERS M. Breast cancer associated with pregnancy or lactation. Am.J.Obst.Gyn. 1963 , n° 1 : 312-319

2.CLARK R.M. , CHUA T. Breast Cancer and Pregnancy : The ultimate Challenge Clin. Oncol. 1989 , n° 1 : 11-18

3.COOPER D.R. , BUTTERFIELD J. Pregnancy subsequent to mastectomy for cancer of the breast. Ann. Surg. 1970 , n°3 , vol 171 : 429-433

4. DAMEWOOD M.D. , GROCHOW L.B. Prospects for fertility after chemotherapy or radiation for neoplastic disease. Fertility and sterility 1986 , n°4 , vol 45 : 443-457

5. MIGNOT L., MORVAN F., BERDAH J., QUERLEU D., LAURENT J.C., VERHAEGHE M., FONTAINE F., MARIN J.L., GORINS A., MARTY M. Grossesses après cancer du sein traité. Résultats d'une étude cas - témoins. Press. Med. 1986 , n° 15 : 1961-1964

6. QUERLEU D., LAURENT J.C., VERHAEGHE M. Grossesses après cancer du sein opéré. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod. 1986 , n° 15 : 633-639

7. RIBERO C., PALMER M. Breast cancer associated with pregnancy : a clinician's dilemma. Br.Med. 1977 , n° 2 : 1524-1527

8. SUTTON R., BUZDAR A.U., HORTOBAGYI G.N. Pregnancy and offspring after adjuvant chemotherapy in breast cancer patients. Cancer 1990 , n° 15 , vol. 65 : 847-850