Cancer intracanalaire du sein chez la femme de moins de 35 ans

S. SANANES(1), K.-B. CLOUGH(1), B. ZAFRANI(2), A. FOURQUET(3) et J.-C. DURAND(1)

INTRODUCTION

Le cancer du sein de la femme de moins de 35 ans est une pathologie rare (6,7 % des cancers du sein traités à l'Institut Curie), qui se distingue des autres cancers du sein sur le plan clinique, thérapeutique et pronostique. Par ailleurs, l'incidence des cancers intra-canalaires du sein (CIC) diagnostiqués augmente depuis une dizaine d'années. Nous avons donc voulu étudier la population des CIC de la femme de moins de 35 ans afin de tenter de répondre à quatre questions :

1 - Les CIC du sein sont-ils plus fréquents chez la femme jeune, comme pourrait l'évoquer l'hypothèse physiopathologique suggérant que le CIC est une forme de passage fréquent vers le cancer invasif ?

2 - Ont-ils une présentation clinique différente de celle des CIC de la femme plus âgée ?

3 - Les cancers infiltrants du sein étant d'un pronostic plus péjoratif chez la femme de moins de 35 ans [24], retrouve-t-on cette aggravation pronostique dans le cas des CIC de la femme de moins de 35 ans ?

4 - Le CIC de la femme de 35 ans nécessite-t-il un traitement différent de celui actuellement appliqué à l'ensemble des CIC ; en particulier le traitement conservateur de ces lésions est-il justifié ?

PATIENTES ET METHODE

Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur l'ensemble des cancers du sein traités à l'Institut Curie entre 1981 et 1993, soit 13 168 cas. Dans cette population 882 patientes (6,7 %) avaient moins de 35 ans. Parmi ces 882 cas, il y avait 16 CIC (2 %), qui constituent la population de cette étude. L'âge moyen de ces patientes était de 32 ans (de 25 à 35 ans). Les paramètres étudiés, pour chaque patiente, étaient : l'âge, les circonstances de découverte, le stade TNM, le traitement pratiqué en première intention, le traitement postopératoire, le cas échéant l'indication et le type de traitement pratiqué en deuxième intention, le taux de récidive locorégionale ou à distance, et la survie. Le protocole thérapeutique proposé a peu varié pendant la durée de l'étude : en cas de tumeur palpable de moins de 3 cm, on réalisait une tumorectomie avec parfois examen histologique extemporané pour confirmer le diagnostic et éventuellement élargir l'exérèse. En cas de microcalcifications (MCA), une exérèse a été effectuée après repérage orthogonal ou par hameçon, avec contrôle radiographique peropératoire de la pièce en salle d'opération afin de vérifier la présence des MCA. En cas d'écoulement mamelonnaire, une exérèse du galactophore responsable de l'écoulement a été pratiquée. L'examen histologique concernait la totalité de la pièce, en effectuant des coupes multiples. Depuis 1987, un encrage des berges est réalisé systématiquement afin de juger de la qualité de l'exérèse. Les lames ont été relues par le même anatomopathologiste, et les lésions ont été classifiées selon le degré de différenciation et l'importance de la nécrose, en faisant appel à la récente classification des CIC [15]. Seuls les CIC stricts, à l'exclusion des cancers micro-invasifs ou infiltrants, ont été retenus pour cette étude. La décision thérapeutique a été prise après confirmation histologique du diagnostic de CIC strict, et après mammographie postopératoire à la recherche de MCA résiduelles :

- En cas de foyer unique, d'exérèse complète, sans MCA résiduelles, une irradiation de l'ensemble du sein (50-55 Gy) était réalisée.

- En cas de foyer unique dont l'exérèse était incomplète et/ou de MCA résiduelles localisées, on a pratiqué soit une réexcision suivie d'irradiation, soit une radiothérapie avec surdosage du lit tumoral jusqu'à 65 à 80 Gy

.- En cas de foyer unique étendu ou de foyers multiples, il s'agissait pour nous d'une contre-indication au traitement conservateur. Ces patientes furent traitées par mammectomie et curage axillaire du premier (ou premier et deuxième) niveau de Berg, avec éventuellement reconstruction dans le même temps.

Les CIC stricts n'envahissent pas les ganglions axillaires [13,28]. En cas de tumeur localisée, on n'a donc pas effectué de curage axillaire, sauf au début de l'étude où ce geste diagnostique était conseillé pour les comédocarcinomes. En revanche, en cas de lésion étendue nécessitant une mammectomie, un curage axillaire sous-veineux était proposé, afin de ne pas méconnaître un envahissement ganglionnaire lié à un foyer micro-invasif situé en dehors du lit tumoral. Le suivi moyen de ces 16 patientes a été de 83 mois (minimum 5 mois, maximum 156 mois). Parmi elles, 2 patientes ont été perdues de vue alors qu'elles étaient asymptomatiques après 17 et 27 mois de suivi.

RESULTATS

Le pourcentage de CIC parmi les cancers du sein survenant chez les femmes de moins de 35 ans était de 2 %. Ce taux est équivalent à celui des CIC dans la population générale des cancers du sein de l'étude durant la même période. Les circonstances de découverte étaient : une tumeur palpable dans 7 cas (44 %), une découverte mammographique dans 4 cas (25 %), un écoulement mamelonnaire dans 5 cas (31 %). Le stade TNM était : T0 (pas de tumeur palpable) dans 9 cas (56 %), T1 (tumeur de moins de 2 cm) dans 3 cas (19 %), T2 (tumeur de 2 à 5 cm) dans 3 cas (19 %), T3 ( tumeur de plus de 5 cm) dans 1 cas (6 %). 14 patientes étaient N0 (absence d'adénopathie palpable) soit 88 %, et 2 N1a (adénopathie palpable non suspecte), soit 12 %. Un traitement conservateur par tumorectomie a été effectué chez 9 patientes, associé à un curage axillaire sous veineux dans 2 cas. Les berges de la tumorectomie étaient saines dans 4 cas, envahies ou au contact de la tumeur dans 3 cas, et non précisées dans 1 cas. Une radiothérapie mammaire a été systématiquement réalisée après traitement conservateur, sans irradiation ganglionnaire. Un traitement par mammectomie et curage axillaire bas a été réalisé chez 7 patientes, en raison du volume de la tumeur ou de l'extension des microcalcifications, après confirmation du diagnostic histologique par tumorectomie. Ces mammectomies ont été associées dans 2 cas à une reconstruction mammaire immédiate, et suivies dans 3 cas d'une reconstruction mammaire différée. Aucune de ces patientes n'eut d'irradiation postopératoire. Sur le plan histologique, 14 cas ont bénéficié d'une relecture des lames : 5 patientes présentaient des lésions peu différenciées, 7 étaient moyennement différenciées et 2 bien différenciées. Dans les 9 cas où un curage a été pratiqué, l'examen histologique n'a jamais montré d'envahissement ganglionnaire axillaire, avec en moyenne 14 ganglions prélevés (10 à 27). 15 patientes sont en rémission complète. Une patiente a présenté une récidive locale isolée sur un mode infiltrant, à distance du foyer de CIC initial, six ans après un traitement conservateur par tumorectomie et irradiation. Le traitement de la récidive a consisté en une mammectomie avec reconstruction mammaire immédiate. Cette patiente est en rémission complète avec un recul de 20 mois. Toutes les patientes de cette population sont vivantes sans signe d'évolutivité : la survie à 83 mois est de 100 %.

DISCUSSION

Le nombre de CIC diagnostiqués est en augmentation, essentiellement en raison du dépistage mammographique systématique des cancers du sein chez les femmes de plus de 50 ans [2,25,31]. Par ailleurs de nombreuses études ont démontré le mauvais pronostic des cancers invasifs du sein chez les femmes jeunes [12,16,20,21,23,24]. Existe-t-il aussi un pronostic plus péjoratif pour les CIC de la femme jeune ?. La faible incidence de cette pathologie chez la femme jeune explique probablement qu'aucune étude traitant de ce sujet n'a été publiée jusqu'alors. Dans cette série, portant toutefois sur un nombre de cas limité, on ne note qu'une récidive locorégionale sur 16 patientes, et la survie est de 100 % à 83 mois, ce qui est tout à fait comparable aux données de la littérature retrouvant pour les CIC une survie à 7 ans entre 98 et 99 %. On ne retrouve donc pas dans notre série d'aggravation pronostique du CIC quand il survient chez une femme jeune.

* Fréquence : On aurait pu s'attendre à retrouver une fréquence de CIC plus élevée chez les femmes jeunes, comme le suggérerait l'hypothèse que le CIC est un stade de passage obligatoire avant le cancer invasif du sein. Dans cette population des femmes de moins de 35 ans, les CIC représentaient 2 % des cancers, soit un taux à peine inférieur aux taux des CIC dans la population générale des cancers du sein. Il faut noter toutefois qu'il existe un biais lié au fait que seules les femmes plus âgées bénéficient d'un dépistage systématique : ce taux de 2 % est donc probablement sous-évalué.

* Circonstances de découverte : Le taux de CIC dépisté uniquement par mammographie est élevé dans la population générale, de l'ordre de 59 % selon Baker [2]. Pourtant dans notre série, seuls 4 CIC (25 %) ont été diagnostiqués par mammographie, les 12 autres étant de découverte clinique, soit par une tumeur palpable (44 %), soit par un écoulement mamelonnaire (31 %). Cette plus faible fréquence de stades infracliniques peut être expliquée par l'absence de dépistage systématique : les CIC de la femme jeune sont donc le plus souvent de découverte clinique.

* Le traitement conservateur est-il licite pour les CIC de la femme jeune ?

Si un traitement conservateur associant tumorectomie et irradiation mammaire est admis par la plupart des auteurs pour le traitement des cancers invasifs du sein de moins de 3 cm [3,4,11,18,19], l'extension de ce protocole thérapeutique aux CIC reste discutée [29]. Classiquement le traitement du CIC était la mammectomie, en raison d'un risque non négligeable de multifocalité et de foyer micro-invasif associé [1,9,17,25], ce traitement permettant une survie de 97 %, avec un taux de récidive locorégionale de 0 à 3 % [27,6,5,9]. Cependant un traitement conservateur des CIC est maintenant proposé par de nombreux auteurs : certains proposent un traitement conservateur chirurgical seul (sans radiothérapie), mais au prix d'un taux de récidives locorégionales élevé, de 16 à 63 % selon les auteurs [10,22,26]. Dans certaines séries, un traitement conservateur par chirurgie exclusive a pu être proposé avec un taux de récidive acceptable de 3 à 12,6 %, mais seulement à condition de sélectionner rigoureusement les patientes (CIC de moins de 25 mm avec exérèse complète) [17], ou de réaliser une exérèse très large par quadrantectomie [6]. Mais Fischer a démontré dans un essai randomisé comparant les résultats de la tumorectomie avec ou sans irradiation mammaire de 50 Gy, que le taux de récidives locorégionales passait de 16,4 % chez les patientes traitées par tumorectomie seule, à 7 % chez les patientes traitées par tumorectomie et irradiation mammaire [10]. De nombreuses études ont confirmé l'intérêt de ce traitement conservateur associant tumorectomie et irradiation mammaire, en retrouvant un taux de récidives locorégionales de l'ordre de 7 à 10 % [8,13,27,28,30,32]. Par ailleurs Holland [14] a démontré que si la multifocalité des CIC était fréquente (plusieurs foyers dans un même quadrant), la multicentricité (foyers à distance dans le reste du sein) restait rare (1 cas sur 82), ce qui est un argument important en faveur du traitement conservateur des CIC de petit volume.

A l'Institut Curie nous proposons depuis longtemps, en cas de CIC un traitement conservateur en cas de forme localisée [33], et un traitement par mammectomie pour les formes étendues. Cette mammectomie est maintenant toujours associée à une reconstruction mammaire immédiate, compte tenu de la très faible morbidité et des bons résultats esthétiques des reconstructions immédiates en cas de CIC ou micro-infiltrant étendu [7]. Cette reconstruction est d'autant plus importante qu'il s'agit de femmes jeunes. Ce protocole thérapeutique a été proposé indépendamment de l'âge, avec comme résultat dans cette série de femmes de moins de 35 ans, un taux de survie à 83 mois de 100 %, identique quel que soit le type de traitement réalisé. Une seule récidive locale, sur un mode infiltrant, a été observée 6 ans après un traitement conservateur et a nécessité une mammectomie. Cette patiente est actuellement asymptomatique, sans signes d'évolution locorégionale ou à distance. Le traitement conservateur ne paraît donc pas contre-indiqué pour les CIC localisés de la femme de moins de 35 ans.

CONCLUSION

Le CIC de la femme de moins de 35 ans est une pathologie rare, dont la fréquence par rapport aux cancers invasifs ne semble pas augmentée chez les femmes jeunes, en connaissant le biais lié à l'absence de dépistage dans cette population. Le pronostic après traitement des CIC de la femme jeune est excellent et identique à celui des CIC de la femme plus âgée. En cas de forme localisée un traitement conservateur peut être proposé lorsque l'exérèse est complète et qu'il n'y a pas de microcalcifications résiduelles. Dans le cas contraire une mammectomie avec reconstruction immédiate est indiquée. Toutefois ces données nécessitent d'être confirmées par des études portant sur un nombre de cas plus important et donc, devant la faible incidence de cette pathologie, par une étude multicentrique.

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S. SANANES(1), K.-B. CLOUGH(1), B. ZAFRANI(2), A. FOURQUET(3) et J.-C. DURAND(1)
1. Service de chirurgie générale. 2. Service d'anatomopathologie. 3. Département de radiothérapie.