Evelyne CYNOBER*

L'échographie du 1er trimestre est un examen essentiel de la grossesse. Au début du 1er trimestre, l'échographie a de nombreuses indications (douleurs, métrorragies, discordance clinique, contrôle de la vitalité...). Les pièges diagnostiques de cette période sont bien connus :

•   pseudo-caduque de GEU interprétée comme un sac gestationnel de grossesse arrêtée ;

•   grossesse molaire versus rétention après FCS...

Dans ces situations, une bonne connaissance de la sémiologie échographique doit limiter les erreurs diagnostiques.

Le but de l'échographie de 11-14 SA est la détermination du terme, la « mini-morphologie », la mesure de la clarté nucale et l'évaluation du risque de trisomie 21. La mesure de la clarté nucale est déterminante à ce terme mais servira également de référence pour le reste de la grossesse, permettant d'interpréter les résultats des marqueurs sériques et les « petits signes » échographiques du 2e trimestre (pyélectasie, fémur court...). Cette mesure, parfaitement codifiée, doit être parfaitement réalisée. Elle doit être effectuée sur une coupe sagittale stricte montrant la continuité des tissus entre la nuque et le dos. La mesure peut être réalisée de la même façon que le dos fœtale soit en haut ou en bas de l'image, sans que le résultat ne s'en trouve modifié (1). Si la coupe n'est pas parfaite, la clarté nucale va être mesurée de biais et risque d'être sur ou sous estimée (figures 1 et 2). De plus, dans ce cas, la longueur cranio-caudale (LCC) va se révéler fausse et donc fausser le calcul du risque de trisomie 21 (figure 3).

L'image doit être agrandi afin que le fœtus occupe les _ de l'écran (figure 4). Ce critère doit être absolument respecté au risque de mesurer des structures n'ayant aucun rapport avec la nuque (figure 5) (2)! Les callipers doivent être parfaitement placés ; là encore, la justesse de la mesure en dépend (figure 6) (3, 4). La tête fœtale doit être en position « indifférente » sans hyperextension (augmentation de la CN) ni flexion (diminution de la CN) (Fig 7 et 8) (5). De plus, on doit par tout moyen, faire la distinction entre la peau fœtale et l'amnios. La confusion entre ces 2 structures peut entraîner des erreurs parfois majeures (figure 9). La présence du cordon au niveau de la nuque fœtale est un autre « piège » ; il doit être absolument reconnu (à l'aide du Doppler couleur si nécessaire) car sa mesure intégrée à la CN va entraîner une surestimation conduisant « de facto » à l'amniocentèse (figures 10 et 11) (6). Enfin, le terme de réalisation de l'examen est un élément essentiel ; réalisé trop tôt, il risque d'entraîner des faux positifs de CN augmentée et conduire à des examens invasifs et inutiles. En effet, si la CN est retrouvée normale à 12 SA, il sera de toute façon difficile d'éviter la réalisation du caryotype. Réalisé trop tard, la CN sera difficile à mesurer et impossible à interpréter (7).

Un score peut être utilisé par les opérateurs afin de vérifier la qualité de leurs examens et par les prescripteurs afin de vérifier par eux mêmes la qualité des examens de leurs correspondants : le score de Herman (8, 9, 10). Ce score, prend en compte plusieurs paramètres et attribue des points pour chacun d'eux.

La coupe ; oblique : 0 point

Sagittale médiane : 2 points

Le placement des callipers : mauvais : 0 point ; bon : 2 points

La ligne de la peau : nuque seule : 0 point

Nuque et dos : 2 points

La taille de l'image : non satisfaisante : 0 point ; satisfaisante : 1 point

Visualisation de l'amnios : non visualisé : 0 point ; visualisé : 1 point

Position de la tête : flexion ou hyperextension : 0 point ; « indifférente » : 1 point

La somme des points permet de distinguer 4 groupes de résultat :

Entre 8 et 9 points : excellent

Entre 4 et 7 points : correct

Entre 2 et 3 points : moyen

Entre 0 et 1 point : inacceptable

La qualité de l'examen est par ce moyen immédiatement vérifiable !

La mesure de la clarté nucale est l'élément centrale de l'échographie du 1er trimestre. Cette mesure simple, répond à des critères qu'il faut absolument respectés. Plus que de pièges, cette mesure peut être entachée de nombreuses erreurs techniques qu'il faut s'attacher à éviter. Les limites sont connues car au mieux, la sensibilité de cette mesure pour le dépistage de la trisomie 21 est de 90 %.

   Figure 1. Coupe sagittale stricte.   Figure 2. Coupe non strictement sagittale.

Figure 3. Coupe non sagittale entraînant une mesure erronée de la LCC.

   Figure 4. Bonne taille de l'image.   Figure 5. Image trop petite.

Figure 6. Placement des callipers.

   Figure 7. Position indifférente de la tête.   Figure 8. Tête en hyperextension.

Figure 9. Distinction entre la nuque et l'amnios.

Figures 10 et 11. Présence du cordon gênant la mesure d ela nuque et mise en évidence
du cordon par le Doppler couleur.

Bibliographie

[1]   DE GRAAF IM ; MULLER MA ; VAN ZUYLEN-VIE AA ; BLEKER OP ; BILARDO CM. The influence of fetal position on nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 ; 15 (6) :520-2.

[2]   EDWARDS A ; MULVEY S ; WALLACE EM. The effect of image size on nuchal translucency measurement. Prenat Diagn. 2003 ; 23 (4) : 284-6.

[3]   HERMAN A ; DREAZEN E ;SAMANDAROV A; BUKOVSKY I ; WEINRAUB Z. MAYMON R. On-to-on versus on-to-out nuchal translucency measurements. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 ; 15 (2) :126-30.

[4]   HERMAN A ; MAYMON R ; DREAZEN E ; CASPI E; BUKOVSKY I ; WEINRAUB Z. Image magnification does not contribute to the repeatability of caliper placement in measuring nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 ; 11 (4) :266-70.

[5]   WHITLOW BJ ; CHATZIPAPAS IK ; ECONOMIDES DL. The effect of fetal neck position on nuchal translucency measurement. Br J Obstet Gynaecol. 1998 ; 105 (8) : 872-6.

[6]   MAYMON R ; HERMAN A ; DREAZEN E ; TOVBIN Y ; BUKOVSKY I ; WEINRAUB Z. Can nuchal cord cause transient nuchal translucency thickness ? Hum. Reprod. 1999 ; 14 (2) :556-9.

[7]   MULVEY S ; BAKER L ; EDWARDS A ; OLDHAM J ; SHEKLETON P ; WALLACE EM. Optimising the timing for nuchal translucency measurement. Prenat diagn. 2002 ; 22 (9) : 775-7.

[8]   HERMAN A ; MAYMON R ; DREAZEN E ; CASPI E; BUKOVSKY I ; WEINRAUB Z. Nuchal translucency audit : a novel image-scoring method. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998 ; 12 (6) : 398-403.

[9]   HERMAN A ; MAYMON R ; DREAZEN E ; ZOHAV E; SEGAL O ; SEGAL S ; WEINRAUB Z. Utilisation of the nuchal translucency image-scoring method during training of new examiners. Fetal Diagn Ther. 1999 ; 14 (4) : 234-9.

[10]   HERMAN A ; DREAZEN E ; MAYMON R ; TOVBIN Y; BUKOVSKY I ; WEINRAUB Z. Implementation of nuchal translucency image-scoring method ongoing audit. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999 ; 14 (6) : 388-92

* Hôpital Saint-Antoine Paris.

188   EVELYNE CYNOBER

   PIèGES ET LIMITES DE L'éCHOGRAPHIE OBSTéTRICALE DU 1ER TRIMESTRE   189

190   EVELYNE CYNOBER

   PIèGES ET LIMITES DE L'éCHOGRAPHIE OBSTéTRICALE DU 1ER TRIMESTRE   191