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Titre: Hystérosplastie d'agrandissement et exposition au DES
Année: 2005
Auteurs: - Bretelle F.
Spécialité: Obstétrique
Theme: Distilbéne

Hystérosplastie d'agrandissement et exposition au dés

F. BRETELLE, A. AGOSTINI, B. BLANC*

L'hystéroplastie d'agrandissement (HA) est une intervention chirurgicale dont le but est de restaurer la taille et la forme de la cavité utérine afin d'améliorer le pronostic obstétrical.

Le ministre délégué à la Santé Bernard Kouchner a saisi l'ANAES afin que soient évaluées l'efficacité et la sécurité de l'HA dans le traitement des anomalies utérines secondaires à l'exposition au DES.

La réduction de la cavité utérine observée dans les utérus DES avec aspect d'éperons sous-cornuaux ou d'un anneau de striction semble due à la présence de myomètre excédentaire. Un fond arqué, fréquent, majore la dysmorphie et l'hypoplasie. L'intervention a pour objectif d'augmenter le volume de la cavité en incisant le myomètre. Cette intervention chirurgicale est inspirée des métroplasties réalisées dans le traitement des utérus cloisonnés ou des synéchies utérines.

Le bilan pré thérapeutique doit comprendre :

•   une hystérographie afin d'apprécier la taille et la forme de l'utérus ;

•   une échographie en 2 ou 3 dimensions permettant d'estimer, outre la taille et la forme de l'utérus, l'épaisseur de l'endomètre et du myomètre ;

•   une hystéroscopie permettant de visualiser une striction médio-cavitaire, l'irrégularité des bords avec des pseudo-synéchies ou le caractère déjeté des ostia en cas d'utérus en « T ».

L'HA est réalisée en phase folliculaire précoce, immédiatement après les règles (épaisseur endométriale minimale). Un hystéroscope opératoire est introduit dans la cavité utérine. Il est équipé d'une électrode monopolaire ou bipolaire. L'utilisation d'hystéroscopes opératoires de petit calibre doit être privilégiée afin d'éviter les dilatations forcées du col, qui étaient réalisées lors des premières interventions avec des résectoscopes de 9 mm puis de 7 mm. L'intervention est pratiquée avec instillation électroniquement contrôlée de glycocolle en cas d'utilisation d'électrode monopolaire, et de sérum physiologique en cas d'utilisation d'électrode bipolaire.

L'intervention consiste à inciser sous contrôle visuel le myomètre latéral, en partant d'une corne utérine en regard de l'ostium et en progressant perpendiculairement à la paroi utérine vers l'isthme sans l'atteindre. La profondeur de l'incision décroît au fur et à mesure de la section, et ne dépasse pas 5 à 7 mm. Une seconde incision dans le sillon déterminé par la première, voire une troisième, sont souvent nécessaires. Les manœuvres identiques sont répétées du côté opposé. Des incisions horizontales prudentes peuvent être pratiquées au niveau du fond utérin en cas de fond arqué.

La section ouvre progressivement le myomètre permettant la distension de la cavité. L'objectif est d'obtenir une cavité triangulaire et d'aligner les ostia. La visualisation aisée de l'ostium tubaire, le plus souvent masqué initialement par l'éperon latéral, est le témoin du bon résultat anatomique immédiat.

Une hystérographie de contrôle est réalisée 2 mois après l'intervention.

Cette technique crée des cicatrices endométriales et myométriales et expose au risque de perforation utérine peropératoire, comme toute hystérochirurgie. Ces cicatrices pourraient fragiliser les utérus et être responsables de ruptures utérines pendant le travail. Ces dernières ont cependant déjà été observées chez des patientes exposées au DES in utero, enceintes mais non opérées. Après une HA, l'utérus doit être considéré comme cicatriciel : les accouchements par voie basse ne peuvent se dérouler qu'en cas de confrontation céphalo-pelvienne favorable, et sous stricte surveillance clinique et cardio-tocographique.

L'étude de la littérature concernant cette technique, ses indications et ses résultats, est pauvre. 4 études de faible qualité méthodologique (études rétrospectives non contrôlées et monocentriques). Deux études ont pour objectif d'apprécier la faisabilité de l'HA. Les 2 autres avaient pour objectif d'apprécier les résultats de l'HA dans le traitement des anomalies utérines liées à une exposition au DES in utero. Il n'existait aucune étude comparative permettant d'apprécier l'efficacité réelle de cette chirurgie sur les troubles de la fécondité liés à une exposition in utéro au DES.

De ces études il ressort que l'HA est une technique actuellement bien codifiée qui peut être réalisée par un chirurgien hystéroscopiste expérimenté. Les risques de cette technique sont cependant importants : perforation utérine per opératoire, fragilisation de l'utérus et risque de rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure.

Après l'HA l'utérus doit être considéré comme cicatriciel. L'indication d'une césarienne ne doit pas être posée de principe : l'accouchement par les voies naturelles peut être simple en l'absence de disproportion fœto pelvienne, devant une présentation céphalique et sous stricte surveillance clinique et cardio fœtographique.

L' HA ne doit pas être proposée de façon systématique : des patientes exposées au DES in utero et ayant des dysmorphie utérines notables ont pu mener des grossesses à terme. Il ne s'agit pas d'une intervention de première intention chez des patientes n'ayant eu aucun antécédent d'infertilité ou d'accident gravidique. Cette intervention ne permet pas de résoudre l'ensemble des problèmes de fertilité rencontrés chez les patientes exposées au DES in utéro. La décision de réalisation d'une HA ne doit donc être prise qu'après réalisation d'un bilan complet de fertilité du couple, et optimisation de cette dernière.

L'évaluation de HA est difficile : le nombre de cas est faible, les anomalies utérines peuvent être variées, les infertilités rencontrées peuvent avoir un caractère multifactoriel.

La connaissance de la physiopathologie des troubles de la fertilité et des pathologies gravidiques des patientes DES n'est plus uniciste, à côté du facteur mécanique qui pourrait expliquer la fréquence plus élevée des FCS tardives et des MAP, il pourrait exister un facteur fonctionnel vasculaire qui permettrait d'expliquer certaines stérilités et un taux accru de FCS précoces.

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* Prof. Bernard BLANC Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital de la Conception 13385 Marseille Cedex 5.

   HYSTéROSPLASTIE D'AGRANDISSEMENT ET EXPOSITION AU DéS   469

470   F. BRETELLE, A. AGOSTINI, B. BLANC