EVITER LA SURVENUE D'UN CANCER INVASIF DU COL DE L'UTERUS PAR LE TRAITEMENT DES LESIONS PRECANCEREUSES

J.L. MERGUI, S. SANANES, S. UZAN ET J. SALAT-BAROUX

Le traitement des dysplasies cervicales repose sur la notion de précurseur du cancer du col.

En effet les dysplasies cervicales ne sont pas une maladie en soi, mais nombre d'entre elles peuvent évoluer, en l'absence de traitement vers une lésion invasive qui risque de compromettre à terme, la vie de la patiente.

Aujourd'hui en France, malgré un dépistage spontané et individuel, plusieurs milliers de patientes présenteront un cancer invasif du col de l'utérus.

Le traitement de ces précurseurs s'impose donc dans la mesure où leur dépistage est possible grâce au frottis cervico-vaginal ; leur diagnostic est aisé grâce à l'apprentissage de la colposcopie permettant d'apprécier les limites de la lésion et d'orienter un geste histologique qui permettra d'avoir un certain reflet de la gravité réelle de la lésion.

Ainsi avant d'envisager le traitement des dysplasies cervicales, il convient de se baser non pas sur le seul résultat de la biopsie dirigée, mais sur l'ensemble du trépied diagnostique (cytologie - colposcopie - histologie).

C'est cette triade qui permettra d'orienter le clinicien.

Le but essentiel de ce bilan pré-thérapeutique étant de permettre d'éliminer, avec le plus de certitude possible, une éventuelle micro-invasion ou invasion.

La stratégie thérapeutique devra donc tenir compte :

- de l'âge de la patiente, de la situation de la zone de jonction, de la concordance ou non des trois éléments de la triade diagnostique.

Si les trois éléments sont concordants et sont évocateurs d'une lésion de Bas Grade, si la zone de jonction squamo-cylindrique est bien individualisée par la colposcopie, le risque de sous-estimer une micro-invasion paraît faible. Il est possible dès lors :

- soit de surveiller la patiente (en raison du risque de régression spontanée, surtout chez la femme jeune) ;

- soit de traiter la lésion par destruction sans contrôle histologique (vaporisation laser, cryothérapie, électrocoagulation) en raison du risque d'évolution de cette lésion vers une lésion de plus Haut Grade, et à terme vers une lésion potentiellement micro-invasive ou invasive.

Dans tous les autres cas :

- si l'un des trois éléments de la triade diagnostique évoque l'existence d'une lésion de Haut Grade ;

- si la zone de jonction squamo-cylindrique n'est pas visualisable ;

- s'il existe une discordance d'un des trois éléments de la triade diagnostique évocateur d'une lésion plus inquiétante, il convient d'avoir un contrôle histologique complet de la lésion par un geste de résection.

La technique de celle-ci dépendra de l'expérience de l'opérateur, du matériel dont il dispose, de la limite supérieure de la zone de jonction.

Quelle que soit la technique utilisée, ce geste de résection doit être pratiqué sous contrôle colposcopique par un colposcopiste entrainé afin de tenter de réaliser une résection "  sur mesure " .

Le geste de résection doit être si possible adapté à la taille réelle de la lésion afin de retirer toute la lésion, mais si possible, rien que la lésion pour ne pas compromettre la fertilité ultérieure de ces patientes, souvent jeunes.

Pour les lésions ne dépassant pas 10 à 15 mm dans le canal endocervical, notre préférence va pour la résection à l'anse diathermique dont la simplicité, le faible coût à la fois économique et humain semble supérieur aux autres techniques de résection à condition d'un apprentissage rigoureux de la technique afin de ne pas compromettre la qualité de la pièce opératoire seul garant de l'efficacité thérapeutique.

J.L. MERGUI, S. SANANES, S. UZAN ET J. SALAT-BAROUX* Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.