conduite à tenir face à un frottis anormal découvert au début et au cours de la grossesse

L'association dysplasique de haut grade : (cancer in situ (CIS) ) et de cancer invasif et grossesse est assez rare.

Elle soulève un certain nombre de difficultés :- d'ordre diagnostique : la grossesse induit un certain nombre de modifications morphologiques et cytologiques ; mais l'évaluation peut être réalisée correctement grâce à la cytologie, à la colposcopie et aux données de l'examen histologique ;

- d'ordre thérapeutique : l'âge gestationnel, le statut obstétrical et les éléments du diagnostic doivent participer aux indications. Les modifications gravidiques du col : congestion, oedème, hypervascularisation, parfois infection ont pour conséquence un grand polymorphisme cellulaire, qui peut gêner l'examen cytologique, surtout du fait de l'infection fréquemment associée.

En pratique quatre circonstances sont rencontrées :

1 - Les condylomes plans

Le diagnostic est soupçonné par la cytologie (aspect de koïlocytes - cellules dyskératosiques). Il est affirmé par l'aspect colposcopique et les résultats de la biopsie.

2 - Les dysplasies de bas grade

Le diagnostic est soupçonné par le frottis de dépistage. L'aspect colposcopique est celui d'une transformation atypique de grade II : réaction acidophile, aspect de mosaïque, ponctuation, congestion du stroma. La biopsie confirme le diagnostic de dysplasie de bas grade. Elle doit Ítre réalisée dans tous les cas où existe une discordance entre l'aspect colposcopique et les résultats du frottis de dépistage.

En pratique, deux situations se présentent :

- découverte d'une dysplasie de bas grade chez une patiente enceinte. Il est nécessaire de réaliser une évaluation cytologique, colposcopique et histologique pour ne pas méconnaître une lésion plus importante ;

- survenue d'une grossesse chez une femme présentant une dysplasie de bas grade. La grossesse ne doit pas être considérée comme facteur d'aggravation et les lésions condylomateuses associées à une dysplasie présentent le même potentiel évolutif qu'en dehors de la grossesse. JL.MERGUI rapporte un taux plus élevé des régressions des CNI 1 en cours de grossesse ou dans les mois qui suivent l'accouchement : 83 % contre 36 % en cas de dysplasie de bas grade, en dehors de toute grossesse.

3 - Les dysplasies de haut grade

Le diagnostic est soupçonné par le frottis de dépistage. L'aspect colposcopique est évocateur car la grossesse modifie en les caricaturant les aspects de transformation atypique de grade II. La biopsie doit être pratiquée avec prudence car le risque hémorragique est important. L'évaluation par le trépied : cytologie, colposcopie, biopsie est fiable. La conisation à visée diagnostique doit être exceptionnelle.

4 Le cancer invasif

Il est exceptionnel : 0,450/00. La clinique est dominée par les métrorragies. L'examen au spéculum et la colposcopie sont évocateurs. Le frottis de dépistage met en évidence des cellules atypiques. Le diagnostic doit toujours être confirmé par une biopsie pratiquée au centre de la lésion ou au niveau de la ligne de jonction si celle-ci est visible.

CONDUITE À TENIR

Les principes

L'évaluation per-gravidique au moyen du trépied cytologie-colposcopie-biopsie permet une précision diagnostique de l'ordre de 97 %. La conisation, dangereuse par ses complications pendant la grossesse, doit être rarement pratiquée d'autant que sa valeur thérapeutique est insuffisante. Le risque de sous-évaluation concerne essentiellement les cancers micro-invasifs ; le danger venant plus du retard à un traitement approprié que du retentissement d'un accouchement par voie basse.

Le traitement doit tenir compte :

- de l'âge gestationnel au diagnostic ;

- de l'âge de la patiente et de ses antécédents obstétricaux ;

- du désir de la patiente qui devra être correctement informée d'autant que les cas particuliers sont nombreux et que la systématisation est difficile ;

ñ les indications de césarienne de principe sont en nette régression, mais lorsque cette intervention est réalisée, elle devra comporter une exploration abdomino-pelvienne soigneuse.

LES LéSIONS CONDYLOMATEUSES SANS DYSPLASIE

Elles doivent être surveillées par frottis et éventuellement biopsiées pour ne pas méconnaître une dysplasie associée.

L'abstention thérapeutique doit être la règle du fait de l'absence d'évolutivité de cette lésion pendant la grossesse et du pourcentage élevé de régression spontanée au cours des douze mois qui suivent l'accouchement ( 80 à 100 %). Le risque de contamination laryngée en cas de condylome plan lors du passage dans les voies génitales n'a jamais été évalué. Il semble négligeable et ne justifie pas de traitement chez la mère.

LES DYSPLASIES DE BAS GRADE

Les dysplasies de bas grade et les lésions condylomateuses associées à une dysplasie présentent le même potentiel évolutif qu'en dehors de la grossesse. L'abstention thérapeutique doit être la règle. Il existe en effet un taux important de régression pendant la grossesse et surtout au cours des mois qui suivent l'accouchement. Ce taux est supérieur à celui observé au cours de la grossesse. Il justifie donc l'abstention thérapeutique.

LES DYSPLASIES DE HAUT GRADE ET LE CARCINOME IN SITU

Toute anomalie du frottis suppose une évaluation colposcopique et éventuellement biopsique. Si le diagnostic de CIS est confirmé par la biopsie et si la ligne de jonction est bien vue, l'abstention est de règle, l'accouchement pourra se faire par voie basse et une nouvelle évaluation sera réalisée en post-partum (8 à 10 semaines). La régression complète des lésions invite néanmoins à une surveillance rapprochée ultérieure.

LE CANCER MICRO-INVASIF Il peut éventuellement constituer une des rares indications de conisation en début de grossesse, surtout si la jonction n'est pas vue. La conisation (qui peut être remplacée par une amputation du col, associée à un cerclage), peut constituer un geste thérapeutique au moins provisoire si :

- l'exérèse est passée in sano ;

- le risque ganglionnaire est faible (invasion < 3 mm et absence d'embols vasculaires) ;- la patiente se soumet à une surveillance régulière.

Lorsque le diagnostic est porté en fin de grossesse, on peut proposer :

- l'accouchement par voie basse puis le traitement classique ultérieur après réévaluation ;

- la césarienne suivie d'une hystérectomie après exploration complète de l'abdomen en prenant des précautions de repérage du col pour réaliser une exérèse satisfaisante.

LE CANCER INVASIF

En début de grossesse

On peut proposer un avortement thérapeutique et après expulsion du fœtus le traitement classique du cancer du col.

En fin de grossesse

Attendre la période de viabilité :

- puis césarienne avec exploration des paramètres, du foie et des ganglions pelviens et lombo-aortiques :

- radiothérapie-curiethérapie ;

- chirurgie : hystérectomie avec lymphadénectomie.

Le deuxième trimestre

Il pose le plus de problèmes quant aux indications thérapeutiques. Les indications tiendront compte du passé obstétrical et de la proximité de la viabilité.

CONCLUSION

L'association d'un cancer du col et d'une grossesse est une éventualité rare. Il s'agit le plus souvent de cancer in situ. La démarche diagnostique peut être gênée par les modifications induites par la grossesse ; elle repose sur les données de la colposcopie et surtout de la biopsie dont les indications doivent être larges. A l'inverse, le recours à la conisation doit être le plus réduit possible, car cette intervention comporte un risque obstétrical majeur, et son rôle curatif pendant la grossesse est réduit. Le plus souvent, l'évaluation permet l'abstention thérapeutique pendant la grossesse et une nouvelle évaluation à distance de l'accouchement. En ce qui concerne l'attitude obstétricale la césarienne est réservée aux formes invasives et, d'une manière générale, les indications doivent tenir compte du statut obstétrical et de l'âge gestationnel au moment du diagnostic.

B. BLANC, C. CRAVELLO et C. D'ERCOLE Marseille - Hôpital de la Conception.
 : JOURNÉES DE TECHNIQUES AVANCÉES EN GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET PÉRINATALOGIE PMA, Fort de France 11 - 18 janvier 1996