Pièges et limites de l'échographie
obstétricale du 1er trimestre
Evelyne CYNOBER*
L'échographie du 1er
trimestre est un examen essentiel de la grossesse. Au début du 1er
trimestre, l'échographie a de nombreuses indications (douleurs, métrorragies,
discordance clinique, contrôle de la vitalité...). Les pièges diagnostiques
de cette période sont bien connus :
• pseudo-caduque
de GEU interprétée comme un sac gestationnel de grossesse arrêtée
;
• grossesse
molaire versus rétention après FCS...
Dans ces situations, une bonne connaissance
de la sémiologie échographique doit limiter les erreurs diagnostiques.
Le but de l'échographie de 11-14
SA est la détermination du terme, la « mini-morphologie », la mesure
de la clarté nucale et l'évaluation du risque de trisomie 21. La mesure
de la clarté nucale est déterminante à ce terme mais servira également
de référence pour le reste de la grossesse, permettant d'interpréter
les résultats des marqueurs sériques et les « petits signes »
échographiques du 2e trimestre (pyélectasie, fémur court...).
Cette mesure, parfaitement codifiée, doit être parfaitement réalisée.
Elle doit être effectuée sur une coupe sagittale stricte montrant la continuité
des tissus entre la nuque et le dos. La mesure peut être réalisée
de la même façon que le dos fœtale soit en haut ou en bas de l'image,
sans que le résultat ne s'en trouve modifié (1). Si la coupe n'est pas
parfaite, la clarté nucale va être mesurée de biais et risque d'être
sur ou sous estimée (figures 1 et 2). De plus, dans ce cas, la longueur cranio-caudale
(LCC) va se révéler fausse et donc fausser le calcul du risque de trisomie
21 (figure 3).
L'image doit être agrandi afin
que le fœtus occupe les _ de l'écran (figure 4). Ce critère doit être
absolument respecté au risque de mesurer des structures n'ayant aucun rapport
avec la nuque (figure 5) (2)! Les callipers doivent être parfaitement placés
; là encore, la justesse de la mesure en dépend (figure 6) (3, 4). La
tête fœtale doit être en position « indifférente » sans
hyperextension (augmentation de la CN) ni flexion (diminution de la CN) (Fig 7 et
8) (5). De plus, on doit par tout moyen, faire la distinction entre la peau fœtale
et l'amnios. La confusion entre ces 2 structures peut entraîner des erreurs
parfois majeures (figure 9). La présence du cordon au niveau de la nuque fœtale
est un autre « piège » ; il doit être absolument reconnu (à
l'aide du Doppler couleur si nécessaire) car sa mesure intégrée à
la CN va entraîner une surestimation conduisant « de facto » à
l'amniocentèse (figures 10 et 11) (6). Enfin, le terme de réalisation
de l'examen est un élément essentiel ; réalisé trop tôt,
il risque d'entraîner des faux positifs de CN augmentée et conduire à
des examens invasifs et inutiles. En effet, si la CN est retrouvée normale
à 12 SA, il sera de toute façon difficile d'éviter la réalisation
du caryotype. Réalisé trop tard, la CN sera difficile à mesurer et
impossible à interpréter (7).
Un score peut être utilisé
par les opérateurs afin de vérifier la qualité de leurs examens et
par les prescripteurs afin de vérifier par eux mêmes la qualité des
examens de leurs correspondants : le score de Herman (8, 9, 10). Ce score, prend
en compte plusieurs paramètres et attribue des points pour chacun d'eux.
La coupe ; oblique : 0 point
Sagittale médiane : 2 points
Le placement des callipers : mauvais
: 0 point ; bon : 2 points
La ligne de la peau : nuque seule :
0 point
Nuque et dos : 2 points
La taille de l'image : non satisfaisante
: 0 point ; satisfaisante : 1 point
Visualisation de l'amnios : non visualisé
: 0 point ; visualisé : 1 point
Position de la tête : flexion
ou hyperextension : 0 point ; « indifférente » : 1 point
La somme des points permet de distinguer
4 groupes de résultat :
Entre 8 et 9 points : excellent
Entre 4 et 7 points : correct
Entre 2 et 3 points : moyen
Entre 0 et 1 point : inacceptable
La qualité de l'examen est par
ce moyen immédiatement vérifiable !
La mesure de la clarté nucale
est l'élément centrale de l'échographie du 1er trimestre.
Cette mesure simple, répond à des critères qu'il faut absolument
respectés. Plus que de pièges, cette mesure peut être entachée
de nombreuses erreurs techniques qu'il faut s'attacher à éviter. Les limites
sont connues car au mieux, la sensibilité de cette mesure pour le dépistage
de la trisomie 21 est de 90 %.
Figure 1. Coupe
sagittale stricte. Figure 2. Coupe non strictement sagittale.
Figure 3. Coupe non sagittale
entraînant une mesure erronée de la LCC.
Figure 4. Bonne
taille de l'image. Figure 5. Image trop petite.
Figure 6. Placement des callipers.
Figure 7. Position
indifférente de la tête. Figure 8. Tête en hyperextension.
Figure 9. Distinction entre la
nuque et l'amnios.
Figures 10 et 11. Présence
du cordon gênant la mesure d ela nuque et mise en évidence du cordon
par le Doppler couleur.
Bibliographie
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* Hôpital Saint-Antoine
Paris. 188 EVELYNE
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ET LIMITES DE L'éCHOGRAPHIE OBSTéTRICALE
DU 1ER TRIMESTRE 189
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ET LIMITES DE L'éCHOGRAPHIE OBSTéTRICALE
DU 1ER TRIMESTRE 191 |